陳玉娟 王 珺 王 珉 孫珊珊 李先強(qiáng) 宋素貞▲

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)實驗中心，山東濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250001；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250011；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014

臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是具有堅實、系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和較強(qiáng)工作能力的高層次醫(yī)療人才[1]。專業(yè)學(xué)位研究生應(yīng)具有臨床性、實用性、臨床知識廣博性的特點(diǎn)[2]。山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為綜合性三級甲等醫(yī)院，融醫(yī)、教、研于一體，不乏典型、疑難、罕見、危重患者，成功診斷、有效治療的案例比比皆是，這是應(yīng)用于臨床教學(xué)的寶貴財富。信息化醫(yī)學(xué)案例資源共享庫是目前案例庫建設(shè)的主流[3]，影像存儲及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）與放射科管理系統(tǒng)（radiology information system，RIS）等在各大醫(yī)院已逐漸推廣應(yīng)用[4]。PACS/RIS（影像存儲及傳輸系統(tǒng)/放射科管理信息系統(tǒng)）是以高速計算機(jī)設(shè)備及海量存儲介質(zhì)為基礎(chǔ)，以高速傳輸網(wǎng)絡(luò)連接各種影像設(shè)備和終端，傳輸、顯示原始數(shù)字化圖像和相關(guān)信息。其具有查找快速準(zhǔn)確、圖像質(zhì)量無失真、影像資料可共享等特點(diǎn)，為臨床醫(yī)療工作服務(wù)的同時，也為影像科及臨床科室的教學(xué)提供了先進(jìn)的手段[5]。本研究在醫(yī)教研融合協(xié)同和新醫(yī)科的醫(yī)學(xué)教育模式的指引下[6]，主要探討以PACS 為基礎(chǔ)的呼吸科病例討論中，輪轉(zhuǎn)碩士研究生的熟悉程度、參與的積極性及學(xué)習(xí)效果的認(rèn)可度，以提高臨床學(xué)院教師的帶教能力和碩士研究生的實習(xí)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月至2022 年6 月輪轉(zhuǎn)山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的碩士研究生作為研究對象，共105 名。其中，男55 名，女50名；年齡27～29 歲，平均（27.8±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：正規(guī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生；輪轉(zhuǎn)過呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非正規(guī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生；未輪轉(zhuǎn)過呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2023 倫審-KY-019）。

1.2 教學(xué)方法

對于新入科的輪轉(zhuǎn)碩士研究生，尤其是沒有輪轉(zhuǎn)過影像科的，帶教老師要先講解介紹PACS 的基本功能及應(yīng)用技巧，病例討論前安排學(xué)生熟悉討論病例的臨床資料，并在病例討論前查閱相關(guān)資料；病例討論時安排碩士研究生口頭匯報病歷或者做成PPT 匯報病例，并發(fā)表診治意見，然后做好病例討論的記錄，經(jīng)上級醫(yī)師修改后，寫在運(yùn)行病歷的病例討論部分。

1.3 問卷調(diào)查

在碩士研究生輪轉(zhuǎn)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科期間發(fā)放調(diào)查問卷（表1），問卷共15 個問題，前9 個題給出了非常熟悉、熟悉、簡單了解、不知道4 個選項，分別就碩士研究生對PACS 的熟悉程度、PACS 在呼吸系統(tǒng)疾病病例討論中的應(yīng)用價值、輪轉(zhuǎn)研究生參與呼吸科以PACS 為基礎(chǔ)的病例討論的情況及其效果等方面進(jìn)行調(diào)查分析。

表1 基于PACS 的呼吸科病例討論在碩士研究生實習(xí)過程中的應(yīng)用（包括熟悉程度與認(rèn)可度）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。對問卷進(jìn)行信效度檢驗。問卷結(jié)果應(yīng)用Excel 軟件，進(jìn)行柱形圖分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷的信效度檢驗

對調(diào)查問卷的15 個問題利用標(biāo)準(zhǔn)化后數(shù)據(jù)進(jìn)行信效度分析：克隆巴赫系數(shù)=0.944，提示本量表信度較好。15 個問題目僅在單個維度上載荷＞0.5，已通過效度檢驗。

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果及分析

應(yīng)用“問卷調(diào)查表”軟件小程序，由輪轉(zhuǎn)呼吸科的碩士研究生填寫，共線上填寫調(diào)查問卷105 份，通過軟件自動導(dǎo)出分析結(jié)果。見表2～3。調(diào)查問卷可以得出，輪轉(zhuǎn)的臨床專業(yè)碩士研究生對PACS 的功能、特點(diǎn)、應(yīng)用技巧、PACS 在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用在認(rèn)知程度方面較差，非常熟悉+熟悉的人數(shù)比例在26.67%～42.86%。而對于PACS+病例討論大多積極參與，甚至非常積極，非常認(rèn)可PACS 在閱片及病例討論中的應(yīng)用效果，在認(rèn)可度方面較高，非常認(rèn)可+認(rèn)可的人數(shù)比例在80.98%～91.43%。

表2 實習(xí)碩士研究生對PACS 的熟悉程度[例（%）]

表3 實習(xí)碩士研究生參加PACS 呼吸科病例討論積極性和學(xué)習(xí)效果的認(rèn)可度[例（%）]

3 討論

有不少的教學(xué)研究表明[7-10]，PACS 在醫(yī)學(xué)臨床課程及醫(yī)學(xué)生實習(xí)中，能夠提高醫(yī)學(xué)生閱片能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床實踐能力。臨床病例討論本身可以調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，提高查閱大量相關(guān)資料的自學(xué)能力；這種學(xué)習(xí)方法要求研究生熟悉患者診治過程，從臨床表現(xiàn)、資料收集、整理，到獨(dú)立提出對該病例診斷、治療觀點(diǎn)，所以有助于提高研究生臨床診斷思維能力[11-12]。參與大量病例討論不僅可以幫助研究生從過去以理論學(xué)習(xí)為主轉(zhuǎn)化為以實踐應(yīng)用為主，向同學(xué)、上級醫(yī)師、知名專家學(xué)習(xí)，不斷查漏補(bǔ)缺、糾偏矯正，從而逐漸地積累臨床實踐經(jīng)驗；也為完成碩士論文奠定了基礎(chǔ)，有利于促進(jìn)臨床技能和科研能力的協(xié)調(diào)發(fā)展[13]。PACS 系統(tǒng)的應(yīng)用與臨床病例討論在醫(yī)學(xué)生的實習(xí)過程中均各具有良好的教學(xué)效果，兩者的聯(lián)合應(yīng)用，即PACS 系統(tǒng)應(yīng)用于臨床病例討論的教學(xué)法會具有更多的優(yōu)勢[14]，所以本課題組開展了以PACS 為基礎(chǔ)的呼吸科病例討論在碩士研究生實習(xí)過程中的應(yīng)用調(diào)查。結(jié)果顯示，輪轉(zhuǎn)的臨床專業(yè)碩士研究生對PACS 的功能、特點(diǎn)及其在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用熟悉程度方面較差，但是對于以PACS 為基礎(chǔ)的呼吸科病例討論有約50%以上的研究生選擇積極參與，甚至有約30%的研究生選擇非常積極地參與，并且非常認(rèn)可PACS 在閱片及病例討論中的應(yīng)用效果。本調(diào)查結(jié)果顯示，以PACS 的臨床病例討論教學(xué)法非常受碩士研究生的歡迎，尤其是PACS 帶來的大量的不斷更新的高質(zhì)量影像資料，會增加學(xué)生對病變的感性認(rèn)識，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，拓寬了知識面，同時增加了學(xué)生的臨床思維能力。調(diào)查問卷的結(jié)果也給臨床帶教老師提出了新的要求，需要帶教老師和臨床專業(yè)研究生的共同參與及努力，來提高以PACS 為基礎(chǔ)的臨床病例討論在研究生教學(xué)中的應(yīng)用效果。

在醫(yī)、教、研為一體的綜合醫(yī)院，將PACS 系統(tǒng)應(yīng)用于臨床病例討論式的教學(xué)方法能夠充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢。①PACS 系統(tǒng)的應(yīng)用極大地提高了查找效率，僅需輸入患者姓名、住院號、疾病名稱等，即可查到相關(guān)影像資料，病例討論時可直接應(yīng)用[15-18]。②PACS 系統(tǒng)保存的圖像質(zhì)量高，比打印的膠片更清晰[19]。③PACS系統(tǒng)具有后處理功能，可調(diào)節(jié)圖像對比度、分辨率、局部放大等；還可以通過重建快速創(chuàng)建動畫以動態(tài)顯示病變[20]；還具有測量、定位功能[21-22]；還可進(jìn)行多屏顯示，有利于比較病灶發(fā)展變化、區(qū)分不同疾病的圖像，更全面、細(xì)致地觀察圖像病變的特征，提高診斷及鑒別診斷能力[23-24]。④PACS 系統(tǒng)還可通過電腦與大屏幕連接，供較多人同時閱讀，使病例討論更加真實、生動。⑤PACS 系統(tǒng)、電子病案信息系統(tǒng)的查閱功能有利于類似病例間的對比參考，實現(xiàn)了多學(xué)科診療模式的病例討論中各科室之間圖像信息及報告資料的共享[25-27]。

基于PACS 的病例討論是一種良好的教學(xué)方法，但如何更加有效合理地利用這種教學(xué)手段，也給臨床帶教老師提出了新的要求。①對于新入科的輪轉(zhuǎn)碩士研究生，尤其是沒有輪轉(zhuǎn)過影像科的，帶教老師要先講解介紹PACS 的基本功能及應(yīng)用技巧，如胸部CT的肺窗、縱隔窗設(shè)置，識別層厚，包塊大小及不同時間的比較，局部病變的放大等功能，以彌補(bǔ)輪轉(zhuǎn)研究生對于PACS 的基本功能及應(yīng)用技巧上存在的欠缺，盡快進(jìn)入醫(yī)師角色參與到病例討論中。②病例討論前安排學(xué)生熟悉該病例的一般資料、病史、查體、診治過程等臨床資料，并在病例討論前積極查閱相關(guān)資料。③病例討論時安排碩士研究生匯報病例并發(fā)表診治意見，或者做成PPT 匯報病例，使學(xué)生真正參與到病例討論中。④安排碩士研究生做好病例討論的記錄，詳實記錄各位醫(yī)師發(fā)表的討論意見，并系統(tǒng)總結(jié)，書寫病例討論記錄，經(jīng)上級醫(yī)師修改后，再整合到運(yùn)行病歷中。所以，在整個過程中，尤其是病例討論前和書寫病例討論記錄時，會遇到很多疑惑，甚至偏離正確診治方案的各種想法，需要在以下過程中得到修正：查閱資料過程中；反復(fù)閱讀PACS 中的影像資料；參照參加病例討論的各位醫(yī)師的觀點(diǎn)；上級醫(yī)師修改病例討論記錄。所以有效合理地應(yīng)用這種教學(xué)方式，可以充分調(diào)動學(xué)生主觀能動的學(xué)習(xí)，無疑會收到良好的學(xué)習(xí)效果，使學(xué)生的臨床綜合思維能力和實踐應(yīng)用能力很快得到提升。