馬寧，許誠(chéng)，孫嬌娜，施大為，叢仔紅，郭玲，劉永存

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤科1、麻醉科2、病理科3，陜西 咸陽(yáng) 712000

近年來(lái)，我國(guó)胃癌的發(fā)病趨勢(shì)發(fā)生顯著改變，胃竇癌發(fā)病率正逐年降低，而食管-胃結(jié)合部腺癌發(fā)病率正逐年升高，且隨著我國(guó)早癌篩查的普及與推廣，胃早癌的檢出率也隨之升高，進(jìn)而接受近端胃癌切除手術(shù)患者人數(shù)逐年增多，故關(guān)于近端胃癌切除的外科治療方案成為近些年的熱點(diǎn)課題[1]。自從1991 年Kitano 等實(shí)施了全球首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌以來(lái)，腹腔鏡胃癌手術(shù)因其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在臨床上獲得了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[2]。但是，全腹腔鏡近端胃切除和消化道重建仍然是當(dāng)前胃外科的重點(diǎn)與難點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)雙通道重建在近端胃切除術(shù)中的可靠性與安全性[3-4]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，雙通道重建需在上腹部輔助小切口內(nèi)完成食管-空腸吻合，該術(shù)式也必然會(huì)面臨較大的術(shù)野暴露困難，食管易回縮進(jìn)入胸腔，手術(shù)難度高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯增加等問(wèn)題，不利于患者康復(fù)[5]。自牽引后離斷(self-pulling latter transection，SPLT)吻合不僅簡(jiǎn)化了食管-空腸吻合的過(guò)程，而且還縮短了腹段食管切除的長(zhǎng)度，降低了腸系膜的張力，有利于降低手術(shù)難度，減少吻合口瘺發(fā)生，提高手術(shù)安全性[6]?；诖?，本研究探討SPLT 吻合技術(shù)在腹腔鏡近端胃癌根治性切除中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2022 年4 月在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院擬接受腹腔鏡近端胃癌根治性切除術(shù)的87例胃癌患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合近端胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)腫瘤為Siewert Ⅱ型(齒狀線以上1 cm至以下2 cm)、Siewert Ⅲ型(齒狀線以下2～5 cm)、胃上部1/3區(qū)腫瘤[8]；(3)術(shù)前胃癌分期cT1-3N0～1M0；(4)幽門周圍無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(5)患者或其家屬知情同意，自愿參與本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受姑息性手術(shù)治療者；(2)術(shù)前接受過(guò)新輔助治療者；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)為T4期腫瘤者；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移者。采用抽簽法將患者分為傳統(tǒng)組(予傳統(tǒng)全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建)42 例和SPLT 組(予SPLT 全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建)45 例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均采用腹腔鏡近端胃癌根治性切除術(shù)。采用頭高足低、分腿式平臥位，接受氣管插管以及全身麻醉，使用五孔法建立氣腹；對(duì)腸系膜、肝臟、盆腔及腹壁等進(jìn)行探查，觀察腫瘤是否轉(zhuǎn)移或突破漿膜；依據(jù)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016 版)》[9]進(jìn)行近端胃切除與淋巴結(jié)清掃，采用直線切割閉合器60 W 釘倉(cāng)垂直于大彎側(cè)切割胃體，使用1～2 枚釘倉(cāng)切除胃小彎側(cè)，離斷標(biāo)本遠(yuǎn)端、保留50%胃、不做幽門成型。

1.2.1 SPLT組 該組患者給予SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建。對(duì)腹段食管腫瘤上緣采用食管帶進(jìn)行結(jié)扎，由手術(shù)助手對(duì)近端胃進(jìn)行牽拉，牽拉方向?yàn)榛颊咂⑴K側(cè)，形成自牽引，利用超聲刀在牽引帶近端1～2 cm 處食管右側(cè)壁打孔，并置入另一側(cè)釘倉(cāng)，進(jìn)行空腸-食管側(cè)側(cè)吻合。確認(rèn)吻合成功且無(wú)出血后，利用切割閉合器切斷近端空腸與腹段食管，并關(guān)閉共同開(kāi)口。距食管-空腸吻合口15 cm、60 cm 處分別行殘胃前壁-空腸、空腸近側(cè)殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合，確認(rèn)吻合成功且無(wú)出血后，倒刺線關(guān)閉胃前壁-空腸共同開(kāi)口，切割閉合器關(guān)閉空腸-空腸共同開(kāi)口，完成雙重抗反流重建。術(shù)中置入胃管、營(yíng)養(yǎng)管、引流管，確認(rèn)無(wú)出血后，縫閉各操作孔。

1.2.2 傳統(tǒng)組 該組患者給予傳統(tǒng)全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建。對(duì)腹段食管腫瘤上緣不采用食管帶進(jìn)行結(jié)扎，而是由手術(shù)助手對(duì)近端胃進(jìn)行牽拉，牽拉方向?yàn)榛颊咂⑴K側(cè)，利用超聲刀在腫瘤上方1～2 cm 處的食管右側(cè)壁打孔，并置入另一側(cè)釘倉(cāng)，進(jìn)行空腸-食管側(cè)側(cè)吻合。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行全腔鏡下切除近端胃者，術(shù)中進(jìn)行中轉(zhuǎn)輔助小切口。其他步驟與SPLT組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、下縱膈淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量以及中轉(zhuǎn)輔助例數(shù)。中轉(zhuǎn)輔助為腹腔鏡術(shù)中在上腹部輔助小切口內(nèi)完成食管-空腸吻合。(2)術(shù)后情況：比較兩組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后吻合口漏、切口感染、左側(cè)胸腔積液、輕度肺炎以及脂肪液化并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)隨訪情況：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，比較兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)以及反流性食管炎發(fā)生情況。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)患者血清白蛋白水平，PNI=總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×0.005+血清白蛋白濃度×10，PNI 值越高表示患者營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；SPLT組患者的化道重建時(shí)間短于傳統(tǒng)組，下縱膈淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于傳統(tǒng)組，中轉(zhuǎn)輔助例數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中情況比較[，例(%)]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[,n(%)]

表2 兩組患者的術(shù)中情況比較[，例(%)]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[,n(%)]

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2.2 兩組患者的術(shù)后情況比較 兩組患者的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但SPLT 組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后情況比較(，d)Table 3 Comparison of postoperative conditions between the twogroups(,d)

表3 兩組患者的術(shù)后情況比較(，d)Table 3 Comparison of postoperative conditions between the twogroups(,d)

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2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 SPLT組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于傳統(tǒng)組的26.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.133，P=0.013＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 4 Comparison of complications between the two groups(n)

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 治療前，兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、PNI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、PNI明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、PNI以及反流性食管炎發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[，例(%)]Table 5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups[,n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[，例(%)]Table 5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups[,n(%)]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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3 討論

隨著食管-胃結(jié)合部腺癌發(fā)病率逐年增高，及人民健康意識(shí)提高，胃早癌病例數(shù)逐年增多[10]，腹腔鏡下近端胃切除及保留部分消化功能手術(shù)也受到業(yè)內(nèi)關(guān)注。腹腔鏡下近端胃切除術(shù)主要由腫瘤切除與消化道重建兩個(gè)部分組成，且消化道重建方式與患者近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量均密切相關(guān)[11]。雙通道重建是近年廣泛應(yīng)用的一種改良型空腸間置吻合術(shù)，該術(shù)式抗反流原理類似于空腸間置術(shù)式，但與空腸間置不同之處在于不離斷第2 個(gè)殘胃空腸吻合口，食物經(jīng)食管進(jìn)入后具有2個(gè)消化通路[12]。雙通道重建是在切除近端胃部后，先實(shí)施食管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，再將殘胃斷端與食管-空腸吻合口以遠(yuǎn)8～15 cm 空腸行端側(cè)吻合[13]。雙通道重建在殘胃與食管中間接入一段長(zhǎng)度為8～15 cm的空腸，能減少術(shù)后反流性食管炎發(fā)生，但其缺點(diǎn)也較為明顯，如操作復(fù)雜、吻合口多、對(duì)術(shù)中操作者技術(shù)要求更高、手術(shù)費(fèi)用也更昂貴等[14]。在腹腔鏡下行近端胃癌切除，保留部分殘胃消化功能的殘胃-空腸雙通道重建術(shù)式，對(duì)胃上部癌以及食管胃結(jié)合部癌切除以及淋巴結(jié)清掃范圍更為合理，術(shù)中保留的部分胃仍然具有一定的儲(chǔ)存食物功能，可有效防止術(shù)后傾倒綜合征、反流性食管炎發(fā)生，同時(shí)該術(shù)式保留了十二指腸徑路，是一種較為理想的近端胃癌根治術(shù)消化道重建方式[15]。SPLT 是我國(guó)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院蒿漢坤教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新實(shí)行的一種與π吻合相似的術(shù)式，屬于一種安全、可靠、成本低的食管-空腸吻合方式，且該術(shù)式對(duì)術(shù)中操作者技術(shù)要求更低，更容易實(shí)現(xiàn)高位食管吻合[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SPLT組患者的消化道重建時(shí)間短于傳統(tǒng)組，下縱膈淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于傳統(tǒng)組，中轉(zhuǎn)輔助例數(shù)少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可縮短消化道重建時(shí)間，增加下縱膈淋巴結(jié)清掃數(shù)量，降低中轉(zhuǎn)輔助率。SPLT吻合方式是首先在食管壁右后方打孔，以防止黏膜下假道形成，并將食管自牽引至游離腹腔，且該過(guò)程中常規(guī)懸吊肝臟，為后續(xù)手術(shù)操作提供了更為清楚的手術(shù)視野，降低了腹腔鏡近端胃癌根治性切除術(shù)的整體難度。此外，食管后壁與空腸對(duì)系膜的側(cè)側(cè)吻合線與空腸空腸側(cè)側(cè)吻合線交錯(cuò)開(kāi)，可有效減少吻合口狹窄發(fā)生，縮短吻合所需時(shí)長(zhǎng)。其次，采用SPLT 技術(shù)行腹段食管牽引，能更好地將食管下段和下縱隔暴露出來(lái)，便于術(shù)中淋巴結(jié)清掃，降低中轉(zhuǎn)輔助率。本研究發(fā)現(xiàn)，SPLT 組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可加速患者術(shù)后恢復(fù)。SPLT 吻合方式在吻合前胃部時(shí)的牽拉使食管充分向下?tīng)恳?，以防止食管肌層被直接夾持而產(chǎn)生損傷；同時(shí)，在懸吊共同開(kāi)口后可調(diào)節(jié)直線閉合器角度，以維持與食管長(zhǎng)軸的垂直位置并關(guān)閉，以防止因管型吻合器導(dǎo)致的吻合口狹窄、吻合口漏發(fā)生；其次，微創(chuàng)化手術(shù)可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，為早期下床活動(dòng)提供有利身體條件[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SPLT組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示SPLT 全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。腸系膜張力過(guò)大會(huì)直接影響吻合重建，造成吻合口瘺發(fā)生[18]。SPLT 技術(shù)屬于改良后的“π”形吻合，可降低因牽拉造成術(shù)后食管回縮引起張力增加而造成吻合口處出現(xiàn)開(kāi)裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；其次，可提供最佳手術(shù)視野與空間，為空腸吻合提供較大的靈活性，使食管-空腸吻合口張力達(dá)到最小化，避免術(shù)后吻合口狹窄、吻合口漏發(fā)生[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、PNI 均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、PNI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且SPLT組僅1例患者發(fā)生反流性食管炎，提示SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可改善術(shù)后遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況與反流性食管炎發(fā)生情況。SPLT 吻合方式保留十二指腸通道通暢，進(jìn)食后可刺激消化液分泌，為患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收提供有利條件；此外，還能更好地適應(yīng)人體生理功能，更符合人體正常生理通道，減少反流性食管炎、傾倒綜合征發(fā)生。趙軍抗等[11]的研究表明，實(shí)施改良SPLT 食管-空腸腔內(nèi)吻合可改善胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與本研究結(jié)果一致，這表明SPLT 吻合方式更適合人體食物貯存、消化和吸收等生理機(jī)能，患者遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)雙通道重建而言，SPLT 吻合技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡近端胃癌根治性切除中，可縮短消化道重建時(shí)間，增加下縱膈淋巴結(jié)清掃數(shù)量，降低中轉(zhuǎn)輔助發(fā)生率，其次還可以加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善術(shù)后遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況與反流性食管炎發(fā)生情況。但是，本研究隨訪時(shí)間較短，未對(duì)患者腫瘤局部控制率與復(fù)發(fā)率進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估SPLT術(shù)式對(duì)腫瘤患者生存率的遠(yuǎn)期影響，后續(xù)需進(jìn)一步增加隨訪時(shí)間，研究SPLT術(shù)式遠(yuǎn)期療效。