徐艷娜，崔珍，顧劍華，金曉群，李永蓮，丁國(guó)棟

1.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院兒科，上海 200060；

2.上海市兒童醫(yī)院呼吸科，上海 200062

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。成人哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的發(fā)病部分起源于兒童期，兒童哮喘的診治情況與其成年后疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[1-3]。有效控制兒童哮喘可減輕成人呼吸系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)。我國(guó)兒童哮喘的患病率逐年上升，從1990年的0.91%上升至2010年的3.02%[4]，上海兒童哮喘的患病率高達(dá)7.6%[5]。但我國(guó)兒童哮喘的控制水平卻不盡如人意[6]。調(diào)查結(jié)果顯示，20%的城市哮喘患兒未達(dá)到良好控制[7]。

肺功能是哮喘的一線檢查，可指導(dǎo)兒童哮喘治療、判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)療效[8]。近年來(lái)問(wèn)世的智能便攜式肺功能儀，體積小，可隨身攜帶，操作簡(jiǎn)單，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的肺功能，及時(shí)準(zhǔn)確反映氣道阻塞及變異程度[9-10]。該肺功能儀還可結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將檢測(cè)數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞謾C(jī)，醫(yī)生和患者可通過(guò)手機(jī)查看數(shù)據(jù)分析報(bào)告，實(shí)現(xiàn)第三方平臺(tái)共享及協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行哮喘網(wǎng)絡(luò)智能化遠(yuǎn)程管理，進(jìn)而提高哮喘管理水平。但目前國(guó)內(nèi)外鮮少見(jiàn)應(yīng)用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)肺功能協(xié)助兒童哮喘管理的研究報(bào)道。為此，本研究致力于此方面研究，探明動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)在兒童哮喘控制管理中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2022年6月在上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院兒科哮喘專(zhuān)科門(mén)診及兒科住院部的5～14 歲首診為哮喘的120 例兒童為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2020 年兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入選前未進(jìn)行規(guī)范化治療及管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有呼吸系統(tǒng)其他疾病(如閉塞性細(xì)支氣管炎、胃食管反流、先天性呼吸道畸形)及心肝腎功能不全的患兒。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為研究組和對(duì)照組，每組60 例。兩組兒童的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

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1.2 治療方法 所有患兒在哮喘急性發(fā)作期使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)和速效β2受體激動(dòng)劑治療，重度發(fā)作者在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予全身激素。所有患兒急性發(fā)作控制后根據(jù)年齡、癥狀及發(fā)作嚴(yán)重程度給予Ⅲ～Ⅳ級(jí)的初始治療并開(kāi)始接受6個(gè)月的常規(guī)哮喘管理。對(duì)照組患兒僅接受常規(guī)的哮喘管理6個(gè)月。研究組患兒在接受常規(guī)哮喘管理6個(gè)月的基礎(chǔ)上在初始治療開(kāi)始時(shí)使用智能肺功能儀(廣州紅象醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：A1)(圖1)進(jìn)行動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)3 個(gè)月，由醫(yī)師指導(dǎo)患兒正確使用該儀器?；純好咳赵缤砀鞔? 次肺功能連續(xù)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)。醫(yī)生在線查看患兒肺功能指標(biāo)第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大呼氣中段流量(maximum mid-expiratory flow，MMEF)、用力呼出氣體50%時(shí)最大呼氣流量(maximal expiratory flow at 50%forced exhalation，MEF50)、用力呼出氣體75%，剩余25%時(shí)最大呼氣流量(maximal expiratory flow at 75% forced exhalation and 25% remaining，MEF25)趨勢(shì)。如醫(yī)師監(jiān)測(cè)到肺功能異常，及時(shí)聯(lián)系患者，查找原因并解決問(wèn)題，幫助患者更好地個(gè)性化管理哮喘?；颊呷缬袉?wèn)題，可咨詢(xún)醫(yī)師，醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)建議。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)肺功能：檢測(cè)兩組患兒在初診、隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的肺功能。采用德國(guó)耶格MasterScreen SeS 肺功能儀檢測(cè)，由專(zhuān)業(yè)技術(shù)檢測(cè)人員指導(dǎo)患兒正確完成指定動(dòng)作。重復(fù)測(cè)定3 次，取最佳值。主要檢測(cè)指標(biāo)包括FEV1、PEF、MMEF、MEF50、MEF25，以實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比表示。(2)呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)：檢測(cè)兩組患兒在初診、隨訪1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的FeNO。采用無(wú)錫尚沃的一氧化氮分析儀檢測(cè)，在肺功能檢測(cè)前進(jìn)行。檢測(cè)前2 h 禁食富含亞硝酸鹽的食物，前1 h 禁食、禁水并避免劇烈運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)吸煙。兒童取端坐位，平靜呼吸，通過(guò)一次性濾器吸入不含一氧化氮的氣體至接近肺總量，然后以50 mL/s 勻速呼氣6～10 s。檢測(cè)結(jié)果以ppb (parts per billion)為單位。參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2011 年FeNO臨床應(yīng)用指南[12]，將兒童FeNO 低、中、高水平定義為＜20 ppb，20～35 ppb和＞35 ppb。(3)兒童哮喘控制測(cè)試(Childhood Asthma Control Test，C-ACT)評(píng)分：記錄兩組患兒在初診、隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的C-ACT評(píng)分。C-ACT 評(píng)分是由全球哮喘防治創(chuàng)議推薦的評(píng)估哮喘兒童近4周哮喘控制情況的問(wèn)卷調(diào)查表[13]。量表包含7 個(gè)問(wèn)題，共27 分。1～4 題由醫(yī)生指導(dǎo)兒童獨(dú)立完成，每題得分0～3 分；5～7 題由家長(zhǎng)獨(dú)立完成，每題得分0～5 分?？偟梅帧?9 分提示哮喘未控制，20～22 分為部分控制，≥23 分為完全控制。(4)用藥依從性：記錄兩組患兒在隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的用藥依從性。用藥依從性=已服藥量/處方所開(kāi)量×100%。用藥依從性≥80%為依從性好，30～79%為依從性差，＜30%為不依從。(5)哮喘控制水平：記錄兩組患兒隨訪6 個(gè)月后的哮喘控制水平。依據(jù)2016 年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[14]，將哮喘癥狀控制水平分為良好控制、部分控制和未控制。評(píng)估指標(biāo)包括日間癥狀＞2 次/周、夜間因哮喘憋醒、因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限、應(yīng)急緩解藥物使用＞2 次/周。以上4項(xiàng)均無(wú)則為良好控制，存在1～2 項(xiàng)者為部分控制，存在3～4 項(xiàng)者為未控制。比較兩組哮喘控制的總有效率=(良好控制+部分控制)/總例數(shù)×100%。(6)哮喘急性發(fā)作次數(shù)及再就醫(yī)次數(shù)：記錄兩組患兒隨訪6 個(gè)月期間哮喘急性發(fā)作次數(shù)及再就醫(yī)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間的肺功能比較 兩組患兒的FEV1、PEF、MMEF、MEF25 在初診時(shí)及隨訪1 個(gè)月時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組患兒的FEV1、PEF、MMEF、MEF25 在隨訪3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2～表5。兩組患兒的MEF50 在初診時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組的MEF50 在隨訪1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表2 兩組患兒不同時(shí)間的FEV1比較(%，)Table 2 Comparison of FEV1 between the two groups at different time points(%,)

表2 兩組患兒不同時(shí)間的FEV1比較(%，)Table 2 Comparison of FEV1 between the two groups at different time points(%,)

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表3 兩組患兒不同時(shí)間的PEF比較(%，)Table 3 Comparison of PEF between the two groups at different time points(%,)

表3 兩組患兒不同時(shí)間的PEF比較(%，)Table 3 Comparison of PEF between the two groups at different time points(%,)

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表4 兩組患兒不同時(shí)間的MMEF比較(%，)Table 4 Comparison of MMEF between the two groups at different time points(%,)

表4 兩組患兒不同時(shí)間的MMEF比較(%，)Table 4 Comparison of MMEF between the two groups at different time points(%,)

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表5 兩組患兒不同時(shí)間的MEF25比較(%,)Table 5 Comparison of MEF25 between the two groups at different time points(%,)

表5 兩組患兒不同時(shí)間的MEF25比較(%,)Table 5 Comparison of MEF25 between the two groups at different time points(%,)

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表6 兩組患兒不同時(shí)間的MEF50比較(%,)Table 6 Comparison of MEF50 between the two groups at different time points(%,)

表6 兩組患兒不同時(shí)間的MEF50比較(%,)Table 6 Comparison of MEF50 between the two groups at different time points(%,)

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2.2 兩組患兒不同時(shí)間的FeNO比較 兩組患兒的FeNO在初診時(shí)及隨訪1個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組患兒的FeNO在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患兒不同時(shí)間的FeNO比較(ppb，)Table 7 Comparison of FeNO between the two groups at different time points(ppb,)

表7 兩組患兒不同時(shí)間的FeNO比較(ppb，)Table 7 Comparison of FeNO between the two groups at different time points(ppb,)

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2.3 兩組患兒不同時(shí)間的哮喘C-ACT 評(píng)分比較 兩組患兒哮喘C-ACT評(píng)分在初診時(shí)及隨訪1個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)研究組C-ACT評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表8。

表8 兩組患兒不同時(shí)間的C-ACT評(píng)分比較(分，)Table 8 Comparison of C-ACT score between the two groups at different time points(points,)

表8 兩組患兒不同時(shí)間的C-ACT評(píng)分比較(分，)Table 8 Comparison of C-ACT score between the two groups at different time points(points,)

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2.4 兩組患兒不同時(shí)間的用藥依從性比較 兩組患兒的用藥依從性在隨訪1 個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組的用藥依從性在隨訪3 個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表9。

表9 兩組患兒不同時(shí)間的用藥依從性比較[例(%)]Table 9 Comparison of medication compliance between the two groups at different time points(n,%)

2.5 兩組患兒的哮喘控制水平比較 隨訪6 個(gè)月后，研究組患兒的哮喘控制總有效率為91.7%，明顯高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.98，P=0.009＜0.05)，見(jiàn)表10。

表10 兩組患兒的哮喘控制水平比較(例)Table 10 Comparison of asthma control levels between the two groups after 6 months of follow-up(n)

2.6 兩組患兒累計(jì)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和再就醫(yī)次數(shù)比較 研究組患兒6個(gè)月隨訪期累計(jì)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和再就醫(yī)次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表11。

表11 兩組患兒隨訪期累計(jì)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和再就醫(yī)次數(shù)比較(次，)Table 11 Comparison of the cumulative number of asthma acute attacks and re-visits between the two groups during the follow-up period(times,)

表11 兩組患兒隨訪期累計(jì)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和再就醫(yī)次數(shù)比較(次，)Table 11 Comparison of the cumulative number of asthma acute attacks and re-visits between the two groups during the follow-up period(times,)

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3 討論

兒童哮喘是嚴(yán)重影響小兒身心健康的最常見(jiàn)呼吸道慢性疾病。作為慢性疾病，哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范的治療。但我國(guó)兒童哮喘的控制尚不理想。哮喘控制不佳會(huì)增加兒童哮喘的發(fā)作頻率、就醫(yī)和住院概率，影響患兒學(xué)業(yè)及整個(gè)家庭的生活質(zhì)量[15-17]。

兒童哮喘傳統(tǒng)管理方法包括以下方面[18]：(1)避免接觸誘發(fā)哮喘的各種因素；(2)了解哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，掌握PEF的測(cè)定方法，記錄哮喘日記等；(3)應(yīng)用兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)問(wèn)卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方法；(4)了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策；(5)哮喘急性發(fā)作先兆期的預(yù)測(cè)、應(yīng)急措施。

目前兒童哮喘控制管理方面存在以下痛點(diǎn)：(1)用藥方面：醫(yī)生不能及時(shí)了解患兒病情嚴(yán)重等級(jí)而及時(shí)調(diào)整用藥[19]；患兒吸藥技術(shù)的不正確而影響療效[20]；(2)患兒用藥依從性不好[21-22]：家長(zhǎng)擔(dān)心哮喘控制藥物副作用而給患兒私自停藥[23]；家長(zhǎng)認(rèn)為患兒癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥；家長(zhǎng)關(guān)心不到位，患兒擅自停藥。

哮喘的主要病理生理變化是氣道慢性炎癥，引起氣道可逆性阻塞及氣道高反應(yīng)。肺功能反映氣道阻塞程度，可用于診斷哮喘，為指導(dǎo)兒童哮喘治療、判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)療效提供可靠依據(jù)。常規(guī)肺功能檢查是在白天進(jìn)行的，白天肺功能正常的哮喘患者，F(xiàn)EV1和PEF 在夜間和凌晨可出現(xiàn)明顯的、有臨床意義的下降[24]，故在白天單一時(shí)點(diǎn)測(cè)定的肺功能結(jié)果無(wú)法捕捉氣道功能的自然變化，低估了兒童氣道阻塞的嚴(yán)重程度及變異程度[25]。而動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)肺功能是一種基于互聯(lián)網(wǎng)背景下的新型檢查手段，可實(shí)時(shí)客觀反映哮喘患者氣道功能的晝夜自然變化，準(zhǔn)確反映患者氣道個(gè)體差異，實(shí)時(shí)客觀地評(píng)估氣道和肺功能狀況，準(zhǔn)確反映哮喘的嚴(yán)重程度。動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)可以幫助解決以上哮喘管理的痛點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)研究組的患兒動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助哮喘管理，醫(yī)師可以通過(guò)手機(jī)觀察患兒的肺功能動(dòng)態(tài)曲線，及時(shí)了解用藥后肺功能改善情況，評(píng)判治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)肺功能曲線圖可以監(jiān)測(cè)患者是否堅(jiān)持用藥，是否有擅自停藥。如果患兒家屬擔(dān)心哮喘控制藥物副作用而給患兒停藥，醫(yī)師監(jiān)測(cè)到FEV1、PEF 降低，及時(shí)聯(lián)系患兒家屬，督促患兒繼續(xù)用藥，提高了用藥依從性。動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)可通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒肺功能曲線變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒是否有吸藥技術(shù)問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整吸藥技術(shù)后可以監(jiān)測(cè)哮喘控制是否有改善。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PEF 曲線圖可提前預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作[26]，提醒家長(zhǎng)盡早干預(yù)，降低哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，這是哮喘長(zhǎng)期管理的主要目標(biāo)之一。通過(guò)癥狀+PEF動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段，患者依從性顯著高于僅憑癥狀管理的患者。醫(yī)師監(jiān)測(cè)到患兒的肺功能逐步改善，及時(shí)告知患兒及家屬，提升了患兒及家屬對(duì)哮喘規(guī)范治療的重視程度，進(jìn)一步提高了哮喘患兒長(zhǎng)期規(guī)范治療的依從性。動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，醫(yī)師及時(shí)提醒患兒復(fù)診，有效避免了患兒失隨訪及自行停藥，提高了治療的依從性。

而本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組哮喘兒童因沒(méi)有動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)，缺乏積極的醫(yī)患溝通，故對(duì)照組兒童的用藥依從性在隨訪3 個(gè)月、隨訪6 個(gè)月時(shí)明顯低于研究組。對(duì)照組兒童的哮喘隨訪率明顯降低，不正確的吸藥技術(shù)不能得到及時(shí)糾正，哮喘治療的療效降低。醫(yī)師不能及時(shí)為對(duì)照組兒童評(píng)估哮喘控制情況及治療療效，不能及時(shí)調(diào)整治療方案，導(dǎo)致對(duì)照組兒童的肺功能指標(biāo)FEV1、PEF、MMEF、MEF50、MEF25 及哮喘控制評(píng)分(C-ACT評(píng)分)在隨訪3個(gè)月、隨訪6個(gè)月時(shí)均低于同期隨訪的研究組兒童；對(duì)照組兒童的氣道炎癥指標(biāo)FeNO 在隨訪3 個(gè)月、隨訪6 個(gè)月時(shí)顯著高于研究組，對(duì)照組兒童隨訪6 個(gè)月后哮喘控制水平顯著低于研究組、哮喘急性發(fā)作頻率及再就醫(yī)次數(shù)均顯著高于研究組?？梢?jiàn)，與傳統(tǒng)的哮喘管理方法相比，采用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘管理可以更精細(xì)化地管理兒童哮喘，可提高哮喘治療的依從性，提高哮喘的控制水平。

綜上所述，采用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘控制管理具有動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估氣道和肺功能狀況、指導(dǎo)評(píng)估制定個(gè)體化治療方案、評(píng)估療效、指導(dǎo)調(diào)整用藥、預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作、提高哮喘治療依從性等臨床價(jià)值。采用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘管理彌補(bǔ)了傳統(tǒng)兒童哮喘管理的不足，可提高兒童哮喘管理水平，提高兒童哮喘的控制率，降低哮喘發(fā)作的頻率、就醫(yī)概率，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究為臨床推廣應(yīng)用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘管理提供了經(jīng)驗(yàn)及依據(jù)。