許鵬，董鼎宇，穆新潤(rùn)

涇陽(yáng)縣醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 713700

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇及人們生活水平的提高和不良生活方式的增加，心血管疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅居民身體健康的第一因素[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，急性心肌梗死的致死率逐年上升，急性心肌梗死依據(jù)心電圖改變分為急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocar dialinfarction，STEMI)與非STEMI，其中STEMI 致死率最高[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)為心肌梗死干預(yù)的常用術(shù)式，但是相關(guān)文獻(xiàn)表明，對(duì)STEMI 患者直接行PCI時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性猝死、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流等不良預(yù)后狀況，其中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流發(fā)生率達(dá)到32%[3]。目前，術(shù)中對(duì)冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流狀況進(jìn)行干預(yù)時(shí)，大多數(shù)均是通過(guò)微導(dǎo)管給藥、指引導(dǎo)管大劑量給藥或抽吸導(dǎo)管給藥，然而抽吸導(dǎo)管及微導(dǎo)管操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，會(huì)提升操作時(shí)間及手術(shù)難度[4]。國(guó)內(nèi)諸多文獻(xiàn)顯示，通過(guò)改良已經(jīng)使用過(guò)的預(yù)擴(kuò)球囊，并將其送到遠(yuǎn)端病變血管給藥，可以發(fā)揮良好的靶向灌注作用[5-6]?；诖?，本研究旨在探討STEMI患者在急診PCI治療術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流時(shí)，經(jīng)微導(dǎo)管和穿孔球囊給藥的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年9 月在涇陽(yáng)縣醫(yī)院心血管內(nèi)科急診PCI 術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的82 例STEMI 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)具備急診PCI指征[8]；(3)隨訪超過(guò)6 個(gè)月，且臨床資料完整；(4)相符無(wú)復(fù)流定義，即經(jīng)血管造影顯示閉塞冠狀動(dòng)脈再次開放，無(wú)限制血流夾層、血管痙攣、殘余狹窄或血栓負(fù)荷，或經(jīng)心肌梗死溶栓治療實(shí)驗(yàn)(TIMI)分級(jí)不滿3 級(jí)，經(jīng)藥物干預(yù)TIMI 血流恢復(fù)3 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)75 歲＜年齡＜20 歲；(2)合并慢性心律失常、凝血功能障礙；(3)處于心原性休克狀態(tài)；(4)180 mmHg＜血壓＜80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(5) 450×109/L＜血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；(6)合并肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、腫瘤等；(7)已經(jīng)接受溶栓干預(yù)；(8)為左主干病變。依據(jù)給藥技術(shù)不同分為對(duì)照組和研究組，每組41例。對(duì)照組患者中男性34 例，女性7 例；年齡42～73 歲，平均(60.36±9.11)歲；有家族史6例、吸煙史24例；合并糖尿病11例、高血壓31例、血脂異常29例；發(fā)病時(shí)間2～7 h，平均(4.15±1.84)h；術(shù)前Killip 心功能Ⅰ～Ⅱ41 例。研究組患者中男性36 例，女性5 例；年齡41～75 歲，平均(60.51±9.62)歲；有家族史7例、吸煙史25例；合并糖尿病10例、高血壓33例、血脂異常30例；發(fā)病時(shí)間2～6 h，平均(4.02±1.96)h；術(shù)前Killip 心功能Ⅰ～Ⅱ40 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 給藥方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者經(jīng)微導(dǎo)管給藥。具體方法：選擇通過(guò)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管，經(jīng)長(zhǎng)導(dǎo)絲到無(wú)復(fù)流處相關(guān)遠(yuǎn)端動(dòng)脈之后將導(dǎo)絲撤出，經(jīng)微導(dǎo)絲將硝普鈉(生產(chǎn)商：悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058959；規(guī)格：50 mg)注射至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。按照TIMI 血流狀況首次注射50～100 μg 硝普鈉，嚴(yán)格觀察輸注藥物后的血壓及心率變化，并于1 min 之后再次進(jìn)行血管造影，來(lái)評(píng)估藥物的有效性及安全性，若藥物無(wú)效則重復(fù)用藥(50～100 μg/次)。若術(shù)中血壓不足90/60 mmHg，或者是基礎(chǔ)血壓下降幅度超過(guò)30 mmHg，就通過(guò)靜脈泵注射。

1.2.2 研究組 該組患者經(jīng)穿孔球囊給藥。具體方法：放置微導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈開口處，經(jīng)導(dǎo)絲送到冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端。球囊選擇2.0 mm×15.0 mm規(guī)格，并用壓力泵(10 atm)進(jìn)行體外充氣，使用針頭穿刺球囊膜6～10 次，使其出現(xiàn)數(shù)個(gè)微孔，使生理鹽水由穿孔節(jié)段滲出，使微氣泡盡可能清除。把通過(guò)穿刺后的球囊送到遠(yuǎn)端無(wú)復(fù)流動(dòng)脈，經(jīng)壓力泵進(jìn)行負(fù)壓抽吸，直到血液將壓力泵頭端的管腔充滿，且無(wú)氣泡。藥物注射及評(píng)價(jià)方式同對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者給藥次數(shù)、TIMI 血流3 級(jí)恢復(fù)時(shí)間、除支架外的費(fèi)用；(2)比較兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，包括低血壓、室性心律失常；(3)比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的不良心血管事件發(fā)生狀況，包括心力衰竭再入院、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、非計(jì)劃血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如果總例數(shù)＜40 或最小的理論頻數(shù)＜1，則選擇確切概率法；如果總例數(shù)不小于40且最小的理論頻數(shù)不小于1，但最小的理論頻數(shù)＜5，則選擇校正法χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的給藥次數(shù)、TIMI血流3級(jí)恢復(fù)時(shí)間、除支架外費(fèi)用比較 研究組患者的給藥次數(shù)、TIMI 血流3 級(jí)恢復(fù)時(shí)間、除支架外費(fèi)用明顯少(短)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的給藥次數(shù)、TIMI血流3級(jí)恢復(fù)時(shí)間和除支架外費(fèi)用比較()Table 1 Comparison on frequency of administration, time of recovering TIMI blood flow level 3, and cost excluding stent between the two groups()

表1 兩組患者的給藥次數(shù)、TIMI血流3級(jí)恢復(fù)時(shí)間和除支架外費(fèi)用比較()Table 1 Comparison on frequency of administration, time of recovering TIMI blood flow level 3, and cost excluding stent between the two groups()

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2.2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)中，兩組患者的低血壓、室性心律失常發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]Table 2 Comparison on the incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月不良心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者因心力衰竭再入院、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、非計(jì)劃血運(yùn)重建發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月不良心血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]Table 3 Comparison of adverse cardiovascular events during 6 months after surgery between the two groups[n(%)]

3 討論

STEMI在冠心病中屬于危重類型，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重程度較高的心血管事件，在國(guó)內(nèi)STEMI人群表現(xiàn)為不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[9]。STEMI 治療的關(guān)鍵是有效、及時(shí)的開通相關(guān)閉塞動(dòng)脈，使心肌血流灌注完全恢復(fù)，從而進(jìn)一步降低不良心血管事件的發(fā)生率。伴隨PCI的發(fā)展及諸多新藥物的應(yīng)用，可使缺血心肌的血流有效、快速的恢復(fù)，進(jìn)而降低其發(fā)病率、死亡率和并發(fā)癥，其中直接PCI干預(yù)已經(jīng)成為開通相關(guān)閉塞動(dòng)脈且使心肌灌注恢復(fù)的重要干預(yù)措施[10]。雖然PCI干預(yù)有時(shí)能夠開通相關(guān)閉塞動(dòng)脈，但是依然存在一些患者的心肌組織未被有效再灌注，這一狀況就是冠脈無(wú)復(fù)流，主要特征是呼吸困難、持續(xù)胸痛等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)展為急性心力衰竭、心源性休克、心臟驟停、惡性心律失常等[11]。

經(jīng)微導(dǎo)管給藥屬于干預(yù)無(wú)復(fù)流的一種新型手段，其能夠使血管病變局部的藥物濃度提高，同時(shí)降低不良反應(yīng)及藥物使用量[12]。然而由于其價(jià)格高昂、操作難度大、設(shè)備缺乏，特別是在緊急狀況下設(shè)備交換風(fēng)險(xiǎn)加大，使其在臨床中的應(yīng)用被大大限制。穿孔球囊屬于一種新型給藥技術(shù)，其將預(yù)擴(kuò)球囊改良，使藥物經(jīng)人工塑成的微孔輸向遠(yuǎn)端，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、技術(shù)容易掌握，可重復(fù)性高[13]。因?yàn)闅饽野T多微孔，能夠均勻的傳遞藥物，且不會(huì)造成高速的創(chuàng)傷性射流。除此之外，球囊能夠多次于病變遠(yuǎn)端灌注藥物，也不會(huì)丟失冠狀動(dòng)脈導(dǎo)線通路[14]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，相較于微導(dǎo)管，穿孔球囊給藥技術(shù)在改善無(wú)復(fù)流療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但其更經(jīng)濟(jì)、給藥速度更快[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)穿孔球囊給藥患者的給藥次數(shù)、TIMI 血流3 級(jí)恢復(fù)時(shí)間、除支架外費(fèi)用明顯低(短)于經(jīng)微導(dǎo)管給藥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明經(jīng)穿孔球囊給藥技術(shù)用藥較少、藥效快，且更具有經(jīng)濟(jì)性。術(shù)中，經(jīng)穿孔球囊給藥患者的低血壓、室性心律失常發(fā)生率與經(jīng)微導(dǎo)管給藥患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明經(jīng)穿孔球囊給藥不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，通過(guò)6個(gè)月隨訪，經(jīng)穿孔球囊給藥患者的心力衰竭再入院、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、非計(jì)劃血運(yùn)重建發(fā)生率同經(jīng)微導(dǎo)管給藥患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明于短期預(yù)后方面，穿孔球囊給藥不遜于微導(dǎo)管給藥。

綜上所述，STEMI 患者在急診PCI 治療術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流時(shí)，相較于經(jīng)微導(dǎo)管給藥，穿孔球囊給藥更加經(jīng)濟(jì)、有效，且不會(huì)增加術(shù)后6個(gè)月不良心血管事件的發(fā)生概率。但本次研究的不足之處在于所選取的病例數(shù)較少，今后仍需加大樣本量做進(jìn)一步的深入研究加以證實(shí)。