魏李芳，張 玲，譚 婭，羅 秀

1.成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院（成都 610083）；2.成都醫(yī)學(xué)院 大健康與智能工程學(xué)院（成都 610500）

2 型糖尿病和高血壓是我國(guó)常見(jiàn)的兩大慢性病，二者的病因、靶器官受損存在一定的共通性，常合并發(fā)生[1-3]。目前我國(guó)中老年人慢性病共病發(fā)生率為57.34%，而老年慢性病共病率高達(dá)65.91%[4-6]。據(jù)預(yù)測(cè)，2026 年我國(guó)高血壓、糖尿病的患病率將持續(xù)升高，其中高血壓的患病率將提高至27.8%，糖尿病的患病率將提高至14.4%[7]。由于我國(guó)慢性病發(fā)病率的不斷上升，對(duì)慢性病服務(wù)也提出了更高要求，因此正確識(shí)別2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)偏好，對(duì)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理具有重要意義。目前對(duì)2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好研究較少，因此本研究擬對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好進(jìn)行分析，以期為社區(qū)慢性病衛(wèi)生服務(wù)供給提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣與方便抽樣相結(jié)合的方法，選取2022年5—8月在成都市8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的216例2型糖尿病合并高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在調(diào)查區(qū)域居住時(shí)間≥6個(gè)月；2）年齡≥18歲；3）符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[9]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）意識(shí)清楚，文字或語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；5）知情同意并自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）正處于嚴(yán)重疾病發(fā)作期，無(wú)法參加本研究者；2）癡呆、精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。本研究已通過(guò)成都醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：成醫(yī)倫審2020No.17）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 自行編制一般資料，包括患者的性別、年齡、教育程度、職業(yè)、平均月收入、醫(yī)保類型、自感健康狀況等。

1.2.2 離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 離散選擇實(shí)驗(yàn)由經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和隨機(jī)效用理論衍生而來(lái)[10-11]，近幾年在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。結(jié)合文獻(xiàn)閱讀、專家咨詢及預(yù)調(diào)查等方法，自行設(shè)計(jì)離散選擇實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷。本研究最終確定納入醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長(zhǎng)處方時(shí)間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)及每月自付費(fèi)用6 個(gè)屬性，并確定各個(gè)屬性相對(duì)應(yīng)的水平（表1）。屬性的數(shù)量和水平?jīng)Q定離散選擇實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)，本研究通過(guò)SPSS-AU統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，剔除類似和不合理選項(xiàng)，最終生成18 個(gè)選擇集。為保證問(wèn)卷的質(zhì)量及減少受訪者的填寫負(fù)擔(dān)，本研究將18 個(gè)選擇集隨機(jī)劃分為3 個(gè)版本，每個(gè)版本包含6 個(gè)選擇集，納入患者將隨機(jī)選擇某個(gè)版本進(jìn)行回答。同時(shí)本研究進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，即患者隨機(jī)選擇1 個(gè)選擇集進(jìn)行重復(fù)選擇，若患者前后選擇不一致，則視為無(wú)效問(wèn)卷，不納入統(tǒng)計(jì)分析[12]。

表1 離散選擇實(shí)驗(yàn)屬性及水平

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷調(diào)查員共3 名，均為在讀碩士研究生，且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查開(kāi)始前，調(diào)查員對(duì)每個(gè)被調(diào)查者說(shuō)明本次問(wèn)卷調(diào)查的意義，在患者知情同意后開(kāi)始調(diào)查。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)收回，調(diào)查員立即檢查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)填、漏填，則請(qǐng)被調(diào)查者及時(shí)更正。共發(fā)放問(wèn)卷240 份，回收問(wèn)卷216 份，有效回收率為90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)（%）表示，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好通過(guò)構(gòu)建混合Logit模型進(jìn)行回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基本資料

在納入患者中，男84例（38.89%），女132例（61.11%），180例（83.33%）年齡>60歲，113例（52.31%）文化程度為中學(xué)或中專，143例（66.20%）職業(yè)狀態(tài)為退休，123例（56.95%）平均月收入<2 000 元。所有患者均參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，54 例（25.00%）患者認(rèn)為自己的健康狀況較差（表2）。

表2 納入患者基本資料[n（%）]

2.2 2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好分析

采用虛擬編碼的方式對(duì)納入的屬性和水平進(jìn)行賦值（表3）。以醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長(zhǎng)處方時(shí)間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、每月自付費(fèi)用6個(gè)屬性為自變量，患者的偏好為因變量構(gòu)建混合Logit模型，結(jié)果顯示，醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長(zhǎng)處方時(shí)間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)及每月自付費(fèi)用均對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好有明顯影響（P<0.001）（表4）。

表3 屬性和水平賦值表

表4 2 型糖尿病合并高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好的回歸分析

2.3 2 型糖尿病合并高血壓患者的支付意愿分析

基于混合Logit回歸分析結(jié)果，計(jì)算患者對(duì)各屬性的支付意愿，結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓患者對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的支付意愿最高，其次為藥品可及性高的服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)（表5）。

表5 2 型糖尿病合并高血壓患者支付意愿分析

3 討論

3.1 2 型糖尿病合并高血壓患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病合并高血壓患者對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)最為關(guān)注，其次為藥品可及性，這可能與2 型糖尿病、高血壓的治療特點(diǎn)有關(guān)[13]。當(dāng)其余屬性不變，如果將預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)從“無(wú)”調(diào)整為“有”時(shí)，患者對(duì)此支付意愿最高，表明患者認(rèn)為預(yù)約轉(zhuǎn)診在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)中占有重要地位，這與紀(jì)凱等[14]的研究結(jié)果一致。但目前我國(guó)醫(yī)療資源配置出現(xiàn)“結(jié)構(gòu)性失衡”，基層醫(yī)療資源配置不全，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診受滯、就醫(yī)流向調(diào)配失衡，導(dǎo)致預(yù)約轉(zhuǎn)診形同虛設(shè)[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多存在藥物配備不全的問(wèn)題[16-17]，例如2 型糖尿病最常用的藥物（二甲雙胍），仍有5%左右的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得該藥物[18]，這說(shuō)明完善基層預(yù)約轉(zhuǎn)診制度、提高藥品可及性是當(dāng)前需要關(guān)注的重要問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病合并高血壓患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)有明顯的偏好，這或許與我國(guó)長(zhǎng)時(shí)間推廣傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)、慢性病防治特點(diǎn)有關(guān)[19-20]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)在防病-治病-康復(fù)等方面發(fā)揮著日益重要的作用[21]。魏建梁等[22]認(rèn)為，中醫(yī)藥融入社區(qū)慢性病管理能發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此外，張晗[23]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的偏好程度較高，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)能更好地為患者服務(wù)。張貴鋒等[24]也認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更需要中西醫(yī)結(jié)合的復(fù)合型人才，中西醫(yī)并重才能更好地為患者服務(wù)，這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)管理模式。

患者對(duì)各屬性/水平的支付意愿及偏好權(quán)重存在一定的差異，患者對(duì)某個(gè)屬性越看重，表明患者對(duì)該屬性的支付意愿就越強(qiáng)，反之就越弱。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓患者對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的支付意愿最高，其次為藥品可及性高的服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)，表明2 型糖尿病合并高血壓患者重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、藥品可及性和中醫(yī)藥服務(wù)。

3.2 2 型糖尿病合并高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)的策略

本研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的6 個(gè)屬性（醫(yī)師類型、中醫(yī)藥提供服務(wù)、長(zhǎng)處方時(shí)間、藥品可及性、預(yù)約轉(zhuǎn)診、每月自付費(fèi)用）均對(duì)2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好有明顯影響，其中患者最關(guān)注預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，其次為藥品可及性和中醫(yī)藥提供服務(wù)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)把握2 型糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，規(guī)避效用價(jià)值低的管理方案。例如，政府應(yīng)加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，完善社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合服務(wù)，疏通雙向轉(zhuǎn)診渠道，簡(jiǎn)化雙向轉(zhuǎn)診流程，通過(guò)建立市級(jí)層面的線上預(yù)約轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，讓患者可提前轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，縮減預(yù)約轉(zhuǎn)診時(shí)間[25-26]；其次，政府應(yīng)銜接好高血壓、糖尿病基本藥物供給，提升藥品配備率，從而提高患者在社區(qū)就診的積極性，提高社區(qū)就診率，二者之間形成良性循環(huán)，推動(dòng)社區(qū)慢性病有效管理[27]；另外，政府應(yīng)適當(dāng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行政策引領(lǐng)，同時(shí)增加財(cái)政投入，例如引入中西醫(yī)結(jié)合的慢性病防治管理理念、鼓勵(lì)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)共體、加強(qiáng)全科醫(yī)師參與中醫(yī)藥適宜技術(shù)的操作培訓(xùn)、增加社區(qū)中醫(yī)藥的醫(yī)保報(bào)銷比例等[28]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)積極發(fā)揮基層作用，建立中醫(yī)藥服務(wù)中心，搭建中醫(yī)藥服務(wù)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體內(nèi)信息互通和管理信息共享[29]，規(guī)范管理中醫(yī)藥，為更多的2 型糖尿病合并高血壓患者提供優(yōu)質(zhì)有效的服務(wù)，逐步建立具有中國(guó)特色的社區(qū)慢性病管理模式。

綜上所述，2 型糖尿病合并高血壓患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好存在差異，其中預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)最高，其次為藥品可及性和中醫(yī)藥服務(wù)，因此健全社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診制度、提升藥品可及性、提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，可有效促進(jìn)社區(qū)慢性病管理。本研究受時(shí)間和研究人員所限，樣本量較少，未來(lái)可擴(kuò)大抽樣調(diào)查區(qū)域，進(jìn)一步深入開(kāi)展研究。