馮蘭英 何 苗 向燕君 譚明英▲

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院門(mén)診部，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床乳腺疾病中心，四川成都 610041

乳腺癌根治術(shù)是治療早期乳腺癌的首選手術(shù)方式，可完整切除腫瘤病灶，有效降低了患者術(shù)后病死率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1]。但乳房為女性重要的性別特征，乳腺癌術(shù)后患者女性特征發(fā)生改變，易產(chǎn)生焦慮、自卑、抑郁等不良情緒，加上術(shù)后放化療的副作用引起的軀體不適，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響，降低患者主觀幸福感，影響患者生存質(zhì)量[2]。因此，尋找有效的干預(yù)措施提高乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感尤為重要。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體獲得他人的支持與關(guān)心，主要來(lái)源于親屬、家庭、朋友及醫(yī)護(hù)人員的支持等[3]。良好的社會(huì)支持能從物質(zhì)與精神方面為乳腺癌術(shù)后患者提供幫助，消除患者不良情緒[4]。自我概念是個(gè)體認(rèn)識(shí)自我的結(jié)果，是在環(huán)境、社會(huì)與心理相互作用中形成，可影響個(gè)體的行為方式[5]。高曉峰等[6]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)自我概念的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)直腸癌患者治療信心，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究為驗(yàn)證自我概念在乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感與社會(huì)支持間的中介效應(yīng)做以下分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年10 月至2021 年10 月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的100 例乳腺癌術(shù)后患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷[7]：經(jīng)病史、體格檢查及超聲、鉬靶檢查，并經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌根治術(shù)后，病理明確為乳腺癌Ⅰ～Ⅱ期；②患者了解自身病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月；②乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；③合并其他惡性腫瘤；④認(rèn)知功能障礙或合并精神系統(tǒng)疾??；⑤有酒精依賴或藥物濫用史；⑥近期遭受過(guò)重大創(chuàng)傷；⑦術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。100 例患者年齡41～60 歲，平均（50.76±3.99）歲；產(chǎn)次1～3 次，中位產(chǎn)次2.00（2.00，2.00）次；孕次2～6 次，中位產(chǎn)次3.00（3.00，4.00）次；初中及以下64 例，高中及以上35例；疾病分期：Ⅰ期52 例，Ⅱ期48 例。患者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意[2019 年審（760）]。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 田納西自我概念問(wèn)卷（Tennessee self concept scale，TSCS）采用TSCS[8]評(píng)估患者自我概念，量表包括自我概念、自我滿意及自我行動(dòng)，共3 個(gè)維度，每個(gè)條目按照完全不相同、大部分不相同、部分相同/不同、大部分相同、完全相同依次計(jì)分1～5 分；TSCS 評(píng)分70～180 分為低水平，TSCS 評(píng)分＞180～240分為中水平，TSCS 評(píng)分＞240～350 分為高水平。量表克朗巴哈系數(shù)為0.856。

1.2.2 紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表（Memorial University of Newfoundland scale of happiness，MUNSH）采用MUNSH[9]評(píng)估患者主觀幸福感，量表包括正性情感（5 個(gè)條目）、負(fù)性情感（5 個(gè)條目，負(fù)向計(jì)分）、正性體驗(yàn)（7 個(gè)條目）、負(fù)性體驗(yàn)（7 個(gè)條目，負(fù)向計(jì)分），共4 個(gè)維度，24 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，總分=4 個(gè)維度評(píng)分之和+24，范圍0～48 分，評(píng)分越高主觀幸福感越強(qiáng)；MUNSH≤12 分為低水平，MUNSH＞12～35 分為中等水平，MUNSH≥36 分為高水平。量表克朗巴哈系數(shù)為0.900。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）采用SSRS[10]評(píng)估患者社會(huì)支持，包括客觀支持、主觀支持、支持利用度，共3 個(gè)維度，第1～4條、8～10 條分別記1～4 分，6～7 條分別記0～9 分，評(píng)分越高社會(huì)支持水平越高；SSRS 評(píng)分≤21 分為低水平，SSRS 評(píng)分＞21～43 分為中等水平，SSRS 評(píng)分＞43 分為高水平。量表克朗巴哈系數(shù)為0.825。

1.3 調(diào)查方法

術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并核實(shí)完整性。本調(diào)查有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)自我概念、主觀幸福感、社會(huì)支持之間的相關(guān)性；用線性回歸分析檢驗(yàn)自我概念在主觀幸福感與社會(huì)支持之間的中介效應(yīng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我概念、主觀幸福感及社會(huì)支持得分

100 例乳腺癌術(shù)后患者TSCS 得分、MUNSH 得分及SSRS 得分處于中等水平。見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌術(shù)后患者自我概念、主觀幸福感及社會(huì)支持得分（100例）

2.2 自我概念、主觀幸福感及社會(huì)支持的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，自我概念與主觀幸福感、社會(huì)支持呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌術(shù)后患者自我概念、主觀幸福感及社會(huì)支持的相關(guān)性分析（r 值）

2.3 自我概念在乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感與社會(huì)支持間的中介效應(yīng)

根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，方程Y=cX+e1、M=aX+e2、Y=c’X+bM+e3回歸效應(yīng)顯著，為部分中介效應(yīng)模型；中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率：ab/c×100%=41.72%。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 自我概念在乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感與社會(huì)支持間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

表3 自我概念在乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感與社會(huì)支持間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感情況

乳腺癌手術(shù)不僅會(huì)給乳腺癌患者造成應(yīng)激刺激，術(shù)后較長(zhǎng)周期的化療治療也會(huì)給患者造成巨大的身心負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生情緒障礙，降低患者主觀幸福感，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。主觀幸福感是個(gè)體根據(jù)自身內(nèi)心的期許，通過(guò)評(píng)估自我生活質(zhì)量，對(duì)自身的情感認(rèn)知、生活狀況的滿意程度[13]。主觀幸福感降低會(huì)影響乳腺癌術(shù)后患者的積極情緒體驗(yàn)，降低患者生活滿意度，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究中研究對(duì)象主觀幸福感評(píng)分處于中等水平，提示乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感較低。進(jìn)一步提示臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施提高患者主觀幸福感。

3.2 自我概念、社會(huì)支持與主觀幸福感的相關(guān)性

自我概念是反映患者對(duì)自我價(jià)值能力的評(píng)價(jià)，其中自我行動(dòng)是指乳腺癌術(shù)后患者在接納自我后采取的實(shí)際行動(dòng)；自我滿意是指乳腺癌術(shù)后患者對(duì)自身現(xiàn)狀的接納程度與滿意度[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者自我概念與主觀幸福感、社會(huì)支持之間呈正相關(guān)。分析原因在于，良好的社會(huì)支持可使患者感受到更多的關(guān)心，也可獲取更多的物質(zhì)支持，幫助患者打開(kāi)心扉，保持心境平衡，進(jìn)而克服乳腺癌術(shù)后各種不利因素，積極面對(duì)自身形象的改變，促使患者自我概念水平得到提升[17]。良好的自我概念能幫助乳腺癌術(shù)后患者對(duì)疾病、術(shù)后治療等多方面進(jìn)行客觀、健康及樂(lè)觀的評(píng)價(jià)，能積極接納自我進(jìn)而提高主觀幸福感[18]。社會(huì)支持也可幫助患者克服負(fù)面情緒，使患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，使患者能夠接納自我，進(jìn)而提高患者主觀幸福感[19]。

3.3 自我概念在乳腺癌術(shù)后患者主觀幸福感與社會(huì)支持間的中介效應(yīng)

乳腺癌術(shù)后由于乳房缺失、手術(shù)應(yīng)激及化療副作用等，均可降低患者自我滿意，使患者產(chǎn)生自我懷疑，降低患者自我概念[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持可通過(guò)自我概念影響主觀幸福感，也可以直接影響患者自我幸福感?？紤]主要是由于社會(huì)支持能使乳腺癌術(shù)后患者感受到更多的認(rèn)同感，有利于增強(qiáng)患者的應(yīng)對(duì)機(jī)制，有利于促使患者接受自我，提高患者的自我概念[21-22]。社會(huì)支持水平高可減輕乳腺癌術(shù)后患者負(fù)面情緒，幫助患者提高對(duì)自己各方面的知覺(jué)，提高自我概念水平[23]?；颊呓蛹{、承認(rèn)自我后，能夠積極面對(duì)疾病，接受治療，不僅能改善患者的心理狀態(tài)，同時(shí)有助于促進(jìn)患者治療依從性，減輕患者軀體痛苦，進(jìn)而是患者感受到更多的幸福感，主觀幸福感得到提升[24-27]。

3.4 護(hù)理措施

臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者社會(huì)支持、自我概念的相關(guān)護(hù)理。①社會(huì)支持護(hù)理：通過(guò)鼓勵(lì)乳腺癌術(shù)后患者的家屬、朋友給予患者更多的社會(huì)支持，幫助患者消除顧慮；定期開(kāi)展病友聯(lián)誼活動(dòng)，讓有經(jīng)驗(yàn)的患者介紹自身抗病體會(huì)，分享心得，有利于提高患者主觀幸福感。②自我概念護(hù)理：通過(guò)加強(qiáng)與患者溝通，提高患者的積極性，發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放宣傳視頻等方式幫助患者進(jìn)行認(rèn)知重建；同時(shí)針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者自我認(rèn)同感下降的方面對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，包括自我接納、自我認(rèn)同等方面，也可通過(guò)針對(duì)性干預(yù)措施提高患者自我概念，如增強(qiáng)自護(hù)能力、分享成功經(jīng)驗(yàn)等，進(jìn)而增強(qiáng)乳腺癌術(shù)后患者的自我概念，以提高患者的主觀幸福感，有利于改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，社會(huì)支持在乳腺癌術(shù)后患者自我概念與主觀幸福感間起中介作用，護(hù)理中可采取措施提高患者社會(huì)支持與自我概念，有利于提升患者主觀幸福感。