陳 玲 岳 玲 劉倩倩 王澤熙 賈 蓉 張浩天 吳召軒

河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河北石家莊 050000

全面性發(fā)育遲緩（global developmental delay，GDD）指小于5 歲的兒童在發(fā)育過(guò)程中社交、適應(yīng)行為及語(yǔ)言等方面發(fā)育落后于同齡兒童2 個(gè)月以上[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%～62%的GDD 患兒找不到明確的致病因素，導(dǎo)致臨床中對(duì)該病缺乏特效的治療方法[2]。但能夠明確的是，GDD 能夠進(jìn)展為腦癱，導(dǎo)致殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。這警示臨床應(yīng)盡早對(duì)GDD 患兒開展康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防病情惡性發(fā)展。早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是兒童發(fā)育遲緩中應(yīng)用比較廣泛的一種訓(xùn)練模式，在兒童語(yǔ)言、智力發(fā)育遲緩中應(yīng)用最多，尤其有利于強(qiáng)化語(yǔ)言能力[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在眾多學(xué)科中用于疾病治療和腦功能康復(fù)[5]。近年來(lái)，rTMS 在神經(jīng)發(fā)育遲緩患兒中也在開展使用，臨床療效得到認(rèn)可[6]。本研究將rTMS 聯(lián)合早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練使用，探討GDD 患兒的長(zhǎng)期康復(fù)治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《兒科學(xué)（第9 版）》[7]中兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不符合正常發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)即視為發(fā)育遲緩；②罕見遺傳因素導(dǎo)致的發(fā)育遲緩；③年齡＜5 歲；④家屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素導(dǎo)致發(fā)育遲緩；②聽力障礙、構(gòu)音障礙患兒，不能配合完成康復(fù)項(xiàng)目；③患有癲癇、腦癱、肌肉萎縮等疾病，無(wú)法完成康復(fù)項(xiàng)目；④先天性發(fā)育畸形；⑤有骨折史，腦部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①任何原因?qū)е马?xiàng)目中斷；②康復(fù)期間突發(fā)任何意外事件；③轉(zhuǎn)院或失訪；④家屬主動(dòng)退出研究。

使用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，選擇2021 年1 月至2022 年3 月河北省兒童醫(yī)院新診斷為GDD的64 例患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32 例。本研究方案經(jīng)河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（醫(yī)研倫審第200號(hào)）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練[8]干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為30 min/次，3 次/周，12 周為1 個(gè)訓(xùn)練周期。具體方法：①視覺訓(xùn)練。初期訓(xùn)練中，使用色彩鮮艷的燈光吸引患兒注意力，并緩慢地左右移動(dòng)燈光道具，吸引患兒跟隨道具移動(dòng)，之后逐漸縮小道具，減弱燈光亮度，以鍛煉患兒尋找光源，達(dá)到訓(xùn)練視力的作用。②聽知覺刺激。使用不同道具在距離患兒耳朵10～15 cm處制造聲音，給予患兒3～4 s 聽覺刺激，之后停頓3 s，連續(xù)重復(fù)3 次，使患兒感受聲音并尋找聲源；在遠(yuǎn)離患兒地方呼喚其名字，或向患兒拍手示意，但不可明顯暴露自身位置，引導(dǎo)患兒尋找聲音方向。③觸覺訓(xùn)練。訓(xùn)練道具使用軟毛刷、毛球等具有刺激感的物品，以觸碰的方式使患兒產(chǎn)生刺激感，從而激活患兒感知能力，刺激強(qiáng)度逐漸減輕，強(qiáng)化其雙手感知能力。④記憶力訓(xùn)練。使用人、物再認(rèn)識(shí)聯(lián)合聽、視覺并用的方法，初期訓(xùn)練主要側(cè)重使患兒熟悉家庭成員，再逐漸加入生活用品，逐步擴(kuò)大范圍并重復(fù)，以加深患兒對(duì)事物的熟悉，強(qiáng)化其記憶能力。⑤上肢功能訓(xùn)練。訓(xùn)練初期主要培養(yǎng)患兒抓握意識(shí)，使患兒產(chǎn)生并掌握抓握感，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患兒抓握意識(shí)決定，若患兒逐漸產(chǎn)生抓握意識(shí)，可以延伸至指捏訓(xùn)練，如使用手指配合抓取物體，物體由小至大更換，強(qiáng)化患兒抓握能力，待患兒抓握意識(shí)逐漸強(qiáng)化，可以提高訓(xùn)練精細(xì)度，以改善患兒手眼協(xié)調(diào)力。⑥語(yǔ)言訓(xùn)練。訓(xùn)練前提為交流，在初期階段，與患兒建立眼神交流，之后形成愛撫行為訓(xùn)練，以減少患兒抗拒；對(duì)處于詞匯學(xué)習(xí)階段的患兒，使用患兒容易理解和接受的幼兒語(yǔ)交流，敦促患兒學(xué)會(huì)索取和給予，可以加入手勢(shì)引導(dǎo)，以便患兒快速理解。訓(xùn)練中期，從模仿逐漸轉(zhuǎn)為指認(rèn)熟悉事物、人物，之后引導(dǎo)患兒發(fā)音，重復(fù)訓(xùn)練以強(qiáng)化患兒發(fā)音能力。在訓(xùn)練晚期，將指認(rèn)人、物與發(fā)音訓(xùn)練相結(jié)合，引導(dǎo)患兒用語(yǔ)言的形式表達(dá)所指認(rèn)的人、物。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS 干預(yù)。YRD CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激治療儀購(gòu)自武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，線圈為直徑7 cm 的圓形彌散性刺激線圈，設(shè)置峰值刺激強(qiáng)度為2 T，脈沖時(shí)限為250 s。治療時(shí)，協(xié)助患兒取仰臥位，選擇左側(cè)前額葉為刺激位點(diǎn)，按照國(guó)際10/20 系統(tǒng)定位F3 點(diǎn)，治療前線圈手柄朝后方，中心刺激點(diǎn)與頭皮相貼，即磁頭與頭部呈45°角。設(shè)置參數(shù)：治療強(qiáng)度以靜息運(yùn)動(dòng)通值為參考值，使用40%的靜息運(yùn)動(dòng)通值強(qiáng)度，刺激頻率為10 Hz，50個(gè)脈沖數(shù)，串?dāng)?shù)量30，刺激時(shí)間5 s，休息35 s，共1 500 個(gè)脈沖，治療20 min/次，1 次/d，20次為1 個(gè)療程，每個(gè)療程間隔10 d。干預(yù)9 個(gè)月時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

①智力水平。使用韋氏兒童智能量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）評(píng)估[9]，量表分為言語(yǔ)智商（verbal intelligence quotient，VIQ）、操作智商（performance intelligence quotient，PIQ）、全智商（full intelligence quotient，F(xiàn)IQ），以離差智商=100+15Z 計(jì)算得分，Z 為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高提示智力水平越高。②神經(jīng)心理行為發(fā)育。使用Gesell 發(fā)育診斷量表[10]評(píng)估，量表包括語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、個(gè)人-社交行為、適應(yīng)性5 個(gè)功能。發(fā)育商=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100%，以適應(yīng)性發(fā)育商（adaptive development quotinent，ADQ）視為智力落后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，得分越高提示發(fā)育越好。③運(yùn)動(dòng)功能。使用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表88（gross motor function measure-88，GMFM-88）[11]評(píng)估，量表包含A（翻身、臥位，51 分）、B（坐位，60 分）、C（跪、爬，42分）、D（站立，39 分）、E（跳、步行、跑，72分），共計(jì)264 分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。④肌張力。使用改良Ashworth 痙攣評(píng)定量表[12]評(píng)估上下肢肌張力；0 級(jí)：無(wú)肌張力增高；1 級(jí)：肌張力稍增高，被動(dòng)屈伸時(shí)有卡頓感，且在運(yùn)動(dòng)范圍（range of motion，ROM）最后出現(xiàn)極小阻力；1+級(jí)：肌張力稍增高，被動(dòng)屈伸時(shí)有卡頓感，且在小于后1/2 ROM 內(nèi)持續(xù)有小阻力；2級(jí)：肌張力明顯增高，且在大于1/2 ROM 內(nèi)阻力明顯增高，但可被動(dòng)活動(dòng)；3級(jí)：肌張力顯著增高，被動(dòng)活動(dòng)受限；4級(jí)：受累肢體僵硬無(wú)法活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

干預(yù)過(guò)程中剔除4 例患兒，其中對(duì)照組失訪2例；試驗(yàn)組轉(zhuǎn)院治療1 例，失訪1 例；最終兩組均有30 例患者完成隨訪。

2.2 兩組干預(yù)前后WISC 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VIQ、PIQ、FIQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組VIQ、PIQ、FIQ 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后WISC 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后WISC 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。WISC：韋氏兒童智能量表；VIQ：言語(yǔ)智商；PIQ：操作智商；FIQ：全智商。

2.3 兩組干預(yù)前后ADQ、GMFM-88 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ADQ、GMFM-88 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ADQ、GMFM-88評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ADQ、GMFM-88 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后ADQ、GMFM-88 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。ADQ：適應(yīng)性發(fā)育商；GMFM-88：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表88。

2.4 兩組干預(yù)前后肌張力比較

干預(yù)前，兩組肌張力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組肌張力優(yōu)于干預(yù)前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后肌張力比較[例（%）]

3 討論

GDD 屬于嬰幼兒時(shí)期的一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是兒童殘疾的主要原因[13]。相關(guān)研究指出，GDD患兒通常伴有多項(xiàng)功能障礙，治療周期長(zhǎng)久，治療費(fèi)用昂貴，多數(shù)患兒短期治療難以獲益，且單一的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練明顯受限，從而形成治療難度大、費(fèi)用高、預(yù)后差的不良現(xiàn)狀[14]。

早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是目前常用的兒童發(fā)育遲緩訓(xùn)練方案，該模式根據(jù)患兒認(rèn)知、語(yǔ)言發(fā)育程度，設(shè)計(jì)符合患兒當(dāng)前認(rèn)知水平的訓(xùn)練方案，引導(dǎo)患兒各方面功能向正常水平發(fā)展[15]。目前多數(shù)研究將認(rèn)知語(yǔ)言訓(xùn)練應(yīng)用于語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒中，患兒WISC 各項(xiàng)評(píng)分均得以改善，從而促進(jìn)認(rèn)知語(yǔ)言訓(xùn)練的廣泛使用[16-17]。本研究中，對(duì)照組治療后智力水平得到改善，提示早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能夠提高GDD 患兒智力水平。本研究訓(xùn)練方案主要根據(jù)患兒感知覺的發(fā)育狀況，加入適度的視覺、聽覺及觸覺等方面的感知訓(xùn)練，以提高患兒對(duì)訓(xùn)練項(xiàng)目的敏感性，有利于提高患兒注意力和觀察力，從而喚醒患兒潛在功能，并在長(zhǎng)期訓(xùn)練中不斷強(qiáng)化，達(dá)到功能康復(fù)的目的。

rTMS 是一種神經(jīng)功能康復(fù)的物理療法，電流產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)垂直穿透頭皮進(jìn)入皮質(zhì)區(qū)，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位及其他生理反應(yīng)，從而對(duì)大腦功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[18]。rTMS 已經(jīng)在運(yùn)動(dòng)、精神發(fā)育遲緩及腦癱患兒中得到廣泛使用。連惠娟[19]研究顯示，rTMS 聯(lián)合語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練顯著提高語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒語(yǔ)言能力，治療有效率高達(dá)96%。周海榮等[20]研究顯示，rTMS 聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可有效減輕精神發(fā)育遲緩患兒認(rèn)知障礙，提高智力水平。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒智力水平高于對(duì)照組。rTMS 的刺激區(qū)域位于左側(cè)前額葉及背外側(cè)區(qū)域，對(duì)該區(qū)域誘發(fā)感應(yīng)電流，能夠激活神經(jīng)細(xì)胞活性并促進(jìn)細(xì)胞代謝，從而調(diào)節(jié)腦組織之間的功能鏈接，修復(fù)功能缺失及病理性改變。研究指出，rTMS 作用的安全有效頻率為10～20 Hz，對(duì)左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)進(jìn)行10 Hz 高頻磁刺激能夠顯著改善工作記憶力、認(rèn)知靈活性及語(yǔ)言流暢性等認(rèn)知功能[21]。本研究以10 Hz 頻率長(zhǎng)期刺激患兒大腦，有效改善患兒認(rèn)知功能，有助于促進(jìn)患兒理解康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的內(nèi)容。

目前認(rèn)為，GDD 患兒以運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩最為突出，患兒通常伴有肌張力低下及運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育受限[22]?，F(xiàn)階段，運(yùn)動(dòng)療法是治療運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒的常用模式，通過(guò)器械或自身力量進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，從而改善肌力和運(yùn)動(dòng)功能，但該方法對(duì)患兒依從性具有極大依賴[23]。rTMS 能夠刺激運(yùn)動(dòng)皮層興奮，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可塑性，改善運(yùn)動(dòng)再生性能，達(dá)到改善肌肉痙攣，增強(qiáng)肌張力的作用[24-27]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GMFM-88 評(píng)分高于對(duì)照組，這是因?yàn)殡姶碳ぶ委熤饾u改善GDD 患兒肌張力和上肢運(yùn)動(dòng)功能，在長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練中患兒能夠逐漸產(chǎn)生抓握感，提高動(dòng)作的靈活性，達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能提高的目的。心理障礙也是GDD 患兒的表現(xiàn)之一，且心理障礙與認(rèn)知障礙密切相關(guān)，是導(dǎo)致患兒不能堅(jiān)持訓(xùn)練的原因之一[28]。

綜上所述，GDD 患兒接受rTMS 聯(lián)合早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練長(zhǎng)期干預(yù)中能夠顯著提高智力水平，改善肌張力，提高患兒運(yùn)動(dòng)功能。