高靈花，陳穎，沈金花，俞華

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院胰腺外科，上海 200040；

2.復旦大學附屬華山醫(yī)院危重癥室，上海 200040；

3.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院胰腺外科，上海 200070

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)為治療胰腺癌或壺腹周圍癌的有效方式，其發(fā)展及優(yōu)化已有100 多年歷史[1]。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步與圍術期護理方式的改進，現(xiàn)階段PD術患者術后死亡率不超過5%，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%～50%[2]?；颊逷D 術后發(fā)生并發(fā)癥對療效、預后等均造成巨大影響，因此分析PD 患者術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素并探究有效預測手段對改善患者預后及臨床結局至關重要。相關研究表明存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險較一般患者高、生存率低[3]，且老年患者基礎疾病較多，身體機能退化，營養(yǎng)風險發(fā)生概率達50%以上[4]，因此有必要在術前評價老年患者營養(yǎng)狀態(tài)。然而目前尚無統(tǒng)一標準對老年患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評價，老年人營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)為評價外科患者術前營養(yǎng)狀態(tài)的方式之一[5]，其在老年PD術患者術后并發(fā)癥發(fā)生的預測價值如何尚待探究?；诖耍狙芯繉πg前GNRI 在老年PD 術患者術后并發(fā)癥發(fā)生的預測價值進行探究，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年5 月至2021年5月復旦大學附屬華山醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標準的93例行老年PD術患者的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)術前臨床診斷及術后病理確診為壺腹周圍癌或胰腺癌且行PD術者；(2)術前行CT、超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移者；(3)術前未患其他嚴重器官疾病者。排除標準：(1)術中發(fā)現(xiàn)腫瘤種植性轉移或侵犯周圍臟器未行根治治療者；(2)合并有嚴重的心理功能障礙者。93例患者中男性60例，女性33例；年齡66～73歲，平均(69.47±1.79)歲；體質量指數(shù)(body mess index，ΒMI)20～25 kg/m2，平均(22.46±1.03)kg/m2；高血壓史47 例；糖尿病史48 例。根據(jù)術后并發(fā)癥發(fā)生情況分組，其中57例術后未發(fā)生并發(fā)癥患者納入對照組，36例發(fā)生并發(fā)癥患者納入并發(fā)癥組。并發(fā)癥組患者術后出血9 例，胰漏17 例，膽漏5 例，胃排空延遲10 例，手術部位感染14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 PD術后并發(fā)癥判定標準[6](1)PD術后出血：根據(jù)術后發(fā)生時間分為早期出血(術后1 d內)與晚期出血(術后1 d以上)，根據(jù)出血發(fā)生位置可分為腹腔出血(腔外出血)與消化道出血(腔內出血)，根據(jù)病情嚴重程度可分為輕度(Hb 下降＜3 g/dL，伴或不伴有血壓下降、心率加快等癥狀)與重度(Hb下降＞3 g/dL并伴有相關臨床癥狀需進行干預)。(2)PD術后胰漏：術后3 d及以后腹腔引流液淀粉酶含量＞血清淀粉酶上限的3 倍，并伴有相應臨床表現(xiàn)。(3)PD術后膽漏：①術后出現(xiàn)腹膜刺激體征以及腹痛、發(fā)熱等癥狀；②腹腔引流管可見膽汁樣液體流出，影像學檢查可見腹腔液體積聚并伴有相應臨床癥狀；③引流液中膽紅素濃度超過同時期膽紅素值的3 倍。(4)PD 術后胃排空延遲：①需再次留置胃管；②排除機械性胃腸梗阻情況下術后1 周仍不能食用固體食物；③術后留置胃管時間＞3 d。(5)手術部位感染：主要包括器官(或腔隙)感染、表淺手術(或深部)切口感染，其中器官(或腔隙)感染。①經(jīng)影像學、病理學或二次手術檢查發(fā)現(xiàn)感染；②穿刺或引流液為膿液；③經(jīng)醫(yī)師確診。(6)表淺手術切口感染：①出現(xiàn)膿性分泌物或紅腫熱痛；②經(jīng)醫(yī)師確診。(7)深部切口感染：①抽出膿液(穿刺或引流時)；②經(jīng)影像學、組織學或二次手術檢查發(fā)現(xiàn)感染；③自然開裂或醫(yī)師打開切口發(fā)現(xiàn)膿性分泌物并伴有發(fā)熱；④經(jīng)醫(yī)師確診。

1.2.2 臨床資料收集 收集所有患者的一般資料、術前實驗室指標結果、術中情況，其中一般資料包括年齡、性別、ΒMI、基礎疾病：高血壓、糖尿病、腹部手術史，術前實驗室指標包括Hb、淋巴細胞、白細胞、白蛋白(HSA)，術中情況包括手術時間、術中出血量。

1.2.3 術前GNRI 測定 術前測量患者GNRI[7]，GNRI=HSA×1.489+(體質量/理想體質量)×41.7，理想體質量：男性=身高－100－[(身高－150)/4]，女性=身高－100－[(身高－150)/2.5]，其中HSA單位為g/L，身高單位為cm。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間及組內計量資料分別采用獨立樣本t檢驗與配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法分析老年PD 術患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，采用受試者工作曲線(ROC)分析術前GNRI對老年PD術患者術后并發(fā)癥發(fā)生的預測價值，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 并發(fā)癥組患者的ΒMI明顯低于對照組，有糖尿病史患者占比明顯多于對照組，HSA 水平明顯低于對照組，手術時間明顯長于對照組，GNRI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),]

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2.2 老年PD術患者并發(fā)癥發(fā)生的因素 以老年PD 術患者術后是否發(fā)生并發(fā)癥(是=1，否=0)為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的分類變量及連續(xù)變量：糖尿病史(有=1，無=0)、ΒMI(連續(xù)變量)、HAS(連續(xù)變量)、手術時間(連續(xù)變量)、GNRI(連續(xù)變量)納入多因素Logistic 回歸分析中，結果顯示，僅GNRI 為老年PD患者術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 老年PD術患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of complications in elderly patients after PD

2.3 GNRI 對老年PD 患者術后發(fā)生并發(fā)癥的預測價值 經(jīng)ROC分析結果顯示，GNRI預測老年PD患者術后發(fā)生并發(fā)癥的AUC值(95%CI)、約登指數(shù)、臨界值、敏感度、特異度分別為0.702(0.598～0.792)、0.338、92.84、58.33%與75.44%(Z=3.559，P＜0.001)。GNRI預測老年PD患者術后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線見圖1。

圖1 GNRI預測老年PD患者術后發(fā)生并發(fā)癥的ROCFigure 1 ROC of GNRI for predicting complications in elderly patients after PD

3 討論

臨床常采用PD 對壺腹周圍癌及胰腺癌進行治療，但因其存在操作復雜、創(chuàng)傷大等局限性，逐漸成為腹部外科手術研究的難點[8]?，F(xiàn)階段PD 患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，相關數(shù)據(jù)顯示接近75%的患者年齡＞60 歲，且存在50%以上的患者年齡＞70 歲，故可認為高齡為PD 的危險因素[9]。近年來隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與圍術期護理措施的不斷改善，越來越多的老年患者開始接受PD并獲得顯著療效。但隨著年齡的不斷增加，人體器官功能衰退以及免疫功能下降[10-11]，在手術刺激以及嚴重疾病的影響下老年患者在術后易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，嚴重情況下可導致患者器官衰竭甚至死亡[12]。

疾病導致的免疫及消化功能受損[13]，降低了人體對手術與疾病的抵抗力進而導致疾病進展，而隨著醫(yī)學水平與醫(yī)患意識的不斷提高，患者圍術期營養(yǎng)狀況逐漸受到臨床重視，因此及時監(jiān)測與干預可能存在營養(yǎng)風險的患者，可在一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生情況。然而臨床選擇何種檢查方法對存在營養(yǎng)風險的患者進行鑒別尚無明確標準，李響等[14]探究NRI 對心臟移植手術患者結局的預測價值，結果顯示術前NRI對心臟移植手術患者感染與非感染并發(fā)癥具有一定預測作用。GNRI 由營養(yǎng)風險指數(shù)(nutritional risk index，NRI)演化而來[15]，于2005 年被提出[16]，為一種新型營養(yǎng)風險評估指標，可通過多方面綜合評估患者營養(yǎng)狀態(tài)且GNRI 可通過患者病理資料進行快速、準確的評估且不受主觀因素影響[17]。其對于患者并發(fā)癥發(fā)生與否的預測效果如何尚待探究，故本研究對GNRI 對老年PD 患者術后并發(fā)癥預測價值進行分析。結果顯示：93例患者中，共36例患者術后發(fā)生并發(fā)癥，其中胰漏17 例，膽漏5 例，胃排空延遲10 例，術后出血9 例，手術部位感染14 例，表明老年PD 術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為38.71%且以胰漏、手術部位感染最為常見，臨床應引起重視。單因素分析結果顯示：兩組ΒMI、糖尿病史、HSA、手術時間以及GNRI比較差異有統(tǒng)計學意義；其余資料比較差異無統(tǒng)計學意義，提示糖尿病史、HSA等可能對老年患者PD術后發(fā)生并發(fā)癥造成影響。究其原因：糖尿病史：合并糖尿病患者由于手術創(chuàng)傷使血糖狀態(tài)進一步惡化進而導致不良結局[18]。HSA 降低主要由于相關炎癥因子誘導血管通透性增加，相關白介素誘導HSA 合成抑制，因此當機體處于感染急性期，HSA水平降低機體免疫應答水平受損進而反映免疫抑制及炎癥水平，提示HSA水平與癌癥患者預后相關[19]。而Logistic 回歸分析結果顯示患者并發(fā)癥發(fā)生的危險因素即GNRI，其原因可能為常規(guī)檢測指標如ΒMI、HSA 等較為單一，易導致結果存在偏頗[20]，而GNRI 不僅結合了常規(guī)實驗室指標HSA 對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行分析，同時對比患者實際體質量與理想體質量[21-22]，具備動態(tài)性與客觀性[23]，因此較單一ΒMI、HSA 水平檢測更為準確、直觀。另本研究通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，其臨界值為92.84，即認為GNRI≥92.84 則為高GNRI，反之則為低GNRI，表明當患者GNRI＜92.84 時其術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高。相關GNRI分級標準即分為嚴重、中等、輕度、正常，依次對應＜82 分、82～92 分、92～98 分、≥98 分[24]。本研究結果與該分級標準相似，表明GNRI在老年患者PD術后并發(fā)癥發(fā)生中具有良好的預測價值，故可根據(jù)術前GNRI對老年PD術患者的營養(yǎng)風險進行篩查，以降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，對于老年PD 術患者而言，GNRI 為其術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素且具有一定預測價值，臨床外科醫(yī)師可根據(jù)術前GNRI 對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，及時采取針對性措施進行干預，減少老年PD術患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。但由于本研究未對其他營養(yǎng)風險評價手段進行探究且樣本量較少導致結果可能存在局限性，后續(xù)將通過對比其他營養(yǎng)風險評估手段以及擴大樣本量等方式對結果作進一步探究。