何立鋒，賈力，韋文軍

1.商洛市中心醫(yī)院骨科，陜西 商洛 726000；

2.神木市大柳塔試驗(yàn)區(qū)人民醫(yī)院骨科，陜西 神木 719315

髖臼骨折屬于較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-3]，臨床上常行髖臼的解剖復(fù)位及堅強(qiáng)內(nèi)固定以最大程度避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[4-5]。髖臼骨折常見的手術(shù)入路有前側(cè)、后側(cè)、延長入路、髂股入路、髂腹股溝入路、延長髂股入路和前后聯(lián)合入路[6]。經(jīng)典前入路為1961 年Letournel 所報道的髂腹股溝入路，延長切口雖然可以很好地提供手術(shù)部位視野，使骨折復(fù)位和內(nèi)固定物置入更容易，但是會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]。而改良Stoppa 入路無需暴露“中窗”，可以很好地暴露恥骨體、上支，從而避免損傷腹股溝管、股神經(jīng)和髂外血管[8]。鑒于此，為尋求術(shù)野更加清晰、安全性高和創(chuàng)傷性小的手術(shù)方式，本研究采用改良Stoppa 切口入路與髂腹股溝入路進(jìn)行治療，通過評估治療后的臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分以及術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在為骨盆髖臼骨折患者找到一種更好的手術(shù)入路方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2022年1月商洛市中心醫(yī)院收治的90例骨盆髖臼骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為骨盆髖臼骨折[9]；(2)臨床資料完整；(3)同一組手術(shù)醫(yī)師完成的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)髖關(guān)節(jié)后脫位。按照手術(shù)入路不同分為觀察組(采用改良Stoppa 入路治療)56 例和對照組(采用髂腹股溝入路治療)34 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：SL2023010)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

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1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用髂腹股溝入路治療。具體方法：(1)體位：仰臥；同側(cè)下肢消毒、且可自由活動，以便術(shù)中牽引復(fù)位。(2)切開：沿腹直肌外側(cè)緣切開皮膚、皮下脂肪及淺筋膜(Camper 筋膜)；切開腹壁深層、深筋膜(Scarpa 筋膜)及腹外斜肌腱膜。在該肌遠(yuǎn)1/4 往后筋膜層缺如，向近側(cè)解剖可見腹直肌鞘后筋膜層形成半月形折疊(弓狀線、Douglas 折疊)。小心內(nèi)側(cè)腹膜穿孔。在腹膜外間隙識別由下外走向上內(nèi)至腹直肌的腹壁下血管束，并用皮筋環(huán)繞牽開。向頭側(cè)輕柔推開腹膜囊，腹腔拉鉤向頭側(cè)牽拉便很容易顯露腹膜外間隙的真骨盆。另一把拉鉤拉在腹壁下血管以遠(yuǎn)、閉孔血管神經(jīng)束(在四邊體上面)內(nèi)側(cè)，接近坐骨棘處。借助環(huán)形拉鉤固定裝置，可獲得穩(wěn)定的主要解剖結(jié)構(gòu)及骨折的手術(shù)視野。(3)復(fù)位、固定：首先在透視下沿股骨頸方向在粗隆下打入一枚Schanz螺釘，便于手法復(fù)位時軸向和外向牽引。(4)縫合、引流：恥骨后間隙(膀胱前間隙)常規(guī)防置引流管，至每24 h 引流量少于40 mL 時拔除。沖洗，可吸收線縫合關(guān)閉腹直肌鞘前層，逐層縫合皮下、皮膚。

1.2.2 觀察組 該組患者采用改良Stoppa 入路治療。具體方法：患者采用全身麻醉，骨盆前后環(huán)骨折先取俯臥位，完成后環(huán)固定后，轉(zhuǎn)為仰臥位固定前環(huán)，單純骨盆前環(huán)骨折及髖臼前柱骨折采取仰臥位，髖臼T 型及雙柱骨折需聯(lián)合后側(cè)Kocker-Langenbeck(K-L)入路的則采取漂浮體位；術(shù)者位于髖臼及骨盆前環(huán)骨折對側(cè)，便于觀察骨折及復(fù)位，選取恥骨聯(lián)合上2 cm做橫行切口，切口長度為7～8 cm，可視骨折情況適當(dāng)延長(或選取恥骨聯(lián)合上緣2 cm至臍以下2 cm縱行切口)，切開皮膚、皮下組織，縱行切開腹白線，并向兩側(cè)牽開腹直肌等組織。直視下，復(fù)位骨折，依據(jù)骨折形態(tài)選擇合適長度的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)或聯(lián)合鎖定重建鋼板固定，體外塑形后置入真骨盆內(nèi)側(cè)緣或上緣跨骨折端放置，螺釘固定，術(shù)中采用C型臂透視明確骨折復(fù)位情況，防止螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，低分子肝素皮下注射抗凝防止深靜脈血栓形成，引流管24～48 h拔除，術(shù)后血紅蛋白＜80 g/L，則予輸血治療，據(jù)患者病情盡早行患肢肌肉和關(guān)節(jié)CPM動能鍛煉，6～8 周后開始患肢不完全負(fù)重，3 個月后復(fù)查X線，骨折愈合者開始完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)臨床療效[10]：比較兩組患者治療后的療效。顯效：手術(shù)后，X線顯示髖臼骨折移位＜2 mm；有效：手術(shù)后，髖臼骨折移位2～3 mm，骨折塊分離最大距離4～20 mm；無效：手術(shù)后，髖臼骨折移位＞3 mm，骨折塊分離最大距離＞20 mm。總有效率=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總?cè)藬?shù)。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者治療后的手術(shù)時間、切口大小、出血量、術(shù)后住院時間。(3)術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量[11]：主要評價內(nèi)容為X 射線片的解剖移位程度：解剖移位＜4 mm為優(yōu)，≥4 mm、＜10 mm 為良，≥10 mm 為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4)髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月，采用髖關(guān)節(jié)功能(改良Postel)評分[12]系統(tǒng)評估患者髖關(guān)節(jié)功能。疼痛2～6 分，行走1～6 分，關(guān)節(jié)活動范圍1～6 分。優(yōu)：16～18 分；良：13～15 分；差：＜15 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(5)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓、腹股溝疝、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，涉及多個時間點(diǎn)的組間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為98.21%，明顯高于對照組的79.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.235，P=0.002＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療后的圍術(shù)期指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，切口大小小于對照組，出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的圍術(shù)期指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups after treatment()

表3 兩組患者治療后的圍術(shù)期指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups after treatment()

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2.3 兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量比較 治療后，觀察組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率為92.86%，明顯高于對照組的70.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.987，P=0.000＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量比較(例)Table 4 Comparison of fracture reduction quality between the two groups (n)

2.4 兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分比較 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分組間、時間點(diǎn)及交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分比較(，分)Table 5 Comparison of hip function Postel score between the two groups(,points)

表5 兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分比較(，分)Table 5 Comparison of hip function Postel score between the two groups(,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，明顯低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.512，P=0.011＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

髖臼骨折屬于骨盆骨折的特殊類型，病情可波及髖關(guān)節(jié)面[13-15]。髖臼骨折多是由于高能量創(chuàng)傷所致，比如重物砸傷、嚴(yán)重擠壓傷等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)髖部疼痛、紅腫、活動受限等癥狀[16-17]。同時可伴隨其他器官損傷癥狀，比如尿道損傷時可出現(xiàn)血尿癥狀；消化道受損時可出現(xiàn)食欲不振、腹痛等癥狀[18]。其次，在髖臼骨折早期時患者還可出現(xiàn)并發(fā)癥。由于手術(shù)切口范圍影響患者后期復(fù)位質(zhì)量，因此選擇較為適宜的手術(shù)入路對骨盆髖臼骨折患者十分重要。髂腹股溝入路是治療髖臼骨折常用入路，其可以顯露髖臼前柱，同時適應(yīng)證廣泛，但是手術(shù)操作復(fù)雜，需要解剖髂外精索等結(jié)構(gòu)[19]。為了探索適合髖臼骨折的手術(shù)入路，Hirvensaloet 在1993 年引入Stoppa 入路；1994 年，Cole改良Stoppa 入路，獲得滿意手術(shù)效果[20]。改良Stoppa入路從下腹中線進(jìn)入，鋼板固定在真骨盆內(nèi)，其不需暴露血管神經(jīng)，臨床應(yīng)用效果更好。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，手術(shù)時間明顯短于對照組，切口小于對照組，出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組，髖關(guān)節(jié)功能Postel 評分高于對照組，所有這些結(jié)果均提示改良Stoppa 入路治療能夠提高患者的臨床療效，改善其圍術(shù)期指標(biāo)，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，改善髖關(guān)節(jié)功能。究其原因，髂腹股溝入路主要通過顯露三個手術(shù)窗口來達(dá)到更好治療效果；同時對于涉及到前壁及前柱的骨折能取得較好的手術(shù)效果，但其存在較多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如切口較長、易致血管神經(jīng)損傷、顯露時間長、鋼板塑形困難等[21]。尤其是涉及到四邊體內(nèi)側(cè)面骨折，該入路是個“盲區(qū)。而改良Stoppa 入路解剖相對簡單，沿腹白線切開達(dá)腹外膜間隙不干擾腹股溝管，不損傷股外側(cè)皮神經(jīng)可直視下暴露冠狀血管，避免牽拉髂外血管，有效縮短了手術(shù)時間，因而減少了大出血的發(fā)生概率[22]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示改良Stoppa 入路治療能夠降低骨盆髖臼骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?？紤]原因?yàn)楦牧糞toppa 入路能使顯露更充分，固定操作方便，能在直視下復(fù)位髖臼前、后柱及髖臼后壁，更好地獲得復(fù)位的同時，有效避免了對腹腔臟器及血管神經(jīng)等重要組織構(gòu)的暴力牽拉，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，改良Stoppa 入路治療骨盆髖臼骨折能夠提高患者的臨床療效，改善其圍術(shù)期指標(biāo)，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。