陳良川 徐 璐 朱賢關(guān) 項學(xué)軍 鄭元喜 喬 銳

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽安慶 246000

房室傳導(dǎo)阻滯指的是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力下降，可由多種原因?qū)е?，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可致患者猝死[1]。再過去的十幾年里，傳統(tǒng)的右室起搏常在臨床上用于治療非可逆的房室傳導(dǎo)阻滯[2]，但有研究表明傳統(tǒng)的右室起搏可能增加患者心力衰竭的風險，且可能加重患者的心室收縮不同步[3-4]。左束支起搏作為一種新的治療房室傳導(dǎo)阻滯的起搏策略，直接起搏希浦系統(tǒng)（心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)），達到生理性起搏，其具有植入方便、可行性好、閾值低等優(yōu)點[5]。但關(guān)于左束支起搏與傳統(tǒng)起搏治療房室傳導(dǎo)阻滯患者近期療效對比的研究仍然較少，本研究將通過對左束支起搏、傳統(tǒng)右室起搏在治療房室傳導(dǎo)阻滯患者近期效果和安全性進行評估和對比分析，以期進一步為左束支起搏在臨床上的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在2020 年1 月至2021 年6 月因房室傳導(dǎo)阻滯入住心內(nèi)科并行心臟起搏器植入術(shù)的患者作為研究對象，共174 例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組：傳統(tǒng)右室起搏組和左束支起搏組，各87例。所有的患者均簽署知情同意書，該研究得到我院倫理委員會的批準[醫(yī)學(xué)倫審（2020）第80 號]。

納入標準：①心電圖診斷房室傳導(dǎo)阻滯[6]；②符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律學(xué)會制訂的起搏器植入治療指南[7]；③年齡＞18 歲。排除標準：①有其他心臟類疾病史；②存在持續(xù)性心房顫動等快速心律失常；③有肺部疾病、內(nèi)分泌疾病和腎功能不全病史；④曾有心臟起搏器置入術(shù)。

1.2 研究方法

所有患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈植入可撕開鞘管，逐層分離皮下組織制作起搏器囊袋。

傳統(tǒng)右室起搏組：則分別沿鞘管送入被動電極至右室心尖部及右房心耳部，測量閾值、阻抗、感知等參數(shù)良好后固定電極，置入DDD 型起搏器（Medtronic 公司），縫合傷口。

左束支起搏組：心室電極植入過程大部分在RAO 30°和LAO 45°X 線透視下進行，經(jīng)左鎖骨下靜脈或腋靜脈建立靜脈通路，將C315HIS（Medtronic）遞送鞘管塑形后送至右室，輕微逆時針旋轉(zhuǎn)之后盡量靠右心室間隔側(cè)接近房室束，肝素鹽水沖管后再將3830-69（Medtronic）電極送入至頭端出鞘，尾端外接多導(dǎo)電生理儀標測希氏束位置，然后RAO 下留取影像作為參考；調(diào)整鞘管位置，使其頭端向室側(cè)移動1.5～2 cm，起搏器（Medtronic 公司；型號DDD 型）起搏后顯示為右室間隔部位起搏圖形；順時針旋轉(zhuǎn)3830電極尾端，連續(xù)單極起搏如觀察到V1 導(dǎo)聯(lián)由原來的QS 型出現(xiàn)r 波并轉(zhuǎn)變?yōu)閞SR 的右束支阻滯圖形。影像下判斷電極進入心肌深度。測量3830 頭端和環(huán)端阻抗，判斷電極位置。注意觀察是否有P 電位。同時注意起搏后QRS 波寬度變化及達峰時間；然后固定好電極后撤出C315 鞘管并測試電極導(dǎo)線的閾值、阻抗、感知等參數(shù)；心房電極同傳統(tǒng)組。

所有患者均進行術(shù)后12 個月跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標

左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左室血清B 型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）：術(shù)前，術(shù)后1、12 個月記錄患者心臟彩超LVEDD、LVEF 水平。采集各組患者術(shù)前，術(shù)后1、12 個月靜脈血樣2 ml，采用放免法根據(jù)BNP檢測試劑盒（Phoenix 公司，美國，批號：20201209）對血漿BNP 水平進行檢測。

閾值、阻抗、感知、QRS 波時限起搏參數(shù)的檢測：收集記錄各組患者術(shù)中，術(shù)后1、12 個月的心電圖并記錄QRS 波時限，并收集程控起搏器的閾值、阻抗、感知參數(shù)。

機器同步性指標檢測：記錄患者術(shù)前，術(shù)后1、12個月由同一名心臟超聲科醫(yī)師和同一臺彩色多普勒超聲診斷儀采集超聲圖像并計算左心室12 節(jié)段標準差（left ventricle 12 segments Ts standard deviation，Tsd-12-LV）和左心室側(cè)壁基底段與右心室游離壁基底段Ts 之差 [left wentricular lateral wall base segment and right ventricular free wall base systalic velocity peak time（Ts），Ts-LV-RV]。左心室充盈時間(E 峰開始到A 峰結(jié)束時間)/同步心電圖上RR 間期（left ventricle filling time and RR interval ratio,LVFT/RR）評價房室傳導(dǎo)同步性。以Tsd-12-LV＞33 ms 定義為左心室內(nèi)不同步，TsLV-RV＞40 ms 定義為左右心室間不同步[8-9]。

記錄兩組手術(shù)時間、射線曝光時間及射線劑量（麻醉開始到手術(shù)結(jié)束時）。

并發(fā)癥情況：在術(shù)后12 個月行心臟彩超和胸部X 線檢查觀察患者有無室間隔穿孔和電極異位情況，以及患者術(shù)后感染、起搏不良、感知能力不足等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不同時間點的測量采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、房室傳導(dǎo)阻滯程度、基線QRS波時限、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心?。┍容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點LVEDD、LVEF、BNP 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組LVEDD 時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組LVEF 組間比較、時間點比較及交互作用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組BNP 組間比較、時間點比較及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：傳統(tǒng)右室起搏組術(shù)后12 個月后LVEDD 和BNP 水平高于術(shù)前和術(shù)后1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：左束支起搏組術(shù)后12 個月BNP 水平低于同期傳統(tǒng)右室起搏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點LVEDD、LVEF、BNP 比較（）

表2 兩組不同時間點LVEDD、LVEF、BNP 比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，bP＜0.05；與同期傳統(tǒng)右室起搏組比較，cP＜0.05。LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)；BNP：B 型腦鈉肽。

2.3 兩組不同時間點起搏參數(shù)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組閾值、感知功能時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間阻抗水平組間比較、時間點比較及交互作用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組QRS 波時限組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組各時間點閾值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后12 個月感知能力高于術(shù)中和術(shù)后1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：左束支起搏組術(shù)中，術(shù)后1、12 個月QRS 波時限水平低于同期傳統(tǒng)右室起搏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點起搏參數(shù)比較（）

表3 兩組不同時間點起搏參數(shù)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，bP＜0.05；與同期傳統(tǒng)右室起搏組比較，cP＜0.05。

2.3 兩組不同時間點心電機械參數(shù)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組心電機械參數(shù)組間比較、時間點比較及交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后12 個月Tsd-12-LV、Ts-LV-RV 及LVFT/RR 值低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；傳統(tǒng)右室起搏組術(shù)后12 個月LVFT/RR值低于術(shù)后1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；左束支起搏組術(shù)后12 個月Ts-LV-RV 值、LVFT/RR 值低于術(shù)后1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：左束支起搏組術(shù)后12 個月Tsd-12-LV、Ts-LV-RV及LVFT/RR 均低于同期傳統(tǒng)右室起搏組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；左束支起搏組術(shù)后1 個月Ts-LV-RV 值低于同期傳統(tǒng)右室起搏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點心電機械參數(shù)比較（）

表4 兩組不同時間點心電機械參數(shù)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，bP＜0.05；與同期傳統(tǒng)右室起搏組比較，cP＜0.05。Tsd-12-LV：左心室12 節(jié)段標準差；Ts-LVRV：左心室側(cè)壁基底段與右心室游離壁基底段Ts 之差；LVFT/RR：左心室充盈時間（E 峰開始到A 峰結(jié)束時間）/同步心電圖上RR 間期。

2.5 兩組手術(shù)時間、射線曝光時間及射線劑量比較

左束支起搏組手術(shù)時間、射線曝光時間長于傳統(tǒng)右室起搏組，射線劑量高于傳統(tǒng)右室起搏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)時間、射線曝光時間及射線劑量比較（）

表5 兩組手術(shù)時間、射線曝光時間及射線劑量比較（）

2.6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

左束支起搏組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)右室起搏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

研究證實傳統(tǒng)的右室起搏具有電極易固定、起搏參數(shù)佳，其次也具有操作簡單、脫位率低等優(yōu)點在臨床上廣泛用于治療房室傳導(dǎo)阻滯[10-11]。但傳統(tǒng)的右室起搏具有長期的高比例右心室起搏，可造成心室收縮不同步，增加患者遠期心功能不全的發(fā)生風險[12-13]。且有研究證實持續(xù)的右心室心尖部起搏可以引起電沖動傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致心功能進一步損害[14]。近年來，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏生理性起搏備受關(guān)注，房室束起搏器由于植入困難、患者要經(jīng)過嚴格篩選等，目前在臨床開展受限[15]；左束支起搏技術(shù)采用的是3830電極和美敦力C315 鞘，在右心室間隔面“旋入”電極至室間隔，奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括左束支主干或其近端分支，通常在較低輸出下能同時奪獲左側(cè)心室間隔心肌，進而減少心力衰竭的發(fā)生[16]，具有長期起搏閾值更加穩(wěn)定、成功率高且操作簡單，易于臨床推廣等優(yōu)點[17]。然而目前關(guān)于左束支起搏與傳統(tǒng)的右室起搏在治療房室傳導(dǎo)阻滯患者效果和安全性的相關(guān)報道還較少。

本研究顯示，與傳統(tǒng)的右室起搏比較，左束支起搏呈現(xiàn)較窄的QRS 波型，能預(yù)防心室收縮不同步導(dǎo)致左室擴大，從而避免心功能的惡化。研究顯示，與常規(guī)雙心室心臟同步化治療比較，左束支起搏對于改善心力衰竭合并房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能上具有更好的療效[18-19]。本研究通過進一步比較分析發(fā)現(xiàn)，同一時間節(jié)點，左束支起搏組患者術(shù)后12 個月的LVEDD 指標無明顯擴大，提示左束支起搏組在保留房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能上比傳統(tǒng)的右室起搏組具有更顯著的效果。同時證實了左束支起搏技術(shù)在起搏依賴的心動過緩患者的治療中的可行性，而且成功率較高。與傳統(tǒng)右室起搏比較，左束支起搏參數(shù)在隨訪期間保持穩(wěn)定，與本研究結(jié)果相似[20]。有研究顯示，心臟起搏器的植入可改善患者血漿BNP 的水平，BNP 是由心室和心房的心肌細胞在受刺激時分泌的一種氨基酸物質(zhì)，是較為常見的心力衰竭生物標志物之一[21-22]。本研究還提示傳統(tǒng)起搏器QRS 波形寬，隨訪中出現(xiàn)左心室輕度擴張，BNP 輕度升高，與傳統(tǒng)的右室起搏比較，左束支起搏呈現(xiàn)較窄的QRS 波型，能預(yù)防心室收縮不同步導(dǎo)致的左室擴大，從而避免心功能的惡化。

蔡彬妮等[23]的研究中發(fā)現(xiàn)，其閾值穩(wěn)定、導(dǎo)線穩(wěn)定性好，能維持更好的電機械同步性，在改善心功能和心肌重構(gòu)臨床效果良好，且具有良好的經(jīng)濟效益，可作為該類患者的另一選擇。本研究中通過對各組患者起搏參數(shù)的比較分析發(fā)現(xiàn)，左束支起搏組在隨訪過程中參數(shù)穩(wěn)定，患者術(shù)后1、12 個月的閾值水平和QRS 波時限同一時間點與傳統(tǒng)右室起搏組比較均顯著降低，提示左束支起搏組患者的左右心室的同步激動具有更大的優(yōu)勢，這可能是因為左束支起搏可使電極與左束支直接對接，實現(xiàn)左右心室收縮的再同步化進而改善心功能[24]。本研究還發(fā)現(xiàn)，左束支起搏組心電機械參數(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)右室起搏組，表明左束支起搏可保持正常的左心室同步性，同時改善室間同步性及房室同步性，與劉燕青[25]的結(jié)果相似，此外通過12 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后12 個月內(nèi)左束支起搏患者發(fā)生的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)右室起搏，提示左束支起搏安全性較高。本研究顯示，左束支起搏組手術(shù)時間、射線曝光時間長于傳統(tǒng)右室起搏組，射線劑量高于傳統(tǒng)右室起搏組，可能是由于技術(shù)上沒有傳統(tǒng)的熟悉導(dǎo)致，后面進一步優(yōu)化，時間會進一步縮短。

綜上，行左束支起搏對于房室傳導(dǎo)阻滯患者近期療效好，安全性高，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)右室起搏，值得推廣。但仍需較長時間的隨訪跟蹤，了解患者心功能情況及評估療效和安全性。