胡詩貝，黎雪梅，2△，龔 燕，鄧 陽

1.成都醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院（成都 610083）；2.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 預(yù)防保健科（內(nèi)江 641000）；3.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院（成都 610500）

目前，我國糖尿病患者數(shù)居全球第一[1]，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占90%以上[2]。T2DM是一種長期與患者共存的慢性疾病，治療T2DM的目標是將患者的代謝指標控制在合理范圍內(nèi)，以延緩疾病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的進程。代謝指標的控制不僅需要藥物治療，還需對患者的飲食、運動、血糖監(jiān)測等方面進行行為干預(yù)。自我管理行為是行為干預(yù)的最佳方式之一[3]。自我效能是指個體推斷自身能否運用已有的能力去達到某項特定行為目標的信心程度[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，自我效能與自我管理行為相互作用；研究[6-7]表明，基于健康商數(shù)（簡稱“健商）理念的健康教育可有效促進T2DM患者健康行為能力的形成，提高其自我管理健康的能力，說明健商的提高可能有助于改善自我管理行為水平。然而目前健商、自我效能、自我管理行為的關(guān)系尚不明確。因此，本研究旨在了解T2DM患者自我管理行為現(xiàn)狀，分析自我效能在健商和自我管理行為間的中介作用，以期為連動式干預(yù)方案的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用兩階段隨機抽樣方法，選取2021 年11 月至2022 年3 月在內(nèi)江市7 個城市社區(qū)的350 例T2DM患者為研究對象。納入標準：1）城市社區(qū)T2DM患者，年齡≥18歲；2）符合《中國2型糖尿病防治指南2020版》糖尿病診斷及分類標準[2]，確診T2DM≥6 個月；3）無精神疾病、心理功能障礙及認知功能障礙；4）患者自愿參與。排除標準：1）處于疾病危重期（如酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等），無法配合調(diào)查的患者；2）處于其他嚴重慢性疾病急性期（心臟病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝腎疾?。?；3）正在參與其他研究的患者。本研究已通過成都醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查（成醫(yī)倫理2021NO.08）。

本研究根據(jù)樣本量估算法，樣本量應(yīng)擴大為變量數(shù)的5～10 倍[8]。同時，一般結(jié)構(gòu)方程模型的研究樣本量至少100 例，200 例以上更佳[9]。本研究共28 個變量，包括調(diào)查對象一般資料（社會人口學(xué)資料、糖尿病疾病資料）16 個、健商5 個、自我效能1 個，以及自我管理行為6 個，再考慮20%的無效問卷率，因此，本研究的樣本量至少336 例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查表 本研究中一般資料包括T2DM患者的社會人口學(xué)資料（年齡、性別、婚姻狀況、居住方式、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭月收入、醫(yī)保類型、興趣愛好等）和糖尿病疾病資料（病程、并發(fā)癥情況、最近1 次空腹血糖值、近1 年住院經(jīng)歷、疾病治療方式、接受糖尿病健康教育情況、家族史等）。

1.2.2 健商問卷 采用謝華真[10]基于健康概念編制的《健商問卷》，包括自我保健、健康知識、生活方式、精神狀態(tài)、生活技能5 個維度，每個維度有4 個部分，每個部分含5 個條目，共100 個條目。采用7 級評分，總分為0～10分，共有4個水平：9～10分為“理想”，6～8.99分為“較理想”，3～5.99 分為“值得警惕”，0～2.99 分為“糟糕”。

1.2.3 糖尿病自我效能量表 該量表由Lorig等[11]基于社會認知理論編制，本研究采用孫勝男漢化版[12]，包含飲食、運動、血糖管理等內(nèi)容，共8 個條目。采用1～10 級評分法，總分為1～10 分，總分越高表示T2DM患者自我效能水平越高。該量表內(nèi)容效度系數(shù)為1.00，Cronbach＇sα系數(shù)為0.75[12]。

1.2.4 2 型糖尿病自我管理行為量表 該量表由王璟璇等[13]基于Hurley等編制的《糖尿病自我護理量表》修訂而成，包括飲食控制、運動管理、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高低血糖的預(yù)防及處理6 個維度，共26個條目。采用Likert 5級評分法，總分為26～130分。本研究采用標準分劃分自我管理行為水平，標準分＝（實際得分÷最高可能得分）×100，且有3個水平，即<60%為“較差”、60%～80%為“中等”、≥80%為“良好”。該量表內(nèi)容效度系數(shù)為0.89，Cronbach＇sα系數(shù)為0.80。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法。調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后指導(dǎo)患者填寫問卷。對于填寫困難的患者，由調(diào)查人員逐條詢問并記錄。本研究共發(fā)放問卷362 份，回收有效問卷350 份，有效回收率96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料采用（）描述；定性資料采用例數(shù)（%）描述。采用單因素方差分析、t檢驗比較各組間自我管理行為的差異。健商、自我效能、自我管理行為間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；自我效能（中介變量）在健商（自變量）與自我管理行為（因變量）間的中介作用使用逐步線性回歸分析，并采用Bootstrap方法檢驗中介效應(yīng)（重復(fù)取樣5 000 次，計算95%置信區(qū)間）。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

本研究對數(shù)據(jù)進行Harman單因素檢驗，共提取出特征根>1 的因子18 個，首個公因子的解釋率為28.53%（<40%）[14]，這表明本研究數(shù)據(jù)不存在明顯共同方法偏差。

2.2 納入患者一般資料及其自我管理行為的單因素分析

本研究共納入患者350例，其中男171例，女179例；年齡25～90（62.03±12.27）歲，≥60歲患者占55.1%；最近1次空腹血糖值為3.8～29.1（9.6±3.8）mmol/L。單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、醫(yī)保類型、興趣愛好情況、接受糖尿病健康教育情況、家族史情況的T2DM患者自我管理行為水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 患者一般資料及其自我管理行為的單因素分析[分，n（%），]

表1 患者一般資料及其自我管理行為的單因素分析[分，n（%），]

?

2.3 T2DM 患者健商、自我效能及自我管理行為的相關(guān)性分析

T2DM患者健商得分為（6.25±1.42）分，自我效能得分為（7.35±2.00）分，自我管理行為得分為（85.15±19.31）分，根據(jù)計算標準分可知，自我管理行為水平良好者占14.0%、中等者占52.0%，較差者占34.0%。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，健商與自我管理行為呈正相關(guān)（P<0.001），與自我效能呈正相關(guān)（P<0.001）；自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)（P<0.001）（表2）。

表2 T2DM患者健商、自我效能和自我管理行為的相關(guān)性分析（分，）

表2 T2DM患者健商、自我效能和自我管理行為的相關(guān)性分析（分，）

注：*P<0.001。

?

2.4 T2DM 患者自我效能的中介作用

納入患者的健商正向預(yù)測自我管理行為、自我效能（P<0.001）；自我效能、健商正向預(yù)測自我管理行為（P<0.001）。Bootstrap檢驗結(jié)果顯示，自我效能在T2DM患者健商和自我管理行為間的中介作用顯著，95%CI為0.099～0.248（表3）。

表3 中介效應(yīng)的逐步回歸分析

2.5 T2DM 患者自我效能的中介效應(yīng)模型

T2DM患者的健商對自我管理行為有直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，其中總效應(yīng)為0.578，中介效應(yīng)為0.172，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的29.76%（圖1）。

圖1 自我效能的中介效應(yīng)關(guān)系圖

3 討論

本研究中T2DM患者自我管理行為處于中等偏下水平，這與多項研究[15-17]結(jié)果相似，其原因可能是本研究多數(shù)患者年齡較大，記憶力、認知功能減退，患者接受自我管理知識的能力下降，因此患者的自我管理行為水平較低。上述結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者自身特點制定個性化健康教育方案，以便患者對自我管理知識有正確的認識和理解。同時，中國2 型糖尿病防治指南指出，患者的日常行為是影響糖尿病控制的重要因素之一[2]，而本研究多數(shù)患者與家庭成員同住，可能需顧及家庭成員的生活方式，難以做好自我管理行為的每一個方面。研究[18]表明，家庭是糖尿病患者進行自我管理的主要場所，家庭成員發(fā)揮關(guān)愛、照顧、支持、情感交流等作用，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強對家庭成員的健康教育，以便家庭成員積極配合患者進行疾病的自我管理。此外，大部分患者認為醫(yī)務(wù)工作者是治療疾病的主體，忽略了自我管理疾病的重要性，因此醫(yī)務(wù)工作者在治療和護理的過程中，應(yīng)鼓勵患者主動進行自我管理，強調(diào)自我管理對改善疾病病情的重要性，以增加其對自我管理的認識，從而提高其自我管理行為水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，健商對自我管理行為有直接正效應(yīng)，且兩者呈正相關(guān)，這與Zhang等[19]的研究結(jié)果相似，即具備良好的健商可促進患者實施自我管理行為。這可能是健商較高的T2DM患者在自我保健、健康知識、生活方式、精神狀態(tài)和生活技能等方面具有較強的能力，這些能力可促進患者積極、主動地了解疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素，掌握基本的健康知識，樹立正確的健康信念，正確識別及處理自身健康信息，采取樂觀的態(tài)度對待疾病，從而積極進行自我管理[20]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切關(guān)注健商較低的患者，幫助其樹立正確的健康信念，提高其對健康行為重要性的認識；加強糖尿病知識宣教，提高其對疾病的認知，消除其負性情緒，從而改善其自我管理行為。

本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能正向預(yù)測自我管理行為，且兩者呈正相關(guān)，這與國內(nèi)外多位學(xué)者[21-22]的研究結(jié)果基本一致，即自我效能水平越高，自我管理行為越好。美國學(xué)者Bandura[23]認為，個體自我效能水平的高低可決定其能否達到特定行為，以及實施行為中遇到困難時能夠維持的時長。自我效能水平較高的患者，在面對疾病時，可能有更好的認知評價體系，能夠以更好的心態(tài)應(yīng)對疾病，對疾病的治療和恢復(fù)有足夠的信心，更主動地建立利于健康的行為，如飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)服藥、定期血糖監(jiān)測等，從而更愿意實行自我管理行為；同時，自我效能越好的患者，其行為意圖可能越明確，行為改變可能越主動、越持續(xù)[21，24]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)增加對T2DM患者心理狀態(tài)的關(guān)注度，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)其不良情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，從而促使其進行疾病的自我管理。

本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能在T2DM患者健商與自我管理行為間發(fā)揮中介作用，這與自我管理理論[25]基本一致。有研究[26-28]表明，T2DM患者需長期維持健康行為，且行為的轉(zhuǎn)變需患者的能力、信心和決心。健商較高的患者，可能具有豐富的健康知識，較強的自我保健意識，健康的生活方式及良好的精神狀態(tài)，這使患者能夠以積極的態(tài)度對待疾病，并主動采取自我管理行為。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)增加對T2DM患者健商的評估，以便早期發(fā)現(xiàn)其健商的薄弱環(huán)節(jié)及其影響因素，并及時干預(yù)，從而改善患者的健商，提高其自我管理行為水平。同時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)多與T2DM患者講述自我管理疾病的成功案例，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進其更主動地采取自我管理行為。

綜上所述，T2DM患者自我管理行為水平有待提高，健商通過自我效能的中介作用對其自我管理行為產(chǎn)生影響，因此，提升T2DM患者的健商和自我效能水平，可提高其自我管理行為水平。但本研究為橫斷面研究，不能得出變量間的因果關(guān)系，未來需進一步開展縱向研究進行探討；同時本研究僅在內(nèi)江市某區(qū)開展調(diào)查，可能存在選擇偏倚，未來可開展多中心和大樣本的隊列研究，以對研究結(jié)果進行驗證和完善。