翟江波 衡德忠▲ 姚 鵬

1.河南省黃河三門峽醫(yī)院骨科，河南三門峽 472000；2.河南省黃河三門峽醫(yī)院檢驗科，河南三門峽 472000

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是髖關(guān)節(jié)囊外骨折常見類型，多發(fā)于老年人群，近年來隨著人均壽命的延長，IFF 發(fā)生率逐年增加[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治療IFF 的主要手術(shù)方法，但受諸多因素影響，仍有部分老年IFF 患者在PFNA 術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能不良，影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3-4]。及時預(yù)測老年IFF 患者在PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良對指導(dǎo)臨床干預(yù)至關(guān)重要，研究表明，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖、分化在骨折術(shù)后愈合和功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用[5]。骨織素（osteocrin，OSTN）是新近發(fā)現(xiàn)的一種分泌性多肽，其水平升高與成骨細(xì)胞活性增加密切相關(guān)[6]。Ⅰ型前膠原氨基端前肽（procollagen type ⅠN-terminal propeptide，PⅠNP）是一種骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物，與成骨細(xì)胞活動和骨形成有關(guān)[7]。有研究報道，OSTN 和PⅠNP 參與調(diào)控骨骼生長[8-9]。本研究旨在分析術(shù)前血清OSTN、PⅠNP 水平對老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的預(yù)測價值，以期為改善老年IFF 預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年12 月河南省黃河三門峽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科接受PFNA 術(shù)治療的老年IFF 患者200 例，根據(jù)隨訪1 年的髖關(guān)節(jié)功能情況將其分為不良組（51 例）和優(yōu)良組（149 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線或CT 檢查確認(rèn)為IFF；②年齡≥60 歲；③臨床資料或隨訪資料完整；④至少完成為期1 年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往股骨手術(shù)史或外傷史；②合并骨關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等其他骨疾病；③合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心肝腎等重要臟器功能損害；④惡性腫瘤；⑤精神疾病或認(rèn)知障礙；⑥院內(nèi)或隨訪期間死亡。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20220013）。

1.2 研究方法

收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、術(shù)前合并癥、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、術(shù)前Evans-Jensen 分型[10]、骨折原因、骨質(zhì)疏松程度、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后開始負(fù)重時間。采集研究對象術(shù)前1 d 空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心15 min（離心半徑為8 cm），取上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測OSTN（南京賽泓瑞生物科技有限公司，SCH492Hu03）、PⅠNP（上海繼和生物科技有限公司，JH-H10139）水平。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能評判標(biāo)準(zhǔn)

研究對象術(shù)后完成1 年的隨訪，隨訪截至2022年12 月，通過Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分評估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、步態(tài)、功能活動、畸形4 個項目，總分值0～100 分，得分＜80 分記為功能不良，≥80 分記為功能優(yōu)良[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素，受試者操作特征曲線分析診斷價值，曲線下面積的比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及血清OSTN、PⅠNP 水平比較

不良組年齡、術(shù)前有合并癥占比、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥Ⅲ級占比、術(shù)前Evans-Jensen 分型≥Ⅲ型占比、重度骨質(zhì)疏松占比及血清OSTN、PⅠNP 水平均高于優(yōu)良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的影響因素分析

以年齡、術(shù)前合并癥（有=1；無=0）、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥Ⅲ級（是=1；否=0）、術(shù)前Evans-Jensen分型≥Ⅲ型（是=1；否=0）、重度骨質(zhì)疏松（是=1；否=0）及血清OSTN、PⅠNP 水平為自變量，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良（是=1；否=0）為因變量進行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、術(shù)前Evans-Jensen 分型、骨質(zhì)疏松及血清OSTN、PⅠNP水平均為老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清OSTN、PⅠNP 水平對老年IFF 患者PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的預(yù)測價值

血清OSTN、PⅠNP 水平聯(lián)合預(yù)測老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的曲線下面積大于二者單獨預(yù)測（Z=2.991、2.966，P=0.003、0.003）。見圖1、表3。

圖1 血清OSTN、PⅠNP 單獨及聯(lián)合預(yù)測老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的受試者操作特征曲線

表3 血清OSTN、PⅠNP 水平對老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的預(yù)測價值

3 討論

老年人群由于存在內(nèi)科合并癥、骨質(zhì)疏松、有摔倒傾向（肌肉減少癥、退化性肌張力降低、神經(jīng)性疾?。?、營養(yǎng)不良（維生素D 缺乏等）等，易在低能量跌倒/滑倒情況引起IFF[12]。手術(shù)治療是降低老年IFF 患者殘疾率和死亡率的首選治療方案，其中PFNA 因其微創(chuàng)、生物力學(xué)穩(wěn)定、手術(shù)時間穩(wěn)定、早期下地行走和安全性高等優(yōu)勢成為老年IFF 患者首選手術(shù)方法[13-14]。PFNA 術(shù)雖然對老年IFF 患者的療效令人滿意，但部分老年IFF 患者仍然會因髖關(guān)節(jié)功能不良增加各種并發(fā)癥和致殘、致死風(fēng)險[4，15]。因此早期預(yù)測老年IFF患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良具有重要意義。

骨骼是高度動態(tài)變化的器官，由成骨細(xì)胞主導(dǎo)的骨形成和成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞共同主導(dǎo)的骨吸收能通過調(diào)控成骨與骨清除作用，促進新骨組織增殖形成和骨痂破壞清除，以完成骨組織再生修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。OSTN 是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種來源于骨骼的骨分泌蛋白，最初研究發(fā)現(xiàn)，OSTN 在胚胎小鼠成骨細(xì)胞中大量表達，但在成熟的成骨細(xì)胞中表達下調(diào)，體外應(yīng)用OSTN 處理成骨細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，OSTN 能促進成骨細(xì)胞分化，增加小鼠脛骨、股骨、肱骨、尺骨、橈骨、腰椎和顱骨等的長度[16]。研究還發(fā)現(xiàn)，OSTN 能結(jié)合利鈉肽清除受體C 激活C 型利鈉肽/利鈉肽受體B，刺激小鼠骨骼生長，進一步證實了OSTN 對骨骼生長的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良老年IFF 患者血清OSTN 水平高于優(yōu)良組，提示OSTN 升高與老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良可能有關(guān)。Thomas 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，OSTN 在出生骨基質(zhì)代謝時達到峰值，但隨著年齡增長、骨代謝減慢后OSTN表達降低，OSTN 在骨基質(zhì)代謝時達到峰值，隨著骨代謝減慢后表達下調(diào)，老年IFF 患者由于骨折引起骨基質(zhì)代謝加快，以修復(fù)骨折損傷，因此OSTN 升高提示患者骨折越嚴(yán)重，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更差。近期Watanabe-Takano 等[18]研究也報道，OSTN 在正常狀態(tài)下表達為低水平，但當(dāng)骨骼機械負(fù)荷增加時能誘導(dǎo)骨骼大量分泌OSTN，以促進骨生長。

骨骼Ⅰ型膠原是骨基質(zhì)的重要組成部分，由Ⅰ型膠原在蛋白酶作用下剪切Ⅰ型前膠原氨羧基端前肽（procollagen typeⅠC-terminal propeptide，PⅠCP）和PⅠNP 形成，隨后Ⅰ型膠原被組裝在類骨質(zhì)中，而PⅠCP 和PⅠNP 則作為代謝產(chǎn)物進入體液，因此PⅠCP和PⅠNP 能敏感反映全身骨形成狀態(tài)，且由于PⅠNP受其他因素影響小，被認(rèn)為是較PⅠCP 更好的骨形成生化標(biāo)志物[19-20]。實驗和臨床研究報道，血清PⅠNP水平在骨折后大量表達[21-23]。本研究結(jié)果顯示，PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良老年IFF 患者血清PⅠNP 水平高于優(yōu)良組，提示PⅠNP 升高與老年IFF 患者PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良有關(guān)。分析原因是PⅠNP 反映了Ⅰ型膠原合成速率，與骨形成狀態(tài)密切相關(guān)，術(shù)前血清PⅠNP 水平升高反映患者病情嚴(yán)重，需要分泌更多的PⅠNP 以促進骨折愈合[24-25]。本研究通過繪制受試者操作特征曲線發(fā)現(xiàn)，血清OSTN、PⅠNP 水平聯(lián)合預(yù)測老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的曲線下面積高于二者單獨，提示血清OSTN、PⅠNP 水平可能成為老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的輔助預(yù)測指標(biāo)，且血清OSTN、PⅠNP 水平聯(lián)合能提升其預(yù)測價值。

綜上所述，老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良患者血清OSTN、PⅠNP 水平顯著升高，可能成為老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的輔助預(yù)測指標(biāo)，且二者聯(lián)合預(yù)測價值較高。