賈 菲 智建文 楊 祎 陳鑫宇 王 松 洪子夫

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053；2.福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，福建三明 365001

恥骨直腸肌綜合征是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大而導致的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病[1-2]，創(chuàng)傷較小的術(shù)式有中醫(yī)擴肛術(shù)、肉毒素A 注射術(shù)[3]、恥骨直腸肌松解術(shù)[4]、恥骨直腸肌部分切斷術(shù)、掛線療法[5]等。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科近三年選擇中醫(yī)擴肛加激素注射術(shù)與既往開展的恥骨直腸肌部分切斷術(shù)進行對照，并在術(shù)后輔以口服中藥，療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年6 月于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肛腸科住院的恥骨直腸肌綜合征患者60 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（2019-025-KY）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會《便秘外科診治指南》[6]及功能性腸病便秘診斷羅馬Ⅳ標準。入組前所有患者均行排糞造影確診。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照便秘血虛血瘀證診斷標準[7]。證候表現(xiàn)：①排便費力，艱澀難下，多日一便，便質(zhì)不一定干結(jié)；②面色無華；③頭暈和/或心悸；④失眠和/或健忘；⑤舌淡白或癖暗，苔薄；⑥脈沉細或沉澀。符合①加②～⑥中的任一項即可。

1.3 納入標準

①年齡18～65 歲；②符合診斷標準，至少3 個月保守治療無效；③自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①存在其他重度出口梗阻型便秘、直腸占位性病變、重度結(jié)腸慢傳輸型便秘；②妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女；③精神障礙；④重大內(nèi)科疾病，或有手術(shù)禁忌證；⑤未按規(guī)定前來治療，無法判斷療效或資料不全。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法 ①觀察組：采用中醫(yī)擴肛加激素注射術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準備，給予靜脈全身麻醉+局部麻醉，碘伏消毒肛管及直腸。醋酸潑尼松龍注射液40 mg+0.5%利多卡因注射液，配成15 ml 藥液。術(shù)者以左手食指向肛管直腸后方探查肛直角位置，右手持抽藥注射器接7 號腰穿針（揚州江洲瓊花醫(yī)用不銹鋼腰穿針，針頭長度10 cm，外直徑0.7 mm，蘇械注準20172152143），于6 點位距肛緣1 cm 處進針，繞過肛直角將藥液注射至恥骨直腸肌內(nèi)，并沿恥骨直腸肌向下，邊退針邊持續(xù)推藥，將藥液注射成線狀，退針至皮下時，改變針尖方向進針，再次起始注射時均以左手食指在肛內(nèi)引導保證將藥液注入恥骨直腸肌內(nèi)，每個點位藥液注射呈扇形。同法于3、9 點位注射，3 個點位共注射15 ml。后給予指法擴肛，以示指指節(jié)觸摸到肛直角后，繞過肛直角探及恥骨直腸肌開始發(fā)力，逐漸用力外旋牽開，對肛門后正中位肌肉著重牽拉，擴肛后以四指可順暢進入肛門為度，術(shù)畢。操作順序為先注射后擴肛，避免先擴肛肛直角不清晰，影響注射進針部位[8]。

②對照組：采用恥骨直腸肌部分切斷術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準備，給予腰麻。自尾骨尖距肛緣2 cm 開始向后做3～4 cm 正中切口，電刀逐層切開皮膚、皮下組織各層。術(shù)者左手食指自直腸內(nèi)頂起恥骨直腸肌，定位其上界。以彎鉗沿直腸后壁鈍性分離恥骨直腸肌，挑起部分肌束，電刀切除約1.5 cm 肌肉。更換手套以生理鹽水沖洗傷口，逐層間斷縫合。術(shù)畢[9]。

兩組術(shù)者均為我院肛腸科副主任及以上級別醫(yī)師，具備手術(shù)資質(zhì)。

1.5.2 術(shù)后中藥口服 術(shù)后第8 天開始，兩組均給予中藥養(yǎng)血潤腸顆粒劑口服。藥物組成：生黃芪、生白術(shù)、桃仁各20 g，熟地、枳實各15 g，當歸、赤芍各12 g，川芎10 g，我院藥房提供，每日2 次，每次1 袋，療程3 個月。

1.6 療效評判標準

參照中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會《便秘外科診治指南》[6]療效標準，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。①臨床痊愈：癥狀消失，排便次數(shù)為每1～2 天1 次，大便性狀正常，表現(xiàn)為成形軟便，排便通暢無困難，便后無殘存感，療效≥90%；②顯效：便秘癥狀明顯改善，療效60%～＜90%；③有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，療效30%～＜60%；④無效：癥狀無改善，療效＜30%[10]。

1.7 觀察指標

1.7.1 Wexner 便秘量化評分主要癥狀 ①不完全排空感：從不0 分，很少1 分，有時2 分，常常3 分，總是4 分；②每次排便時間：5 min 以內(nèi)0 分，5～10 min 為1分，＞10～20 min 為2 分，＞20～30 min 為3 分，30 min以上4 分[11]。

1.7.2 視覺模擬評分 視覺模擬評分量表為0～10 數(shù)字疼痛強度分級法。0 為無痛（0 分），1～3 為輕度疼痛（2分），4～6為中度疼痛（4 分），7～10 為重度疼痛（6 分）[12]。

1.7.3 排糞造影 測量術(shù)前和隨訪時排糞造影靜息時和力排時肛直角度數(shù)[13]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體療效比較

兩組總體療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者總體療效比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)中指標和住院天數(shù)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時長和住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中指標和住院天數(shù)比較（）

表3 兩組患者術(shù)中指標和住院天數(shù)比較（）

2.3 兩組患者不同時間Wexner 便秘量化評分主要癥狀積分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：不完全排空感、每次排便時間積分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后、隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時間Wexner 便秘量化評分主要癥狀積分比較（分，）

表4 兩組患者不同時間Wexner 便秘量化評分主要癥狀積分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.4 兩組患者不同時間視覺模擬評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第1 天，兩組術(shù)后第7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第3 天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時間視覺模擬評分比較（分，）

注 與本組術(shù)后第1 天比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后第3 天比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

2.5 兩組患者術(shù)前和隨訪時排糞造影肛直角度數(shù)比較

術(shù)前兩組靜息時、力排時肛直角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪時兩組靜息時、力排時肛直角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪時兩組力排時肛直角度數(shù)均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前、隨訪時的靜息時肛直角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)前和隨訪時排糞造影肛直角度數(shù)比較（°，）

表6 兩組患者術(shù)前和隨訪時排糞造影肛直角度數(shù)比較（°，）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.6 兩組患者安全性指標

兩組患者均未出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥。對照組1 例患者出院后，于術(shù)后第10 天門診換藥見縫合處皮膚紅腫，擠壓有疼痛感，少量溢膿，無發(fā)熱，拆除縫合線，敞開切口，每天替硝唑注射液沖洗，碘伏消毒后換藥至第32 天愈合。中藥服用過程中未見明顯毒副作用及不適反應(yīng)。

3 討論

恥骨直腸肌的收縮和舒張可以改變肛直角角度，進而起到控制排便作用[14-15]，長期便秘患者，恥骨直腸肌會出現(xiàn)病理性改變[16-17]。在治療方面應(yīng)遵循分級遞進、綜合治療的原則[18-19]，目前臨床選用的閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)[20]、經(jīng)直腸肌松解加橫縫術(shù)[21]等，國內(nèi)外報道遠期有肛門狹窄、瘺和直腸旁間隙膿腫的風險[22]。

筆者認為手術(shù)目的，一是緩解痙攣，二是解除粘連，三是離斷部分增生肥厚的肌肉。單純手法解除肌肉痙攣，只能暫時松解恥骨直腸肌炎癥性粘連，而激素具有抗感染、抗過敏的功效[23]，我院嘗試在中醫(yī)擴肛的基礎(chǔ)上配合肌肉內(nèi)注射潑尼松以改善炎癥狀態(tài)，防止再次粘連。從中醫(yī)理論來看，本病的核心病機是濕熱不除，氣機不暢則經(jīng)絡(luò)阻滯。攘除濕熱、養(yǎng)血祛瘀是中醫(yī)治療本病的精髓。因此研究中術(shù)后給予口服養(yǎng)血潤腸顆粒劑，祛瘀以扶正固本，加強術(shù)后遠期療效。

總體療效顯示，選擇這兩種微創(chuàng)術(shù)式，并在術(shù)后結(jié)合口服中藥，隨訪時兩組療效無差別。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時長和住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：不完全排空感、每次排便時間積分的組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后、隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組隨訪時的不完全排空感、每次排便時間積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究還顯示，整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第1 天，兩組術(shù)后第7 天視覺模擬評分均低于術(shù)后第3 天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后第3、7 天視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明這兩種術(shù)式均能改善排便癥狀，降低術(shù)后疼痛程度，且觀察組在隨訪時排便療效優(yōu)于對照組，術(shù)后疼痛程度低于對照組。本研究還顯示，隨訪時兩組力排時肛直角度數(shù)均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示肛直角是反映恥骨直腸肌功能的重要客觀指標[24-25]，肛直角的變化說明兩組治療方式均能改變肌肉功能。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁等嚴重并發(fā)癥。

綜上，中醫(yī)擴肛加激素注射術(shù)和恥骨直腸肌部分切斷術(shù)在治療本病上均有較好效果，但從術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、Wexner 便秘量化評分主要癥狀、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥等指標衡量，前者更具優(yōu)勢。