翟江波 衡德忠▲ 姚 鵬
1.河南省黃河三門峽醫(yī)院骨科,河南三門峽 472000;2.河南省黃河三門峽醫(yī)院檢驗科,河南三門峽 472000
股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur,IFF)是髖關(guān)節(jié)囊外骨折常見類型,多發(fā)于老年人群,近年來隨著人均壽命的延長,IFF 發(fā)生率逐年增加[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是治療IFF 的主要手術(shù)方法,但受諸多因素影響,仍有部分老年IFF 患者在PFNA 術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能不良,影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3-4]。及時預(yù)測老年IFF 患者在PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良對指導(dǎo)臨床干預(yù)至關(guān)重要,研究表明,成骨細胞和破骨細胞增殖、分化在骨折術(shù)后愈合和功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用[5]。骨織素(osteocrin,OSTN)是新近發(fā)現(xiàn)的一種分泌性多肽,其水平升高與成骨細胞活性增加密切相關(guān)[6]。Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen type ⅠN-terminal propeptide,PⅠNP)是一種骨轉(zhuǎn)換生化標志物,與成骨細胞活動和骨形成有關(guān)[7]。有研究報道,OSTN 和PⅠNP 參與調(diào)控骨骼生長[8-9]。本研究旨在分析術(shù)前血清OSTN、PⅠNP 水平對老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的預(yù)測價值,以期為改善老年IFF 預(yù)后提供參考。
選取2019 年2 月至2021 年12 月河南省黃河三門峽醫(yī)院(以下簡稱“我院”)骨科接受PFNA 術(shù)治療的老年IFF 患者200 例,根據(jù)隨訪1 年的髖關(guān)節(jié)功能情況將其分為不良組(51 例)和優(yōu)良組(149 例)。納入標準:①經(jīng)X 線或CT 檢查確認為IFF;②年齡≥60 歲;③臨床資料或隨訪資料完整;④至少完成為期1 年的隨訪。排除標準:①既往股骨手術(shù)史或外傷史;②合并骨關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等其他骨疾??;③合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心肝腎等重要臟器功能損害;④惡性腫瘤;⑤精神疾病或認知障礙;⑥院內(nèi)或隨訪期間死亡。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(20220013)。
收集研究對象的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙、術(shù)前合并癥、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、術(shù)前Evans-Jensen 分型[10]、骨折原因、骨質(zhì)疏松程度、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后開始負重時間。采集研究對象術(shù)前1 d 空腹靜脈血3 ml,3 000 r/min 離心15 min(離心半徑為8 cm),取上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測OSTN(南京賽泓瑞生物科技有限公司,SCH492Hu03)、PⅠNP(上海繼和生物科技有限公司,JH-H10139)水平。
研究對象術(shù)后完成1 年的隨訪,隨訪截至2022年12 月,通過Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分評估髖關(guān)節(jié)功能,包括疼痛、步態(tài)、功能活動、畸形4 個項目,總分值0~100 分,得分<80 分記為功能不良,≥80 分記為功能優(yōu)良[11]。
采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差()表示,比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素,受試者操作特征曲線分析診斷價值,曲線下面積的比較采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
不良組年齡、術(shù)前有合并癥占比、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥Ⅲ級占比、術(shù)前Evans-Jensen 分型≥Ⅲ型占比、重度骨質(zhì)疏松占比及血清OSTN、PⅠNP 水平均高于優(yōu)良組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
以年齡、術(shù)前合并癥(有=1;無=0)、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥Ⅲ級(是=1;否=0)、術(shù)前Evans-Jensen分型≥Ⅲ型(是=1;否=0)、重度骨質(zhì)疏松(是=1;否=0)及血清OSTN、PⅠNP 水平為自變量,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良(是=1;否=0)為因變量進行多因素分析。結(jié)果顯示,年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、術(shù)前Evans-Jensen 分型、骨質(zhì)疏松及血清OSTN、PⅠNP水平均為老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。
血清OSTN、PⅠNP 水平聯(lián)合預(yù)測老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的曲線下面積大于二者單獨預(yù)測(Z=2.991、2.966,P=0.003、0.003)。見圖1、表3。
圖1 血清OSTN、PⅠNP 單獨及聯(lián)合預(yù)測老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的受試者操作特征曲線
表3 血清OSTN、PⅠNP 水平對老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的預(yù)測價值
老年人群由于存在內(nèi)科合并癥、骨質(zhì)疏松、有摔倒傾向(肌肉減少癥、退化性肌張力降低、神經(jīng)性疾病)、營養(yǎng)不良(維生素D 缺乏等)等,易在低能量跌倒/滑倒情況引起IFF[12]。手術(shù)治療是降低老年IFF 患者殘疾率和死亡率的首選治療方案,其中PFNA 因其微創(chuàng)、生物力學(xué)穩(wěn)定、手術(shù)時間穩(wěn)定、早期下地行走和安全性高等優(yōu)勢成為老年IFF 患者首選手術(shù)方法[13-14]。PFNA 術(shù)雖然對老年IFF 患者的療效令人滿意,但部分老年IFF 患者仍然會因髖關(guān)節(jié)功能不良增加各種并發(fā)癥和致殘、致死風(fēng)險[4,15]。因此早期預(yù)測老年IFF患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良具有重要意義。
骨骼是高度動態(tài)變化的器官,由成骨細胞主導(dǎo)的骨形成和成骨細胞、破骨細胞共同主導(dǎo)的骨吸收能通過調(diào)控成骨與骨清除作用,促進新骨組織增殖形成和骨痂破壞清除,以完成骨組織再生修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。OSTN 是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種來源于骨骼的骨分泌蛋白,最初研究發(fā)現(xiàn),OSTN 在胚胎小鼠成骨細胞中大量表達,但在成熟的成骨細胞中表達下調(diào),體外應(yīng)用OSTN 處理成骨細胞發(fā)現(xiàn),OSTN 能促進成骨細胞分化,增加小鼠脛骨、股骨、肱骨、尺骨、橈骨、腰椎和顱骨等的長度[16]。研究還發(fā)現(xiàn),OSTN 能結(jié)合利鈉肽清除受體C 激活C 型利鈉肽/利鈉肽受體B,刺激小鼠骨骼生長,進一步證實了OSTN 對骨骼生長的作用[17]。本研究結(jié)果顯示,PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良老年IFF 患者血清OSTN 水平高于優(yōu)良組,提示OSTN 升高與老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良可能有關(guān)。Thomas 等[6]研究發(fā)現(xiàn),OSTN 在出生骨基質(zhì)代謝時達到峰值,但隨著年齡增長、骨代謝減慢后OSTN表達降低,OSTN 在骨基質(zhì)代謝時達到峰值,隨著骨代謝減慢后表達下調(diào),老年IFF 患者由于骨折引起骨基質(zhì)代謝加快,以修復(fù)骨折損傷,因此OSTN 升高提示患者骨折越嚴重,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更差。近期Watanabe-Takano 等[18]研究也報道,OSTN 在正常狀態(tài)下表達為低水平,但當骨骼機械負荷增加時能誘導(dǎo)骨骼大量分泌OSTN,以促進骨生長。
骨骼Ⅰ型膠原是骨基質(zhì)的重要組成部分,由Ⅰ型膠原在蛋白酶作用下剪切Ⅰ型前膠原氨羧基端前肽(procollagen typeⅠC-terminal propeptide,PⅠCP)和PⅠNP 形成,隨后Ⅰ型膠原被組裝在類骨質(zhì)中,而PⅠCP 和PⅠNP 則作為代謝產(chǎn)物進入體液,因此PⅠCP和PⅠNP 能敏感反映全身骨形成狀態(tài),且由于PⅠNP受其他因素影響小,被認為是較PⅠCP 更好的骨形成生化標志物[19-20]。實驗和臨床研究報道,血清PⅠNP水平在骨折后大量表達[21-23]。本研究結(jié)果顯示,PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良老年IFF 患者血清PⅠNP 水平高于優(yōu)良組,提示PⅠNP 升高與老年IFF 患者PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良有關(guān)。分析原因是PⅠNP 反映了Ⅰ型膠原合成速率,與骨形成狀態(tài)密切相關(guān),術(shù)前血清PⅠNP 水平升高反映患者病情嚴重,需要分泌更多的PⅠNP 以促進骨折愈合[24-25]。本研究通過繪制受試者操作特征曲線發(fā)現(xiàn),血清OSTN、PⅠNP 水平聯(lián)合預(yù)測老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的曲線下面積高于二者單獨,提示血清OSTN、PⅠNP 水平可能成為老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的輔助預(yù)測指標,且血清OSTN、PⅠNP 水平聯(lián)合能提升其預(yù)測價值。
綜上所述,老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良患者血清OSTN、PⅠNP 水平顯著升高,可能成為老年IFF 患者PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的輔助預(yù)測指標,且二者聯(lián)合預(yù)測價值較高。