夏 迪，張銘光，任宏飛，孟 沙，尹 星，方進博

1.四川大學華西醫(yī)院 消化內(nèi)科/四川大學華西護理學院（四川 成都 610041）；2.四川大學華西護理學院（四川 成都 610041）

尿潴留是消化內(nèi)鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為非梗阻性尿潴留，患者本身并無膀胱、尿道的器質(zhì)性病變，僅為排尿功能障礙。目前尚未有文獻明確報道消化內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生尿潴留的具體數(shù)據(jù)，但有研究[1]表明，腹部手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為38%～52%。消化內(nèi)鏡手術(shù)為腹部手術(shù)的類型，四川大學華西醫(yī)院臨床發(fā)現(xiàn)，大約20%消化內(nèi)鏡術(shù)后患者會發(fā)生尿潴留。消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留不僅導致患者腹部腫脹疼痛，增加其痛苦；而且尿潴留長時間未緩解可能造成逼尿肌損傷、尿路感染、腎盂積水等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者的舒適度及生活質(zhì)量；長期留置尿管也會增加患者的痛苦與不便，造成生理和心理的雙重傷害。目前臨床對尿潴留影響因素的研究較為豐富，但大多數(shù)集中于婦科陰式手術(shù)[2-3]、肛腸手術(shù)[4]、脊柱手術(shù)[5]、關(guān)節(jié)置換手術(shù)[6]等方面，較少有研究關(guān)注消化內(nèi)鏡手術(shù)后的尿潴留發(fā)生情況。因此分析消化內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)尿潴留的影響因素對于預(yù)防術(shù)后尿潴留、降低尿潴留的發(fā)生風險、促進患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究通過探討消化內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)尿潴留的影響因素，并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型，旨在為臨床預(yù)防消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021 年6 月至2022 年8 月于四川大學華西醫(yī)院行消化內(nèi)鏡手術(shù)的393 例患者的臨床資料。納入標準：1）符合內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證；2）患消化道疾?。ㄙS門腫瘤、賁門失弛緩病、膽總管結(jié)石、胃竇腫瘤、十二指腸腫瘤、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、肝硬化、肝癌等）住院患者；3）年齡≥18 歲；4）認知正常，溝通交流順利；5）病歷資料齊全。排除標準：1）嚴重心、腦、肺疾??；2）肝腎功能障礙；3）凝血功能障礙；4）自身免疫性疾病。根據(jù)患者在消化內(nèi)鏡手術(shù)后是否發(fā)生尿潴留分為尿潴留組（n=57）與對照組（n=336）。尿潴留的判定標準[7]：術(shù)后8 h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或者患者不能自行有效排空膀胱殘余尿量>100 mL（腹部超聲輔助檢查，膀胱殘余尿量測定根據(jù)公式計算，殘余尿量=0.52×上下徑×前后徑×左右徑，殘余尿量單位為cm3，1 cm3=1 mL，所有直徑單位均為cm。有留置導尿管的患者統(tǒng)計尿袋的尿液容量。做了腹部超聲的患者統(tǒng)計膀胱殘余尿量。如果2 項都做了則把留置導尿尿袋的尿液容量與腹部超聲檢查的膀胱殘余尿量相加），存在明顯腹脹、排尿困難、無法自主排尿等癥狀，需留置尿管、熱敷等輔助方式引導排尿，可判定為尿潴留[8]。本研究通過四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準[2019 年審（572）號]，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、合并癥、尿潴留史、盆腔炎史、前列腺增生史、用藥史、既往手術(shù)史、營養(yǎng)風險評分、術(shù)后疼痛評分、是否使用鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)方式、手術(shù)時長、麻醉時長、術(shù)后是否留置尿管、輸液量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、術(shù)后自理能力評分、術(shù)后臥床時間、病情擔心評價、抑郁評分和焦慮評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布的定量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數(shù)（%）表示，若理論數(shù)T≥5 且總樣本量n≥40，采用Pearsonχ2檢驗；若理論數(shù)T<5 但≥1，且n≥40，采用連續(xù)校正χ2檢驗。若理論數(shù)T<1 或n<40，采用Fisher確切概率法檢驗。若R×C表的理論數(shù)T<5的格子超過1/5 時采用Fisher確切概率法檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度、特異度。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床一般資料比較

兩組BMI、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、合并癥、用藥史、既往手術(shù)史、營養(yǎng)風險評分、抑郁評分、焦慮評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

尿潴留組男性，有尿潴留史、盆腔炎史、前列腺增生史，手術(shù)時長≥2 h，麻醉時長≥2 h，術(shù)后留置尿管，術(shù)中輸液量≥1 000 mL的比例高于對照組（P<0.05）；尿潴留組患者年齡大于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床一般資料比較[n（%），]

表1 兩組臨床一般資料比較[n（%），]

注：*P表示采用Fisher確切概率法檢驗；與對照組比較，#P<0.05。

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2.2 消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留的多因素logistic 回歸分析

以消化內(nèi)鏡術(shù)后是否發(fā)生尿潴留為因變量，以性別、年齡、尿潴留史、盆腔炎史、前列腺增生史、手術(shù)時長、麻醉時長、術(shù)后留置尿管、術(shù)中輸液量為自變量，進行多因素logistic回歸分析。變量賦值：尿潴留：是=1，否=0；性別：男=1，女=0；年齡原值代入；尿潴留史：有=1，無=0；盆腔炎史：有=1，無=0；前列腺增生：有=1，無=0；手術(shù)時長：≥2 h=1，<2 h=0；麻醉時長：≥2 h=1，<2 h=0；術(shù)后留置尿管：是=1，否=0；術(shù)中輸液量：≥1 000 mL=1，<1 000 h=0。logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性（OR=9.548）、年齡（OR=1.056）、麻醉時長≥2 h（OR=3.493）是消化內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險因素（P<0.05）（表2）。

表2 消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留的多因素logistic回歸分析

2.3 消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留預(yù)測模型的構(gòu)建

根據(jù)表2 中的影響因素構(gòu)建消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留的預(yù)測模型：Y=－9.203+2.256X1+0.055X2+1.251X3，Y表示消化內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生尿潴留的回歸系數(shù)，X1 表示性別，X2 表示年齡，X3 表示麻醉時長。采用ROC曲線驗證此預(yù)測模型，結(jié)果顯示，AUC為0.942（95% CI=0.912～0.971，P<0.001），取最佳臨界值時的靈敏度為89.47%，特異度為85.71%，約登指數(shù)為0.752，最佳臨界值為0.125（圖1）。采用擬合優(yōu)度檢驗評價該模型的校準度，χ2=6.947，P=0.542，調(diào)整后的R2=0.621，提示該回歸模型的擬合水平較好。

圖1 消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留預(yù)測模型ROC曲線分析

2.4 消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留預(yù)測模型的臨床驗證

另選取2022 年10 月至2023 年2 月于四川大學華西醫(yī)院行消化內(nèi)鏡手術(shù)的患者130 例，采用本模型進行臨床驗證，結(jié)果顯示，本模型推測發(fā)生尿潴留的例數(shù)為29 例，實際發(fā)生尿潴留的例數(shù)為23 例，靈敏度為82.61%，特異度為90.65%，陽性預(yù)測率為65.52%，陰性預(yù)測率為96.04%，準確率為89.23%，提示本預(yù)測模型的臨床驗證效果較好。

3 討論

消化內(nèi)鏡手術(shù)后并發(fā)尿潴留的情況在臨床中較常見，發(fā)生原因尚未完全明確，可能與麻醉、消化內(nèi)鏡手術(shù)、患者自身習慣等有關(guān)[9]。如麻醉藥物未完全代謝、膀胱括約肌功能暫時性障礙、排尿反射不敏感、尿道括約肌反射性痙攣、患者術(shù)后體位受限、不習慣在床上排尿等情況，均可造成尿潴留。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性（OR=9.548）、年齡（OR=1.056）是術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險因素。性別、年齡與尿潴留的發(fā)生目前仍存在一定爭議。Mavrotas等[10]研究表明，年齡、性別是患者術(shù)后發(fā)生急性尿潴留的重要因素。Baboudjian等[11]研究報道，性別、年齡、良性前列腺增生是消化內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨立影響因素。男性在消化內(nèi)鏡手術(shù)后更易發(fā)生尿潴留，這是因為男性前列腺增生的發(fā)病風險較高，而前列腺增生又會引起尿道梗阻、逼尿肌功能障礙，從而增加尿潴留的發(fā)生風險[12]。有研究[13-14]報道，老年人術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高于青年人，本研究logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)年齡與尿潴留的發(fā)生存在正相關(guān)，年齡每增長1 歲，尿潴留發(fā)生風險系數(shù)增加1.056 倍。可能是由于隨著年齡增加，腹壁緊張度降低，膀胱逼尿肌發(fā)生功能性減退，逼尿肌收縮強度下降，無法升高膀胱內(nèi)壓并壓迫尿液從尿道排出。

本研究表明，尿潴留史、盆腔炎史、前列腺增生史可能與消化內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。分析原因：前列腺增生會對尿道及膀胱出口產(chǎn)生壓迫作用，表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增多、排尿費力、尿潴留，并可能導致泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石和血尿。盆腔炎會引發(fā)或加重尿路感染，尿道炎癥直接影響膀胱逼尿肌的收縮功能，從而導致尿潴留[15-16]。但尿潴留史、盆腔炎史、前列腺增生史并未進入回歸方程，且盆腔炎史、前列腺增生史具有明顯的性別特點，該因素是否會影響消化內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)尿潴留仍待后續(xù)研究探討。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉時長≥2 h（OR=3.493）是消化內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險因素。Brouwer等[17]研究表示，手術(shù)時間長是術(shù)后發(fā)生尿潴留的主要危險因素。葛茂軍等[18]研究表示，會陰神經(jīng)阻滯麻醉、靜脈麻醉和椎管內(nèi)麻醉與患者術(shù)后尿潴留有關(guān)，麻醉劑量越高尿潴留風險越高。在消化內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)因素中，麻醉時長≥2 h也會增加內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留的發(fā)生風險。Tan等[19]研究也報道，內(nèi)鏡手術(shù)時間長、麻醉時間長是術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險因素。Olsen等[20]研究表明，麻醉時間越長，麻醉藥物使用劑量越多，麻醉藥物在體內(nèi)的代謝時間越長，故而對膀胱括約肌的功能抑制時間越長，術(shù)后發(fā)生尿潴留的風險也越高。

為進一步指導臨床應(yīng)用，本研究構(gòu)建消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留的預(yù)測模型，結(jié)果顯示，AUC為0.942，靈敏度為89.47%，特異度為85.71%，模型的擬合水平較好，說明該模式適用于臨床。國內(nèi)尚未有消化內(nèi)鏡手術(shù)后尿潴留的預(yù)測模型，本研究構(gòu)建的預(yù)測模型AUC較高，靈敏度和特異度均較高，臨床實踐應(yīng)用滿意。借助該預(yù)測模型，臨床醫(yī)師可以準確評估內(nèi)鏡手術(shù)后尿潴留的概率，有助于醫(yī)師做出臨床決策，幫助患者早期預(yù)防尿潴留，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，減少尿潴留引起的其他并發(fā)癥，縮短住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率；衛(wèi)生管理部門也可更合理配置醫(yī)療資源。

綜上所述，性別、年齡、麻醉時長是消化內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)尿潴留的重要影響因素。本研究構(gòu)建了消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留的風險預(yù)測模型，對消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留有較好的預(yù)測價值，可供臨床借鑒。男性、年齡越大、麻醉時間越長的患者在消化內(nèi)鏡手術(shù)后并發(fā)尿潴留的風險越高，臨床可根據(jù)上述因素篩查高風險患者，及早開展相關(guān)措施預(yù)防尿潴留的發(fā)生。本研究也存在一定不足，由于臨床條件限制未能開展長期隨訪調(diào)查，調(diào)查的樣本來源單一，今后還需進行多中心、大樣本研究深入驗證消化內(nèi)鏡術(shù)后尿潴留預(yù)測模型在臨床中的應(yīng)用價值。