周春華 張玲 何相宜 張本炎 張敏敏 胡端敏 王東 鄒多武

1上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化科,上海 200025;2上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科,上海 200025;3蘇州大學附屬第二醫(yī)院消化科,蘇州 215004

【提要】 炎性肌纖維母細胞瘤(IMT)臨床少見,多發(fā)生于兒童、青少年,發(fā)生于成人的胰腺IMT罕見。目前該病病因不明,臨床表現(xiàn)無特異性,術前診斷困難。本文報道1例以腹痛、發(fā)熱為臨床表現(xiàn)的成人胰腺IMT,以供臨床參考。

患者女性,57歲。因“間斷左上腹疼痛2月余”入院。患者2月前左上腹脹痛,呈間斷發(fā)作,進食后明顯,伴乏力、納差、惡心,黃色稀水樣大便2～3次/d。在當?shù)蒯t(yī)院行腹部增強CT檢查,示胰腺體尾部占位病變,伴胰腺尾部周圍脂肪間隙模糊,胰腺內(nèi)部可見低密度灶,考慮壞死可能。血常規(guī)示白細胞計數(shù)28.6×109/L,中性粒細胞百分比91%。EUS-FNA穿刺細胞涂片見淋巴細胞浸潤。穿刺術后患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱,體溫達38.2℃,考慮胰腺感染性病灶,但抗感染治療效果不理想而轉(zhuǎn)至我院就診?；颊呒韧鶡o急性胰腺炎發(fā)作病史及胰腺癌家族史,病程中體重下降5 kg。入院體檢:體溫36.7℃,心率109次/min,血壓114 /72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,精神可,皮膚鞏膜無黃染,無瘀點瘀斑,心肺(-)。腹平軟,左上腹部輕壓痛,無反跳痛,未見胃腸型及蠕動波,Murphy征(-),肝區(qū)叩擊痛(-),移動性濁音陰性,腸鳴音4次/min,雙下肢無浮腫,NS(-)。實驗室檢查:白細胞計數(shù)33×109/L, 中性粒細胞百分比91%, 血紅蛋白 76 g/L ,C-反應蛋白120 mg/L,紅細胞沉降率112 mm/h,前白蛋白63 g/L,白蛋白28～24 g/L;血清IgG及IgG4、免疫全套、T-SPOT、腫瘤指標均未見異常。腹部CT提示胰腺體尾部囊實性病變(圖1A),胰腺導管內(nèi)乳頭狀腺瘤惡變?胰源性門靜脈高壓改變;脾臟形態(tài)飽滿。腹部MRI提示胰腺體尾部占位(圖1B ),考慮惡性腫瘤;近胰尾部脾動靜脈顯示欠清,胃底、脾門多發(fā)靜脈曲張。EUS檢查見胰腺體尾部低回聲病灶(圖1C),其中一截面大小約5.0 cm×3.7 cm,內(nèi)部回聲不均勻,散在高回聲灶,病灶中間可見較低-無回聲區(qū);以22G穿刺針微負壓、10 ml負壓穿刺病灶4次,細胞病理學檢查示較多炎癥細胞、纖維細胞、組織細胞及少量腺上皮細胞,未見惡性證據(jù)(圖1D)。經(jīng)多學科會診討論后,建議患者行胰腺體尾及脾臟切除術、腹腔淋巴結清掃,胰腺周圍神經(jīng)切除術。術中見胰腺體尾可及腫塊,質(zhì)硬,與周圍組織分界清晰。術后病理提示腫物大小7.5 cm×5.0 cm×2.5 cm,累犯胰腺,脾臟未見腫瘤累及,胰周淋巴結未見腫瘤轉(zhuǎn)移。病灶為梭形細胞病變,細胞豐富伴有不典型,可見核分裂象,伴有較多淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤,可見壞死,考慮間葉源性腫瘤。免疫組織化學示vimentin+,SMA少量+,desmin少量+,ALK-1+,ALK-D5F3+,MDM-2+,CDK-4+,ini-1+,PGM-1部分+,β-catenin漿細胞+,CD35少量+,IgG漿細胞+,AE1/AE3-,S-100-,CD34-,CD117-,DOG-1-,IgG4-,CD1α-,CD21-,CD23-,CD30-,EMA-,Ki67 40%+。最終診斷為炎性肌纖維母細胞瘤?；颊咝g后無發(fā)熱、腹痛,復查血常規(guī):白細胞計數(shù)5.32×109/L,中性粒細胞百分比58.9%,血紅蛋白101 g/L,C-反應蛋白8 mg/L,紅細胞沉降率15 mm/h,前白蛋白233 g/L,白蛋白52 g/L。半年后復診,患者無復發(fā),一般情況可。

圖1 腹部增強CT示胰腺體部和尾部見增強腫塊(↑,1A),胰管不擴張;MRI示胰腺體尾部一不均勻增強腫塊(↑,1B);內(nèi)鏡超聲提示胰腺體尾部低回聲占位(↑,1C);病理示病變由浸潤至胰腺的梭形細胞組成,伴有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤(1D,蘇木精-伊紅染紅 ×200)

討論炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myo-fibroblastic tumor, IMT)屬于比較罕見的腫瘤,多發(fā)生于內(nèi)臟軟組織,包括肺、腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜后、骨盆和腹部等部位。2002年國際軟組織腫瘤學分類將IMT定義為一種由梭形肌纖維母細胞和漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞構成的具有中等生物學潛能的腫瘤。IMT多發(fā)生于兒童和青少年,成年人少見[1],累及胰腺的罕見。IMT病因尚不明確,曾被認為是創(chuàng)傷、手術或感染后的反應性炎癥病變或副腫瘤病變,但近年來的分子生物學研究更傾向于屬于腫瘤病變而不是反應性病變,特別是發(fā)現(xiàn)IMT中有細胞遺傳學畸變和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)基因重排[2]。

胰腺IMT臨床表現(xiàn)為非特異性,主要為腹痛或胃腸道癥狀,15%～30%的患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦和乏力等炎癥綜合征。實驗室檢查可提示小細胞貧血,紅細胞沉降率升高,血小板增多和(或)多克隆高γ球蛋白血癥,這可能與IL-6的表達增加有關。IMT大體病理表現(xiàn)為質(zhì)地硬、肉質(zhì)或膠狀,表面呈白色或棕褐色,而鈣化、出血和壞死少見。組織學上表現(xiàn)為束狀肌纖維母細胞增生,伴大量慢性炎癥細胞浸潤,尤其是淋巴細胞和漿細胞。核分裂像可見,有時可以發(fā)現(xiàn)鈣化或壞死。免疫組織化學通常表現(xiàn)為vimentin、α-平滑肌肌動蛋白、desmin和角蛋白表達陽性。在50%的IMT患者中,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了各種基因突變,包括染色體2p23上的ALK基因,而一些報告顯示存在p53突變[3]。

胰腺IMT在影像學上表現(xiàn)為突出的界限分明的實性胰腺腫塊,MRI呈低信號,延遲增強,CT表現(xiàn)為增強期腫塊低增強伴延遲強化,可見鈣化表現(xiàn),因缺乏特異性,術前往往難以通過影像學進行明確診斷。由于IMT病灶為彌散性炎癥浸潤,EUS-FNA獲取組織樣本的概率較低,本例患者共行4次EUS-FNA,其中2次未能獲取組織學診斷。因此也難以通過EUS-FNA明確診斷,更難以與其他腫瘤性或非腫瘤性腫塊進行鑒別。

胰腺IMT的治療主要是外科手術切除,胰腺體尾部病變行遠端胰腺切除術,而胰頭部位IMT行Whipple手術。基于腫瘤的良性生物學行為,目前認為無需進行額外的淋巴結清掃,但術后密切隨訪是必要的。當病灶不能切除時,采用何種治療方式,譬如化療或放療或藥物治療,尚不明確?？傮w來講,胰腺IMT預后較好。

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