倪靜逸，鐘秀，周晟澤，張怡君，彭雪娟，胡雪，2，鄧春雷，2

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000；

2.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)生殖與產(chǎn)前診斷中心，湖北 十堰 442000

脊肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)是一種常染色體隱性遺傳性、進(jìn)行性運(yùn)動神經(jīng)元病，以脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動性腦神經(jīng)核的進(jìn)行性變性為主要特征。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、對稱性肌無力和萎縮，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢。嚴(yán)重者在2歲前死于呼吸肌麻痹或萎縮，極少數(shù)輕型患者能存活至成年，常存在肢體無力，生活質(zhì)量較差[1]。該病在新生兒中患病率為1/10 000，而致病基因攜帶者約為1/50，因此孕婦產(chǎn)前篩查越來越受到重視。有研究報(bào)道南非黑人中SMA“2+0”比較高，為防止胎兒基因缺失漏診，因此很有必要對本中心該例SMN1 基因可疑“2+0”型漢族孕婦及其南非黑人丈夫及胎兒進(jìn)行基因型分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

孕婦，31歲，中國漢族人，丈夫30歲，南非黑人，自然受孕，孕18周，孕期第一次外院qPCR＋毛細(xì)管電泳法基因檢測報(bào)告提示孕婦SMN1基因7號外顯子疑似“2＋0”型，丈夫?yàn)椤?”型。為檢驗(yàn)孕婦SMN1基因型及判斷胎兒患SMA的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦轉(zhuǎn)至十堰市太和醫(yī)院生殖與產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行羊水穿刺產(chǎn)前診斷，對該孕婦的羊水細(xì)胞采用MLPA 聯(lián)合qPCR 方法進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示羊水胎兒細(xì)胞SMN1基因7號外顯子拷貝數(shù)為“2”，父親外周血SMN1 基因型7 號外顯子拷貝數(shù)為“2”(表1)?，F(xiàn)有結(jié)果表明其父親為“2”型，根據(jù)孟德爾遺傳規(guī)律(圖1)推測，若母親為“2+0”型，則胎兒可能為“2+1”型或“1+0”型，目前結(jié)果顯示胎兒為“2”型，故其母親必為“2”型，而不是“2+0”型；同時(shí)本研究MLPA和qPCR 結(jié)果也驗(yàn)證了孕婦本人為“2”型(表1)，因此，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果和推理角度均證明其母親為“2”型，排除了既往疑似孕婦為“2＋0”型的基因型。胎兒羊水細(xì)胞二代測序檢查無拷貝數(shù)變異，羊水細(xì)胞培養(yǎng)后G顯帶核型分析為46，XN。

圖1 SMA遺傳模式圖Figure 1 Genetic pattern map of SMA

表1 MLPA及qPCR檢測結(jié)果Table 1 Results of MLPA and qPCR

2 討論

SMA 的致病基因?yàn)檫\(yùn)動神經(jīng)元存活基因1(survival motor neuron 1，SMN1) [OMIM600354]。SMN1 基因位于5 號染色體5q11.2～5q13.3 區(qū)域，全長約20 kb，含9 個外顯子[2]。在我國95%～98%的SMA由SMN1 基因純合缺失所致，其特征為兩個SMN1 基因7 號外顯子缺失，2%～5%的SMA 患者存在一個SMN1 拷貝的7 號外顯子或更大片段的缺失，合并SMN1的基因內(nèi)突變[3，4]。

正常人群中兩條同源染色體上各有一個SMN1拷貝，5%～8%的人群中兩個SMN1拷貝存在于同一條染色體上(即“2+0”型)[5]。對于“2+0”型者，若配偶為“2”型，則其子代1/2 概率為“2+1”型、1/2 概率為“1+0”型(攜帶者)；若配偶為“1+0”型，則子代1/4 概率為“2+1”型、1/4概率為“2+0”型、1/4概率為“1+0”型(攜帶者)、1/4概率0型(患病)。因此，對于SMN1拷貝數(shù)的確定及定位對子代至關(guān)重要。有一項(xiàng)檢測發(fā)現(xiàn)南非黑人的拷貝數(shù)明顯更高，“2+0”型比例更多，這導(dǎo)致南非黑人的SMA 陽性檢出率較低，導(dǎo)致大量假陰性[6]。因此應(yīng)孕婦及丈夫需求，我們對孕婦進(jìn)行羊水穿刺產(chǎn)前診斷，進(jìn)一步檢查確定胎兒SMN1 拷貝數(shù)至關(guān)重要，以避免漏診發(fā)生。

SMA 根據(jù)發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)分為4 型[7]，即小于6月起病的I型為重型SMA，表現(xiàn)為自主活動減少，曲頸、抬頭乏力，四肢近端無力，患兒無法獨(dú)坐，吸吮及吞咽困難，肌張力差，腱反射降低或消失，病情進(jìn)展迅速，常因肺部感染于2歲前死亡。出生后6～18月起病的Ⅱ型為SMA中間型，表現(xiàn)為肢體近端對稱性無力為主，下肢重于上肢，咳嗽及呼吸困難，患兒無法獨(dú)自站立，肌張力低，腱反射降低或消失，病情進(jìn)展相對I型較慢，多可存活至青少年。兒童期或青少年起病的Ⅲ型為輕型SMA，表現(xiàn)為原本學(xué)會的獨(dú)立行走能力逐漸喪失，病情進(jìn)展緩慢。成年起病的Ⅳ型為成人型SMA，臨床表現(xiàn)與Ⅲ型相似，多可至正常壽命。各型SMA的臨床癥狀與SMN2基因密切相關(guān)。

SMN2 基因與SMN1 基因緊鄰且高度同源，僅有5個核苷酸的差異。SMN2為調(diào)節(jié)基因，SMN2編碼產(chǎn)生大部分缺失7號外顯子的基因產(chǎn)物及少量完整的全長基因產(chǎn)物。SMN2 拷貝數(shù)與SMA 的病情嚴(yán)重程度成反比，SMN2 拷貝數(shù)能夠產(chǎn)生大量有功能的SMN蛋白，對應(yīng)較輕的SMA表型。攜帶1個拷貝SMN2 基因的患者通常不會發(fā)展成為Ⅲ型SMA，攜帶4 個拷貝SMN2 基因的患者通常不會發(fā)展為I 型SMA，輕型(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)SMA 患者的SMN2 拷貝數(shù)顯著高于重型(I 型)SMA 患者[8]。因此SMN2 拷貝數(shù)的多少與SMA 表型嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[9]。但需要注意的是，SMN2 的拷貝數(shù)并不能完全預(yù)測SMA 的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)研究中指出[10]，SMN2 基因拷貝數(shù)為1者，SMAⅡ型比率為4%，SMN2 基因拷貝數(shù)為2 者，SMAⅢ型和Ⅳ型比率為5%，SMN2 基因拷貝數(shù)為3 者，SMA 型比率為15%，SMN2 基因拷貝數(shù)超過3者，仍有可能發(fā)展為I型(比率1%)。

目前SMA尚無有效治療手段，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響家庭生活治療，產(chǎn)前診斷是唯一有效的預(yù)防途徑，明確基因是進(jìn)行準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷的前提，對避免患兒出生尤為重要[11]。目前首選的檢測手段有多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(MLPA)、PCR 聯(lián)合變性高效液相色譜(PCR-DHPLC)、限制性片段長度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-RFIP)等[12-13]對SMN1 基因7 號外顯子缺失進(jìn)行檢測。對于該疾病，單獨(dú)使用一種基因檢測方法容易造成誤診或漏診，本中心采用MLPA 聯(lián)合qPCR 進(jìn)行檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。MLPA 是一種針對待檢DNA序列進(jìn)行定性及半定量分析的新技術(shù)，能檢測人類基因的拷貝數(shù)變異，是基因拷貝數(shù)變異的分子診斷的常用方法，可用于SMA等遺傳性疾病的分子診斷。qPCR是一種用于生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)手段，其較高的靈敏度，常被應(yīng)用于單拷貝檢測。兩種技術(shù)聯(lián)合使用可以對SMA進(jìn)行快速可靠準(zhǔn)確的檢測。產(chǎn)前篩查過程中遇到疑似攜帶者，必須通過多種基因檢測手段方能明確攜帶者及其家屬的基因型及連鎖關(guān)系，以減少缺陷兒的出生，對提高人口素質(zhì)具有重要意義。