王茂瑩，桑 靈，劉茂桐，左云霞，宋 莉△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 疼痛科（成都 610041）；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科（成都 610041）

腰痛伴神經(jīng)根性疼痛又稱(chēng)為腰腿疼痛、下背痛、下腰痛等，是臨床常見(jiàn)的一種癥狀，也是成年人致殘的常見(jiàn)原因，其終生患病率為40%～60%[1]。腰痛伴神經(jīng)根性疼痛按病程持續(xù)時(shí)間分為急性、亞急性和慢性3 種類(lèi)型，患者通常采用按摩、針灸等非藥物治療，目的是快速緩解癥狀[2]。對(duì)于非藥物治療無(wú)法緩解疼痛的患者，建議使用非甾體類(lèi)抗炎藥物鎮(zhèn)痛。臨床上慢性、頑固性腰痛伴神經(jīng)根性疼痛并不少見(jiàn)，常見(jiàn)于采用健康教育、心理疏導(dǎo)、理療、藥物治療等方法失敗的患者。北美脊柱學(xué)會(huì)發(fā)表的新版腰痛循證醫(yī)學(xué)指南認(rèn)為，對(duì)于有腰椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)根性疼痛的腰痛患者，若無(wú)嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，不建議手術(shù)治療[3]。

硬膜外類(lèi)固醇激素注射是臨床常用的治療慢性疼痛的方法之一，具備微創(chuàng)、高效等特點(diǎn)?！堆甸g盤(pán)突出癥合并神經(jīng)根病變治療的循證醫(yī)學(xué)指南》推薦，硬膜外類(lèi)固醇激素注射治療腰椎間盤(pán)突出癥合并神經(jīng)根病變（推薦等級(jí)為A），可在短期（2～4 周）內(nèi)緩解部分病變患者的疼痛[4]。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)（selective nerve root block，SNRB）作為一種選擇性硬膜外類(lèi)固醇注射技術(shù)，已逐漸成為臨床緩解腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的有效方法[5]。SNRB主要用于椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等引起的腰部及下肢放射性疼痛和手術(shù)后疼痛綜合征，該治療是在影像設(shè)備（CT、X 線(xiàn)、超聲等）的引導(dǎo)下，以最小的創(chuàng)傷將藥物（局麻藥物、類(lèi)固醇激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等）注射到相應(yīng)病變神經(jīng)周?chē)奈?chuàng)技術(shù)。SNRB已被推薦為一種可行的代替手術(shù)治療的微創(chuàng)介入方法， 使越來(lái)越多的不能從保守或者手術(shù)治療中獲益的患者受益[6]。本研究就SNRB治療腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的相關(guān)解剖、病理學(xué)、手術(shù)穿刺入路、影像引導(dǎo)方法、常用藥物、治療效果、并發(fā)癥及其預(yù)防作一綜述。

1 解剖學(xué)特征

了解腰椎的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于準(zhǔn)確安全地進(jìn)行SNRB至關(guān)重要，操作時(shí)必須特別注意硬膜外和椎間孔區(qū)域及其周?chē)纳窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)。

脊柱在解剖學(xué)上被分為前區(qū)、軸突區(qū)和后區(qū)。前區(qū)由椎體和椎間盤(pán)組成，軸突區(qū)由硬膜外腔和神經(jīng)通路內(nèi)的神經(jīng)、血管等組成，而后區(qū)由關(guān)節(jié)突、椎弓等結(jié)構(gòu)組成[7]。硬膜外腔是硬膜囊與椎管的骨內(nèi)膜和黃韌帶之間的潛在腔隙，其中有疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴和椎內(nèi)靜脈叢，略呈負(fù)壓狀態(tài)，且因腔隙中填充著較多的脂肪組織，易于活動(dòng)。硬膜外腔被細(xì)分為硬膜外前間隙和硬膜外后間隙，硬膜外前間隙前方與椎體、椎間盤(pán)和后縱韌帶相鄰，后方與硬膜囊相鄰。硬膜外后間隙前方以硬膜囊為界，后方以黃韌帶和椎板為界[7]。

腰神經(jīng)根通過(guò)椎間孔離開(kāi)椎管，椎間孔前部由上椎體的下部、椎間盤(pán)和下椎體的上部界定，后部由小關(guān)節(jié)、椎板和韌帶界定，上部和下部由相鄰椎骨的椎弓根界定。神經(jīng)根位于椎間孔的上部（椎間盤(pán)上方和椎弓根下方），并被硬脊膜包圍[7]（圖1）。每條腰神經(jīng)根由背根和腹根組成，背根和腹根被軟腦膜和硬腦膜包裹，背根神經(jīng)節(jié)正好位于背根和腹根的連接處附近，包含背根中感覺(jué)神經(jīng)纖維的細(xì)胞體[8]（圖2）。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，腰椎間盤(pán)退變逐漸加重，椎間盤(pán)膨出、纖維環(huán)裂隙，突出的椎間盤(pán)組織刺激和（或）壓迫腰神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，將會(huì)出現(xiàn)腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的表現(xiàn)[9-10]（圖3）。

圖1 椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)

圖2 腰椎的神經(jīng)、血管分布

圖3 椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根

2 病理學(xué)特征

疼痛和神經(jīng)功能障礙可能源于神經(jīng)根機(jī)械壓迫，機(jī)械壓迫導(dǎo)致炎癥和神經(jīng)根病變而產(chǎn)生疼痛[11]，因而外科手術(shù)多以解除壓迫為主。另有研究[10]認(rèn)為，單純機(jī)械因素本身并不能充分解釋神經(jīng)根性疼痛，神經(jīng)根周?chē)难装Y可能與椎間盤(pán)突出的化學(xué)刺激有關(guān)。當(dāng)椎間盤(pán)變性時(shí)，纖維環(huán)會(huì)逐漸變薄并最終破裂，含有磷脂酶A2的髓核液體就會(huì)漏出到椎間盤(pán)周?chē)慕M織中，而磷脂酶A2會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸釋放細(xì)胞膜中的酸性物質(zhì)，激活一系列反應(yīng)，產(chǎn)生前列腺素和白三烯，從而引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[12]（圖4），而炎癥介質(zhì)可能是腰神經(jīng)根痛的主要原因，硬膜外類(lèi)固醇注射的目的是將類(lèi)固醇激素注入到腰神經(jīng)周?chē)?，而?lèi)固醇激素可以抑制磷脂酶A2及其介質(zhì)，從而達(dá)到緩解疼痛的效果。臨床上通常將局麻藥物與類(lèi)固醇激素聯(lián)合使用，局麻藥物的目的是確定靶點(diǎn)部位以及緩解藥物輸注過(guò)程中的疼痛，直到類(lèi)固醇激素開(kāi)始產(chǎn)生治療效果。通過(guò)SNRB使用類(lèi)固醇激素進(jìn)行短期和中期緩解疼痛的保守治療是一種公認(rèn)的治療方式，它可以緩解患者的疼痛，減少不適，直至手術(shù)，甚至可能使炎癥完全消退，無(wú)需后續(xù)手術(shù)[13]。

圖4 神經(jīng)根炎性反應(yīng)引發(fā)疼痛的機(jī)制

3 手術(shù)穿刺入路

手術(shù)穿刺入路的選擇通常由患者的解剖結(jié)構(gòu)、患者對(duì)針位的耐受程度等因素決定，而以上因素在實(shí)施手術(shù)前并不能被完全預(yù)測(cè)。因此，臨床常根據(jù)患者自身的具體情況選擇最合適的手術(shù)入路。

3.1 “安全三角區(qū)”入路

“安全三角區(qū)”是由手術(shù)視野中椎體外側(cè)緣、上方椎弓根下緣和目標(biāo)神經(jīng)根的外側(cè)緣構(gòu)成的一個(gè)三角形，該區(qū)域是阻滯藥物的最佳注射位置[14]（圖5）。放置在“安全三角區(qū)”中的穿刺針位于目標(biāo)神經(jīng)根的上方和側(cè)面。既往這種方法被認(rèn)為是神經(jīng)損傷、誤入鞘內(nèi)或血管等風(fēng)險(xiǎn)最小的方法，但研究[9]對(duì)這種技術(shù)的安全性提出了質(zhì)疑，且報(bào)道了與這種技術(shù)相關(guān)的截癱病例。

圖5 手術(shù)方式

3.2 后外側(cè)入路

后外側(cè)入路也被稱(chēng)為改良的“安全三角區(qū)”入路，其尖端位于椎間孔的后部，略低于“安全三角區(qū)”的位置（圖5）。這種方法適用于嚴(yán)重的椎間孔狹窄患者，或患者在手術(shù)過(guò)程中有神經(jīng)根性疼痛，穿刺針不能進(jìn)入前硬膜外腔的情況[15]。一項(xiàng)對(duì)50 例患者進(jìn)行的單中心前瞻性研究[16]顯示，與“安全三角區(qū)”入路相比，后外側(cè)入路觸及神經(jīng)引起疼痛的情況更少，且鎮(zhèn)痛效果與“安全三角區(qū)”入路無(wú)差異。

3.3 坎賓三角形入路

坎賓三角形入路在下方由下椎體的上終板界定，三角形的斜邊由神經(jīng)根形成，三角形的后緣是由下方的終板和上方的關(guān)節(jié)面形成（圖5）?？操e三角形入路降低了血管內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)，但椎間盤(pán)內(nèi)注射的發(fā)生率更高[17]。

4 影像引導(dǎo)方法

SNRB影像引導(dǎo)設(shè)備主要包括CT、X線(xiàn)C臂或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、超聲等。超聲引導(dǎo)下的脊柱相關(guān)治療被認(rèn)為是傳統(tǒng)X線(xiàn)透視或CT引導(dǎo)手術(shù)的“無(wú)輻射替代方案”[18]，現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很容易進(jìn)行床旁超聲治療，且該操作可在門(mén)診和住院患者中進(jìn)行。然而，超聲引導(dǎo)下SNRB的主要缺點(diǎn)包括精確定位針尖的難度更大，對(duì)操作人員的依賴(lài)性也更高。已有研究[18]將超聲引導(dǎo)與其他引導(dǎo)方式（如X線(xiàn)加造影劑注射、CT或神經(jīng)刺激）聯(lián)合起來(lái)，以最終確認(rèn)針尖的位置，這樣可以保證治療的準(zhǔn)確性，同時(shí)減少放射線(xiàn)的暴露。

CT是一種接受度高的脊柱相關(guān)治療引導(dǎo)工具，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行SNRB，定位精確，操作安全可靠，能提高穿刺準(zhǔn)確性、減少并發(fā)癥、增加患者的舒適度[19]。有研究[20]通過(guò)CT引導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)根性疼痛患者進(jìn)行了2 000 多次SNRB治療，均未發(fā)現(xiàn)治療后嚴(yán)重并發(fā)癥，但需要關(guān)注較高輻射的潛在危害。

目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院是在C臂或DSA引導(dǎo)下進(jìn)行SNRB，其針尖的位置往往需要正側(cè)位來(lái)判斷，不如CT引導(dǎo)精確，CT引導(dǎo)能更精確地對(duì)患者椎間隙進(jìn)行定位，有較高的穿刺成功率，安全可靠，且可觀察最佳的進(jìn)針路徑，并在穿刺針插入之前識(shí)別潛在的問(wèn)題，如嚴(yán)重的椎管狹窄或滑膜囊腫，因此CT引導(dǎo)下SNRB治療腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的準(zhǔn)確性更佳[20]（圖6）。

圖6 CT和C臂引導(dǎo)下SNRB

5 常用藥物

臨床常用于SNRB的藥物主要包括類(lèi)固醇激素和局麻藥物，也有研究[21]報(bào)道B族維生素、阿片類(lèi)藥物等可用于SNRB。

5.1 類(lèi)固醇激素

類(lèi)固醇激素是SNRB最常使用的藥物，硬膜外腔注射的類(lèi)固醇激素分為顆粒型和非顆粒型。常見(jiàn)的顆粒型類(lèi)固醇激素包括：倍他米松、甲基強(qiáng)的松龍、曲安奈德；常見(jiàn)的非顆粒型類(lèi)固醇激素包括：地塞米松。由于非顆粒型類(lèi)固醇激素在椎管內(nèi)清除較快，所以椎管內(nèi)注射非顆粒型類(lèi)固醇激素較顆粒型類(lèi)固醇激素療效差。在治療效果上，甲基強(qiáng)的松龍和曲安奈德比地塞米松更有效，地塞米松往往需要第2 次或第3 次硬膜外注射才有效，且地塞米松比前兩者作用時(shí)間更短，有更多的不良反應(yīng)[20]。隨著類(lèi)固醇激素直徑的增大，硬膜外注射后小動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高。上述各種藥物對(duì)全身有不同程度的影響，對(duì)于重度高血壓、糖尿病、冠心病、消化性潰瘍出血、凝血障礙等患者應(yīng)慎用或禁用[22]。

5.2 局麻藥物

在臨床實(shí)踐中，SNRB治療時(shí)通常選用類(lèi)固醇激素與局麻藥物的混合劑，局麻藥物起效較快，能夠在類(lèi)固醇激素起效前提供快速鎮(zhèn)痛效果，直至類(lèi)固醇激素開(kāi)始產(chǎn)生治療效果。但也有臨床研究[23]認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用局麻藥物與聯(lián)合應(yīng)用類(lèi)固醇激素治療腰椎間盤(pán)突出癥引起的神經(jīng)根性疼痛療效相當(dāng)。常用的局麻藥物包括：利多卡因、羅哌卡因及丁卡因等，應(yīng)注意硬膜外局麻藥物用量過(guò)多可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，造成血壓下降，且誤入血管有局麻藥中毒等風(fēng)險(xiǎn)[24]。

5.3 其他用藥

椎管內(nèi)注射除了常用的類(lèi)固醇激素和局麻藥物外，還包括B族維生素、阿片類(lèi)藥物、臭氧、膠原酶、氯胺酮、透明質(zhì)酸鈉、高滲鹽水等[25]。B族維生素可增加神經(jīng)、肌肉、肌腱及韌帶等組織的營(yíng)養(yǎng)，促使其功能恢復(fù)，以緩解慢性疼痛。路曉東等[26]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔注射維生素B12 治療腰椎間盤(pán)突出癥能明顯提高患者的臨床療效，緩解患者的疼痛癥狀，且治療后并發(fā)癥少。但以上藥物臨床研究均較少，作用機(jī)制尚不明確，能否在臨床推廣還有待進(jìn)一步研究。

6 治療效果

SNRB是治療慢性腰痛和下肢疼痛最常用的方法之一，其適應(yīng)證包括伴或不伴椎間盤(pán)突出的腰神經(jīng)根痛、椎間盤(pán)源性疼痛、椎管狹窄和腰椎手術(shù)后綜合征等。臨床研究[27-29]顯示，SNRB治療腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的有效率為18%～90%，而這種鎮(zhèn)痛效果的巨大差異，主要與治療后的隨訪(fǎng)時(shí)間不同有關(guān)。研究[30]顯示，SNRB治療后短期內(nèi)對(duì)疼痛的改善效果良好，SNRB治療后最初的7 d內(nèi)疼痛會(huì)有明顯改善，但其長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果尚不確定。研究[31]結(jié)果顯示，82.5%的腰痛伴神經(jīng)根性疼痛患者在SNRB治療后2 周內(nèi)疼痛有明顯改善，然而，隨著時(shí)間的推移，疼痛緩解率逐漸下降，在1、2、3 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)間結(jié)束時(shí)，分別只有72.5%、47.5%和32.5%的患者疼痛明顯緩解，在6 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)間結(jié)束時(shí)，只有20%的患者仍保持鎮(zhèn)痛有效。

盡管SNRB應(yīng)用廣泛，但學(xué)界對(duì)影響其療效的相關(guān)因素卻知之甚少，導(dǎo)致疼痛緩解差異的原因除了治療后隨訪(fǎng)時(shí)間外，還有一些其他因素。Kim等[32]研究結(jié)果表明，椎間盤(pán)突出的長(zhǎng)度≤6.23 mm與SNRB治療后較好的鎮(zhèn)痛效果相關(guān)。Ghahreman等[33]研究結(jié)果表明，SNRB對(duì)輕度神經(jīng)壓迫患者的治療效果更好，而Paidin等[34]證明了重度神經(jīng)壓迫患者SNRB后能獲得長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果。因此，臨床上已經(jīng)開(kāi)展了大量研究來(lái)分析可能影響SNRB鎮(zhèn)痛效果的臨床和放射學(xué)指標(biāo)[1，35]，包括患者的癥狀持續(xù)時(shí)間、目前的功能狀態(tài)、影像學(xué)指標(biāo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素（如抑郁和焦慮）以及睡眠質(zhì)量等。

目前，針對(duì)SNRB治療腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的研究主要集中在18～60 歲的成年人，尚缺乏老年患者行SNRB后鎮(zhèn)痛效果影響因素的相關(guān)研究。老年患者往往機(jī)體基礎(chǔ)代謝率下降，肝腎等多臟器功能減退，且合并癥較多，與年輕患者相比，他們不能很好地耐受鎮(zhèn)痛藥物，更容易發(fā)生鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，因此老年患者服用鎮(zhèn)痛藥物的依從性往往不佳，導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果較差。而部分老年患者因存在自身合并癥，常不能進(jìn)行手術(shù)治療，而進(jìn)行了手術(shù)治療的老年患者，在圍手術(shù)期也更容易發(fā)生麻醉、手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[36]。因此，SNRB已被推薦為一種可行的替代手術(shù)治療的微創(chuàng)介入方法，越來(lái)越多地應(yīng)用于不能進(jìn)行保守或手術(shù)治療的老年患者。考慮到老年患者腰痛伴神經(jīng)根性疼痛的高患病率、疼痛對(duì)老年患者的諸多不良影響，以及老年患者疼痛治療方式選擇的局限性，臨床實(shí)踐中確定老年患者行SNRB的療效至關(guān)重要。

7 并發(fā)癥及其預(yù)防

由于有影像學(xué)的引導(dǎo)，SNRB是相對(duì)安全的手術(shù)，既往很少報(bào)道有神經(jīng)及血管損傷、藥物內(nèi)滲和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是脊髓梗塞，導(dǎo)致截癱。SNRB常見(jiàn)的并發(fā)癥有以下4 種。

7.1 脊髓梗塞

脊髓梗塞常見(jiàn)于針尖刺入血管后，動(dòng)脈內(nèi)注射類(lèi)固醇激素導(dǎo)致的脊髓缺血壞死,可能的機(jī)制是動(dòng)脈內(nèi)注射類(lèi)固醇激素導(dǎo)致脊髓遠(yuǎn)端小血管栓塞、梗死，從而導(dǎo)致脊髓缺血[37]。據(jù)報(bào)道，穿刺針經(jīng)腰椎椎間孔刺入血管的發(fā)生率約為8.1%[38]。既往研究[39]建議，在經(jīng)椎間孔硬膜外注射時(shí)使用地塞米松，因?yàn)榉穷w粒型類(lèi)固醇激素可減少脊髓梗塞的發(fā)生率。但美國(guó)食品和藥物管理局不良事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)道，從20 世紀(jì)80 年代早期到2014 年，已經(jīng)發(fā)生了至少3 例涉及地塞米松的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件，使用地塞米松并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生[40]。然而，目前尚缺乏對(duì)SNRB使用顆粒型類(lèi)固醇激素或非顆粒型類(lèi)固醇激素安全性進(jìn)行比較的相關(guān)研究，未來(lái)還需進(jìn)一步探討。

7.2 硬膜外膿腫

研究[41]報(bào)道，脊柱介入術(shù)后硬膜外膿腫的總體發(fā)生率為～，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染更多見(jiàn)。皮膚表面細(xì)菌定植，以及使用聚維酮碘制劑術(shù)前消毒殺滅耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染效果不佳等，都可能是導(dǎo)致術(shù)后硬膜外膿腫的原因。規(guī)范手術(shù)操作能極大減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

7.3 硬膜外血腫

研究[42]報(bào)道，硬膜外血腫的總體發(fā)生率約為1/150 000。導(dǎo)致硬膜外血腫的原因包括嚴(yán)重的椎管狹窄或血管畸形、凝血障礙、藥物因素或多次嘗試導(dǎo)致的針刺損傷，以及針刺直接損傷神經(jīng)附近的血管等[43]。椎內(nèi)靜脈叢（也稱(chēng)為Batson氏叢）在術(shù)中很容易被刺傷，原因可能是Batson氏叢環(huán)繞椎管，其前部位于硬膜外前間隙，針越靠近硬膜外前間隙，就越容易發(fā)生針刺相關(guān)的血管損傷。脊髓前、后動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈分支的腰動(dòng)脈，并沿著神經(jīng)根進(jìn)入椎間孔，在經(jīng)椎間孔途徑穿刺的過(guò)程中，血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[44]。而“安全三角區(qū)”入路則是發(fā)生神經(jīng)損傷、誤入鞘內(nèi)或血管等注射風(fēng)險(xiǎn)最小的一種穿刺方法[14]。

7.4 鞘內(nèi)穿刺

意外刺破硬脊膜導(dǎo)致的鞘內(nèi)穿刺可能會(huì)導(dǎo)致脊柱源性頭痛。局麻藥物和類(lèi)固醇激素誤入蛛網(wǎng)膜下腔的潛在并發(fā)癥包括馬尾綜合征、神經(jīng)毒性、持續(xù)的感覺(jué)異常、無(wú)菌性腦膜炎、脊髓圓錐綜合征和截癱等[43]。而根據(jù)患者的具體情況，選擇適宜的穿刺入路和合適的注射藥物則能極大減少誤入鞘內(nèi)所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

8 小結(jié)

綜上所述，SNRB是一種相對(duì)安全、有效、微創(chuàng)的臨床技術(shù)手段，在緩解腰痛伴神經(jīng)根性疼痛方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，尤其適用于藥物、理療等治療無(wú)效的患者。關(guān)于SNRB在老年患者腰痛伴神經(jīng)根性疼痛中的治療效果和影響因素，目前仍需要更多的高質(zhì)量研究加以探討。