吳珍珍，張永東，鄒曉娟，岳瑾琢，朱茜文

西安大興醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710016

腎腫瘤在發(fā)病初期無典型性癥狀，發(fā)現(xiàn)時患者通常已經(jīng)出現(xiàn)血尿、腹部包塊等嚴(yán)重癥狀[1]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)利用造影劑動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部的血流灌注，從而能夠比較準(zhǔn)確地對良惡性腫瘤作出診斷，且CEUS屬于無輻射、無毒性和無創(chuàng)傷性檢查，適用性較強(qiáng)[2]；增強(qiáng)CT 能夠獲得腎皮質(zhì)期、腎實(shí)質(zhì)期、腎盂期等多個時期腎腫瘤的形態(tài)學(xué)特征和血流灌注情況[3]，此外，利用CT 三維重建技術(shù)還能夠清晰獲得腎腫瘤的三維結(jié)構(gòu)、血管以及與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系[4-5]，在為腎臟腫瘤作出定性診斷的同時，還能夠?yàn)槭中g(shù)治療提供重要依據(jù)。本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT在腎腫瘤術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年11 月至2022 年10月西安大興醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的97 例腎腫瘤患者作為研究對象，其中男性51 例，女性46 例；年齡38～79 歲，平均(53.48±7.38)歲；病灶0.9～7.4 cm，平均(5.18±1.03)cm；病變位于左腎47例，右腎50 例。97 例腎腫瘤患者中惡性腫瘤73 例，其中腎透明細(xì)胞癌53 例，腎乳頭狀細(xì)胞癌10 例，腎嫌色細(xì)胞癌7 例，腎移行細(xì)胞癌3 例)；良性腫瘤24 例，其中腎血管平滑肌脂肪瘤22例，腎囊腫2例。本研究經(jīng)西安大興醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均詳細(xì)知情并簽署知情同意書。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤病灶均為單發(fā)病灶，位置均處于腎臟實(shí)質(zhì)；②均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)；③術(shù)前均完成CEUS 和增強(qiáng)CT 檢查，患者均符合上述檢查要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有射頻消融治療、化學(xué)治療史者；②存在腎臟疾病或腎臟功能受損；③造影劑過敏等CT、CEUS檢查禁忌者；④意識障礙完成影像學(xué)檢查者；⑤其他重要臟器合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.3 檢查方法

1.3.1 CEUS 檢查 選擇Sequoia512 彩色多普勒超聲診斷儀(購自德國西門子公司)，探頭頻率為4～9 MHz。檢查體位取仰臥位，行常規(guī)二維和彩色多普勒超聲檢查，詳細(xì)記錄腫瘤位置及大小，同時仔細(xì)觀察腫瘤形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及血流分布等。確定最佳體位及觀察切面之后進(jìn)行CEUS檢查，造影劑為聲諾維(SonoVue，購自意大利Βracco公司)，采用5 mL生理鹽水稀釋造影劑，經(jīng)肘靜脈快速推注，連續(xù)動態(tài)觀察腫瘤及周圍組織4～6 min，同時動態(tài)保存清晰圖像。用于后期圖像分析及病情評估。

1.3.2 增強(qiáng)CT 檢查 檢查儀器為日本東芝公司的64排螺旋CT機(jī)。所有患者取仰臥位，行常規(guī)CT平掃，掃描位置從膈頂至恥骨聯(lián)合處。明確腹部臟器位置后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，造影劑為優(yōu)維顯(370 mg/mL)，經(jīng)肘靜脈高壓單相注射60～100 mL，注射速率為3.0 mL/s。造影劑注入25～35 s后開始進(jìn)行腎皮質(zhì)期掃描，85～95 s開始進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)期掃描，3～5 min 后進(jìn)行腎盂期掃描。掃描完成后將圖像上傳至工作站進(jìn)行后期處理，以多平面重組(MPR)為主，輔以容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等后處理技術(shù)進(jìn)行CT三維重建。

1.4 腎腫瘤評判標(biāo)準(zhǔn) 由兩名具有5 年以上影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，閱片分析過程采用雙盲法進(jìn)行。以病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合不同診斷方式的影像學(xué)特點(diǎn)給出診斷結(jié)論。(1)CEUS檢查：以正常腎皮質(zhì)為參照，腫塊顯影更快或同步為“快進(jìn)”，消退更快或同步為“快出”；對照正常腎皮質(zhì)，腫塊增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)或低增強(qiáng)。其中“快進(jìn)快出”、“快進(jìn)慢出”、造影劑注入后表現(xiàn)為強(qiáng)于腎皮質(zhì)的不均勻高增強(qiáng)、假包膜證等診斷為腎臟惡性占位性病變；“慢進(jìn)慢出”、“無增強(qiáng)或局部增強(qiáng)”診斷為腎良性腫塊。(2)增強(qiáng)CT檢查：腎惡性腫瘤，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低密度占位病灶，呈圓形或類圓形，注射造影劑后表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”，不均勻高增強(qiáng)或低增強(qiáng)，血供較少的腎腫瘤呈現(xiàn)輕-中度強(qiáng)化；良性腫塊，呈等密度或稍高密度，邊緣清晰，內(nèi)部未見壞死或鈣化，各期呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS和增強(qiáng)CT的影像學(xué)表現(xiàn)比較 CEUS和增強(qiáng)CT在增強(qiáng)強(qiáng)度、均勻程度、消退時間以及假包膜方面的影像學(xué)表現(xiàn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。典型病例見圖1～圖3。

圖1 患者A，男性，56歲，右腎，病理證實(shí)為腎血管平滑肌脂肪瘤Figure 1 Patient A,56-year-old,male,had the right kidney pathologically confirmed as renal angiomyolipoma

圖2 患者B，男性，右腎，病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌Figure 2 Patient B,male,had the right kidney pathologically confirmed as renal clear cell carcinoma

圖3 患者C，男性，左腎，病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌Figure 3 Patient C,male,had the left kidney pathologically confirmed as renal clear cell carcinoma

表1 兩種診斷方式檢查腎癌的影像學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]Table 1Comparison of imaging manifestations of renal cell carcinoma by two diagnostic methods[n(%)]

2.2 CEUS、增強(qiáng)CT 及兩者聯(lián)合在術(shù)前診斷腎腫瘤的診斷效能 以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CEUS聯(lián)合增強(qiáng)CT 在術(shù)前診斷腎腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度以及陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.15%、91.67%、92.78%、97.14%、81.48%，均明顯高于CEUS、增強(qiáng)CT，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 CEUS、增強(qiáng)CT及兩者聯(lián)合診斷的診斷結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較(例)Table 2 Comparison of diagnostic results and pathological results of CEUS,enhanced CT,and their combination(n)

表3 不同診斷方式在術(shù)前診斷腎癌的效能比較(%)Table 3 Comparison of the efficacy of different diagnostic methods in preoperative diagnosis of renal cell carcinoma(%)

3 討論

近年來，腎癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢發(fā)展，且發(fā)病人群逐漸趨向年輕化[6]。CEUS 具有安全、快速、不損害腎臟和可多次重復(fù)的優(yōu)勢，能夠提供腎臟病灶及周圍的宏觀及微觀血流圖像[7]。增強(qiáng)CT 可通過多個方位和多個切面實(shí)時觀察腎臟病灶變化，同時還能夠清晰顯示其周邊的血流情況，為術(shù)前腎腫瘤的診斷提供參考依據(jù)[8-9]。

本研究對97例腎腫瘤患者的CEUS和增強(qiáng)CT的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行觀察、分析，發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤病灶多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型，較多病灶可見假包膜。分析原因，可能為腎癌患者的腫瘤內(nèi)部血運(yùn)豐富，病灶內(nèi)存在動靜脈瘺或內(nèi)部血管管徑粗大，因此表現(xiàn)為“快出”[10]，但也有少部分良性腫瘤的血供相對豐富，也存在“快出”，影像學(xué)征象存在一定重疊。因此，僅憑借CEUS、增強(qiáng)CT對腎腫瘤進(jìn)行術(shù)前定性診斷存在一定局限性。

本研究對比了腎腫瘤患者的CEUS、增強(qiáng)CT影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEUS在增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻程度、假包膜存在情況以及增強(qiáng)消退時間上優(yōu)于增強(qiáng)CT。CEUS 能夠?qū)崟r觀察腫瘤病灶內(nèi)部的血液供應(yīng)情況，同時還能夠?qū)崟r顯示對比劑注入后強(qiáng)化的全部過程，在一定程度上彌補(bǔ)了增強(qiáng)CT 的不足[11]。然而，CEUS僅能實(shí)時監(jiān)測單側(cè)腎臟或腫瘤最大切面，并不能同時對雙側(cè)腎臟進(jìn)行整體觀察，進(jìn)而對腎腫瘤的臨床評估造成一定影響[12]。增強(qiáng)CT能夠同時觀察雙側(cè)腎臟、腎臟周圍及腹膜后的病灶，另外還能夠?qū)δI腫瘤的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行觀察，結(jié)合CT 三維重建技術(shù)還能夠清晰呈現(xiàn)腎腫瘤的三維結(jié)構(gòu)、血管以及與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系，進(jìn)而為腫瘤的臨床評估提供更加全面的參考依據(jù)[13]。然而，增強(qiáng)CT掃描也存在一定不足，隨著掃描時間的增加，對比劑容易彌散至組織間隙而產(chǎn)生信號衰竭，此時脂肪組織較少以及血運(yùn)不豐富病灶的敏感度偏低[14]。CEUS 則不會因?qū)Ρ葎浬⒅两M織間隙而產(chǎn)生信號衰竭，另外CEUS 能夠動態(tài)反映病灶血運(yùn)情況，因此在顯示較小體積的病灶上更具優(yōu)勢，便于識別早期病灶的組織邊界[15-16]。

CEUS、增強(qiáng)CT 在診斷腎腫瘤上各具優(yōu)勢，也各自存在一定的不足。本研究對比了CEUS、增強(qiáng)CT以及兩者聯(lián)合在術(shù)前診斷腎腫瘤的診斷效能，結(jié)果顯示，CEUS 聯(lián)合增強(qiáng)CT 在術(shù)前診斷腎腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度以及陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.15%、91.67%、92.78%、97.14%、81.48%，均明顯高于CEUS、增強(qiáng)CT。上述結(jié)果表明，CEUS、增強(qiáng)CT以及CT三維重建技術(shù)在術(shù)前診斷腎腫瘤上各具優(yōu)勢，聯(lián)合診斷能夠進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，CEUS、增強(qiáng)CT以及CT三維重建技術(shù)在術(shù)前診斷腎腫瘤上具有較高的診斷價(jià)值，CEUS 聯(lián)合增強(qiáng)CT 以及CT 三維重建技術(shù)能夠進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率，從而為病情評估以及手術(shù)方案的制定提供重要參考。