鄭紅云 徐盛開 李 英 黃金淵 蔡 瑜 李 宏 顏 媛 周園園▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)科，江蘇蘇州 215000；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，江蘇蘇州 215000

急性心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）通過疏通狹窄或閉塞冠狀動(dòng)脈管腔，能夠改善急性心肌梗死患者心肌血流灌注[1]。但PCI 并不能消除心血管事件的危險(xiǎn)因素，術(shù)后需長(zhǎng)期康復(fù)治療[2]。Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練是各國(guó)指南[3-4]推薦的PCI 后康復(fù)訓(xùn)練有效方法，能夠促進(jìn)PCI 后心肺功能恢復(fù)、改善預(yù)后[5-6]。八段錦因其低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，被《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[7]推薦為心臟康復(fù)方法。本研究主要分析八段錦在急性心肌梗死PCI 后Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練中的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年6 月至2021 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的急性心肌梗死PCI 后患者90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，有明確手術(shù)指征；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Killip 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③能正常溝通和活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②心臟康復(fù)高危風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后24 h 出現(xiàn)心肺功能嚴(yán)重受損?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺２捎秒S機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，各45 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-018-006）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予PCI 后常規(guī)西醫(yī)治療及護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組給予心臟康復(fù)七步法訓(xùn)練方案。第1 天：絕對(duì)臥床，被動(dòng)活動(dòng)四肢、按摩大肌群。10 min/次，2 次/d，能量消耗水平為2 代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）[1 代謝當(dāng)量=耗氧量3.5 ml/（kg·min）]。第2 天：床上坐起，主動(dòng)和被動(dòng)四肢、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，按摩大肌群，10 min/次，2 次/d，能量消耗水平為2 MET。第3 天：站立運(yùn)動(dòng)，床尾緩慢走動(dòng)，50 m/次，2 次/d，能量消耗水平為2 MET。第4 天：床邊、室內(nèi)走動(dòng)，100 m/次，2 次/d，能量消耗水平為4 MET。第5 天：病區(qū)走廊步行200～300 m，下一層樓梯，2 次/d，能量消耗水平為4 MET。第6 天：病區(qū)走廊步行300～400 m，上一層樓梯，2 次/d，能量消耗水平為4 MET。第7 天：病區(qū)走廊步行400～600 m，上下各一層樓梯，2 次/d，能量消耗水平為4 MET。

觀察組給予八段錦康復(fù)訓(xùn)練。參照《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》[9]及《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018 精要》[4]實(shí)施八段錦康復(fù)訓(xùn)練方案。①術(shù)后1～3 d，采用坐姿完成“兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃需單舉、五功七傷往后瞧”4 個(gè)術(shù)式，準(zhǔn)備活動(dòng)5 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間10 min，整理活動(dòng)5 min，能量消耗水平為1～3 MET。②術(shù)后4～7 d，采用站姿完成“兩手托天理三焦，左右開弓似射雕，調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷往后瞧，搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰，攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消”8 個(gè)術(shù)式。準(zhǔn)備活動(dòng)5 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間12 min，整理活動(dòng)5 min，能量消耗水平為3～5 MET。兩組運(yùn)動(dòng)時(shí)間均為30～40 min/d，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均為運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到目標(biāo)心率的50%～60%。

1.3 觀察指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo)：訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后，采集兩組空腹靜脈血4 ml 取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。影像學(xué)指標(biāo)：訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后，采用彩色多普勒檢測(cè)儀（美國(guó)ALT，APOGEE800 型）測(cè)量?jī)山M左室舒張末期直徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVED）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)：訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后，采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)（瑞士CS-200 Ergo-Spiro）進(jìn)行癥狀運(yùn)動(dòng)性試驗(yàn)，測(cè)試無氧閾（anaerobic threshold,AT）、最大攝氧量（maximal oxygen uptake,VO2max）、能量消耗水平。訓(xùn)練3 個(gè)月內(nèi)，記錄兩組不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后血清學(xué)、影像學(xué)指標(biāo)比較

訓(xùn)練前，兩組cTnI、BNP、LVED、LVEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練3 個(gè)月后，兩組cTnI、BNP、LVED 均低于訓(xùn)練前，LVEF 高于訓(xùn)練前，且試驗(yàn)組cTnI、BNP、LVED 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后血清學(xué)、影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后血清學(xué)、影像學(xué)指標(biāo)比較（）

注t1、P1 值為兩組訓(xùn)練前比較；t2、P2 值為兩組訓(xùn)練3 個(gè)月后比較。cTnI：心肌肌鈣蛋白I；BNP：腦利尿鈉肽；LVED：左心室舒張末期直徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。

2.2 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后心肺運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)比較

訓(xùn)練前，兩組AT、VO2max、能量消耗水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練3 個(gè)月后，兩組AT、VO2max、能量消耗水平均高于訓(xùn)練前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后心肺運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練3 個(gè)月后心肺運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)比較（）

注t1、P1 值為兩組訓(xùn)練前比較；t2、P2 值為兩組訓(xùn)練3 個(gè)月后比較。AT：無氧閾；VO2max：最大攝氧量；MET：代謝當(dāng)量。

2.3 兩組心臟事件發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生心絞痛2 例，心律失常1 例，總發(fā)生率為6.67%（3/45），試驗(yàn)組發(fā)生心絞痛3 例，心律失常2 例，總發(fā)生率為11.11%（5/45）。兩組3 個(gè)月內(nèi)主要心臟事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.137，P=0.711）。

3 討論

我國(guó)每年發(fā)生急性心肌梗死約為100 萬例，死亡率超過30%[10]。PCI 能迅速挽救瀕死心肌，但無法逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過程，8%～38%的患者未能恢復(fù)正常心功能[11]。心臟康復(fù)訓(xùn)練在改善PCI 后冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)心肌灌注等方面，已是各國(guó)學(xué)者共識(shí)[12-13]。Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)心功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[9]，心臟康復(fù)訓(xùn)練七步法廣泛應(yīng)用于PCI 后Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理中，通過低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，能有效增加心肺功能[14-15]。本研究中，對(duì)照組血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)明顯改善，支持這一觀點(diǎn)。

八段錦是我國(guó)流傳多年的健身功法，主要特點(diǎn)為“柔和緩慢，圓活連貫；松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼；神與形合，氣寓其中”，講究“動(dòng)作、呼吸吐納、心神”和諧統(tǒng)一[16]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性心肌梗死屬中醫(yī)“胸痹心痛”等范疇，其病機(jī)以正氣虧虛、痰濁、寒凝等為特點(diǎn)，隨病情進(jìn)展邪氣瘀阻心脈，氣滯血瘀，不通則痛，PCI可改善標(biāo)實(shí)（血瘀），但也加重了本虛（氣虛），故急性心肌梗死PCI 后病機(jī)特點(diǎn)以正氣虧虛為主，兼夾氣滯、血瘀、痰濁[17]?！皟墒滞刑炖砣埂蹦苷{(diào)整氣機(jī)，暢達(dá)肝氣；“左右開弓似射雕”可補(bǔ)心肺之氣；“兩手攀足固腎腰”能補(bǔ)腎固精，“調(diào)理脾胃須單舉”能促脾胃運(yùn)化，“搖頭擺尾去心火”重在補(bǔ)腎清心；“攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消”能激發(fā)全身陽氣[18]，綜合發(fā)揮補(bǔ)腎固精、補(bǔ)益正氣、活血化瘀等功效。一項(xiàng)meta 分析表明，八段錦能夠改善冠心病PCI 后患者心功能及活動(dòng)耐力[19]。PCI 后患者術(shù)后24 h 內(nèi)需臥床休息，八段錦Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)術(shù)后不同時(shí)間段可采用坐姿、站姿兩種方法，坐姿練習(xí)八段錦主要訓(xùn)練上肢肌群、頭頸、腰腹肌肉，站姿練習(xí)八段錦同時(shí)進(jìn)行上、下肢肌群訓(xùn)練。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組cTnI、BNP、LVED 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，與張亞菲等[20]報(bào)道一致。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以評(píng)估心臟康復(fù)訓(xùn)練效果[21]。AT、VO2max、能量消耗水平能夠直接反映PCI 后心臟康復(fù)訓(xùn)練效果[22]。心臟康復(fù)七步法、八段錦均為增加心肺功能的有效方法，八段錦更顯綿緩特征，患者更易于接受[23]，可提高心臟康復(fù)效果[24]。本研究中，試驗(yàn)組AT、VO2max、能量消耗水平高于對(duì)照組，提示八段錦更能有效改善冠心病PCI 后患者心肺功能，且安全性良好。