黨玉蘭 楊健峰 孟海超 郭玉芬

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，內(nèi)蒙古包頭 014000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)治療科，河北張家口 075000

腦卒中是一種常見(jiàn)腦血管疾病，多見(jiàn)于老年人，其發(fā)病急、病情進(jìn)展快，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且患者往往留有不同程度后遺癥，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者出現(xiàn)肢體功能障礙的概率高達(dá)30%～50%，偏癱為腦卒中后常見(jiàn)后遺癥，患者往往生活無(wú)法自理，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。腦卒中后偏癱患者多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力異常、肌無(wú)力、上肢感覺(jué)異常等，重度偏癱患者則可能喪失正常行走功能[3]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后偏癱主要病機(jī)在于腦絡(luò)痹阻、氣虛血瘀。針刺是中醫(yī)常用的理療方法，其以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、活血之功[4]。經(jīng)皮穴位電刺激是運(yùn)用現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)原理，將特定電流輸入人體，刺激相應(yīng)穴位，通過(guò)模擬傳統(tǒng)針刺對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到的調(diào)節(jié)作用，誘導(dǎo)大腦細(xì)胞進(jìn)行功能重建[5]。本研究探討經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺對(duì)提高腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2022 年12 月內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的腦卒中后偏癱患者136 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和傳統(tǒng)組，每組68 例。試驗(yàn)組男37 例，女31 例；年齡62～86 歲，平均（67.19±8.36）歲；病程1～7 個(gè)月，平均（3.15±0.32）個(gè)月；其中出血性腦卒中32 例，缺血性腦卒中36 例；左側(cè)偏癱39 例，右側(cè)偏癱29 例。傳統(tǒng)組男35 例，女33 例；年齡62～91 歲，平均（68.25±7.49）歲；病程1～8 個(gè)月，平均（3.58±0.41）個(gè)月；其中出血性腦卒中29 例，缺血性腦卒中39 例；左側(cè)偏癱41例，右側(cè)偏癱27 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（BSYLL2020009）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的腦卒中后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；③患者生命體征平穩(wěn)，可進(jìn)行正常溝通和言語(yǔ)交流；④患者可獨(dú)立步行＞10 m；⑤患者及家屬均知情同意且簽訂知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官性疾病；②合并惡性腫瘤；③存在血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病；④有出血性腦血管病史；⑤存在精神或意識(shí)障礙。

1.3 研究方法

兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，如改善微循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)控血脂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等，叮囑患者戒除煙酒，對(duì)合并糖尿病、高血壓患者給予降糖、降壓處理。傳統(tǒng)組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢和下肢康復(fù)訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練：協(xié)助患者取坐位，患者將其上肢舉過(guò)頭頂，在屈肘時(shí)用手觸摸頭頂，協(xié)助患者取四肢支撐位，指導(dǎo)其將中心移至上半身繼續(xù)支撐，協(xié)助患者取站位，使其將雙手交叉并伸展上肢超過(guò)頭部。下肢訓(xùn)練：協(xié)助患者取仰臥位，幫助患者進(jìn)行腿部彎曲、伸展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行背屈、外翻踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，具體強(qiáng)度以患者可耐受為宜，并指導(dǎo)患者模擬日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺干預(yù)，經(jīng)皮穴位電刺激：使用第4 代低頻穴位電刺激治療儀對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，所用儀器購(gòu)自深圳訊豐通醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：19T?；颊呷⊙雠P位，脈寬200 μs，刺激頻率為100 Hz，將第4 代低頻穴位電刺激治療儀兩路電路放置于患者患側(cè)手三里、足三里，并進(jìn)行鏈接。兩路電流交替發(fā)出刺激，使患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)外翻、背屈及跖屈動(dòng)作，20 min/次，1 次/d。針刺：施針者均具有中醫(yī)針灸執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，主穴為內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交；配穴為合谷、風(fēng)池、極泉、天柱、尺澤、完骨、上八邪，使用一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司，規(guī)格：0.35 mm×75mm×200 支）進(jìn)針，水溝穴采用直刺方法，行重雀啄法，以患者眼球濕潤(rùn)或流淚為宜；內(nèi)關(guān)穴采用直刺方法，直刺約40 mm，行提插捻轉(zhuǎn)法；三陰交以45°斜刺，行提插捻轉(zhuǎn)法，以患者抽動(dòng)2～3 次為宜；向喉結(jié)方向針刺風(fēng)池、天柱、完骨約50 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；直刺極泉穴12.5 mm，行提插瀉法，以患者上肢抽動(dòng)2～3 次為宜；直刺尺澤12.5 mm，行提插瀉法，以患者手外旋抽動(dòng)3 次為宜；直刺合谷穴12.5 mm，行提插瀉法，以拇指抽動(dòng)3 次為宜；上八邪進(jìn)行斜刺，行提插瀉法，以手指不自主抽動(dòng)為宜；針刺諸穴后留針20 min，1 次/d。兩組患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[7]、日常生活能力巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)分[8]、Fugl-Meyer 評(píng)估量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)分[9]。NIHSS 評(píng)分越低，BI、FMA 評(píng)分越高，提示患者恢復(fù)越好。②采用法國(guó)RM Informatique 公司生產(chǎn)的步態(tài)分析系統(tǒng)，測(cè)量?jī)山M患者干預(yù)前后步行空間參數(shù)，包括步速、步頻和患側(cè)步長(zhǎng)。③對(duì)患者各中醫(yī)臨床證候進(jìn)行評(píng)分[10]，根據(jù)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜和言語(yǔ)謇澀等證候嚴(yán)重程度，分別計(jì)分0、2、4、6 分，評(píng)分越高提示患者癥狀越嚴(yán)重。④使用健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）量表[11]對(duì)患者干預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能，每項(xiàng)滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括壓瘡、肺部感染、泌尿感染、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)異常和肩手綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、BI、FMA 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者NIHSS、BI、FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者NIHSS 評(píng)分低于干預(yù)前，BI、FMA 評(píng)分高于干預(yù)前；試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，BI、FMA 評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、BI、FMA 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、BI、FMA 評(píng)分比較（分，）

注NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；BI：巴塞爾指數(shù)；FMA：Fugl-Meyer 評(píng)估量表。

2.2 兩組患者干預(yù)前后步行空間參數(shù)比較

干預(yù)前兩組患者步行空間參數(shù)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者步速快于干預(yù)前，步頻高于干預(yù)前，患側(cè)步長(zhǎng)長(zhǎng)于干預(yù)前；試驗(yàn)組步速快于傳統(tǒng)組，步頻高于傳統(tǒng)組，患側(cè)步長(zhǎng)長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后步行空間參數(shù)比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后步行空間參數(shù)比較（）

2.3 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較

干預(yù)前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜和言語(yǔ)謇澀評(píng)分均低于干預(yù)前；試驗(yàn)組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.4 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較

試驗(yàn)組社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組和傳統(tǒng)組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較（分，）

表4 試驗(yàn)組和傳統(tǒng)組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較（分，）

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組壓瘡、肺部感染、泌尿感染、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)異常和肩手綜合征發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腦卒中后偏癱發(fā)病率目前呈逐年升高趨勢(shì)，患者由于高位中樞病變，喪失了對(duì)低位中樞的控制能力，造成站位和坐位時(shí)患者軀干重心偏移至健側(cè)，從而引起患者機(jī)體平衡和運(yùn)動(dòng)功能障礙[12-14]。目前臨床治療腦卒中后偏癱多采用康復(fù)訓(xùn)練、肌電生物反饋療法、矯形器、肉毒素瘤、針灸等，但取得療效尚無(wú)法令人滿(mǎn)意[15]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后偏癱與情志不暢、內(nèi)傷勞損存在相關(guān)，患者因風(fēng)邪入體、正虛邪實(shí)、氣血虧虛，致氣血逆亂、臟腑失調(diào)、脈絡(luò)痹阻，從而出現(xiàn)活動(dòng)不遂、偏癱麻木癥狀，故治療應(yīng)遵循開(kāi)竅醒腦、活血通絡(luò)原則[16]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后偏癱的病因多種多樣，可歸結(jié)為內(nèi)因和外因兩類(lèi)因素。內(nèi)因主要包括情志內(nèi)傷、肝腎陰虛、脾虛濕重等，而外因主要是由于外傷、飲食勞累過(guò)度和環(huán)境污染等因素引起。中醫(yī)治療腦卒中后偏癱的原則是“扶正祛邪、化瘀通絡(luò)”。其中“扶正”主要指的是中醫(yī)理論中的“扶正祛邪”，即通過(guò)調(diào)節(jié)前后之氣、陰陽(yáng)之氣等體液，調(diào)節(jié)人體的平衡，以達(dá)到治療病癥的目的。而“祛邪”則是指通過(guò)中藥治療，保證患者體內(nèi)環(huán)境的清潔和健康，促進(jìn)身體的血液循環(huán)，減輕血液黏稠度，以達(dá)到祛瘀通絡(luò)、改善腦血管循環(huán)的目的[17]。針刺為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法，可改善腦部微循環(huán)，針刺相應(yīng)穴位可影響腦部皮層，促進(jìn)腦細(xì)胞重塑，加快神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞重組，減輕腦損傷，提高腦部代償能力，改善患者神經(jīng)功能[18-20]。針刺內(nèi)關(guān)可理氣止痛、養(yǎng)心安神；針刺水溝穴可通督止痛；針刺三陰交可活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎，配以風(fēng)池、陽(yáng)泉、天柱等穴位，可共奏活血通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅之功[21-24]。針刺具有操作簡(jiǎn)單，容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，促使患者盡快恢復(fù)自主活動(dòng)，改善患者肢體功能、步行功能和平衡功能，從而改善患者生命質(zhì)量[25]。

經(jīng)皮穴位電刺激屬于物理康復(fù)手段，目前已廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)領(lǐng)域，其理論依據(jù)為法拉第電磁感應(yīng)定律，可通過(guò)刺激外周引起相應(yīng)皮層興奮，促進(jìn)大腦重塑，使患者運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善[26]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激可改善腦卒中大腦神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，加速內(nèi)源性神經(jīng)肝細(xì)胞增殖，修復(fù)受損神經(jīng)元，有利于促進(jìn)中樞神經(jīng)缺損恢復(fù)[27]。同時(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激還可加強(qiáng)大腦興奮，對(duì)受損皮質(zhì)四周神經(jīng)元作出有效刺激反應(yīng)，重建大腦細(xì)胞功能，促使患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[28-29]。經(jīng)皮穴位電刺激還可提高神經(jīng)元軸突再生能力，降低突觸傳導(dǎo)閾值，使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子合成加速，改善腦部組織血流狀況，提高腦代謝水平，使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元損傷得到盡快修復(fù)[30]。此外，經(jīng)皮穴位電刺激通過(guò)不斷刺激皮膚表層，可誘導(dǎo)腦皮質(zhì)所屬的區(qū)域進(jìn)行功能重建，最大限度改善患者肢體功能，以此持續(xù)提高患者日常生活能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于傳統(tǒng)組，BI、FMA 評(píng)分高于傳統(tǒng)組，提示經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺可改善患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，提高日常生活能力，改善患者運(yùn)動(dòng)功能。步行障礙是大部分腦卒中后偏癱患者最主要的功能缺陷，嚴(yán)重影響患者日常生活，干預(yù)后試驗(yàn)組步速快于傳統(tǒng)組，步頻高于傳統(tǒng)組，患側(cè)步長(zhǎng)長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，提示通過(guò)經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺干預(yù)，患者步態(tài)狀況明顯改善，究其原因可能是經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺可激活相關(guān)腦區(qū)細(xì)胞，促進(jìn)了腦細(xì)胞功能重組，從而改善患者步行能力。干預(yù)后試驗(yàn)組半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜和言語(yǔ)謇澀評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，提示經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺可改善腦卒中后偏癱患者癥狀，試驗(yàn)組社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)組，提示經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺可提高患者生活質(zhì)量，試驗(yàn)組壓瘡、肺部感染、尿路感染、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)異常和肩手綜合征發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組，提示經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺可減輕患者不良反應(yīng)，具有較高安全性，此結(jié)果與夏道進(jìn)等[31]研究具有一致性。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合針刺可提高腦卒中后偏癱患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，改善患者步行狀態(tài)，提高其中醫(yī)證候積分，改善生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定局限性，所選取的腦卒中后偏癱患者例數(shù)不多，且患者存在個(gè)體差異，可能對(duì)結(jié)果造成一定影響，故應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入研究。