朱新新 駱建軍 王曉霞 蔣光偉 王黎鵬 郭起峰 孟威 鄒春喜 楊箬箬 吳舒沁 吳倩

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)病人常因氣道保護(hù)能力喪失或呼吸驅(qū)動(dòng)下降而發(fā)生呼吸衰竭,引起呼吸系統(tǒng)力學(xué)的變化,TBI誘導(dǎo)的免疫抑制和腦-肺交互作用可能導(dǎo)致全身炎癥和肺損傷,氣道阻力、肺靜水壓力和內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加,極易誘發(fā)肺部感染。該類病人病情危重,多數(shù)出現(xiàn)意識(shí)喪失、吞咽功能障礙等導(dǎo)致咳嗽無力甚至沒有咳嗽反射,誤吸和(或)微誤吸發(fā)生率高,導(dǎo)致臨床預(yù)后欠佳,靜脈用藥難以直達(dá)病灶。本研究分析床旁纖維支氣管鏡治療對(duì)TBI合并肺部感染機(jī)械通氣病人的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

二、方法

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

2.試驗(yàn)組和對(duì)照組比較,熱程持續(xù)時(shí)間、CRP恢復(fù)正常時(shí)間、ICU停留時(shí)間、病灶好轉(zhuǎn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗感染療程均較對(duì)照組縮短,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.兩組治療前、治療后3天和治療后7天三個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比較,兩組RAW、驅(qū)動(dòng)壓(△P)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但試驗(yàn)組下降幅度更大,肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間時(shí)點(diǎn)間存在交互作用,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組病人不同時(shí)間驅(qū)動(dòng)壓、氧合指數(shù)和呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

討論

TBI導(dǎo)致大量的促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF)-α等在顱內(nèi)產(chǎn)生,損傷血腦屏障,并加速釋放到體循環(huán)中,激活細(xì)胞生化級(jí)聯(lián)反應(yīng),出現(xiàn)免疫抑制和感染[9]。肺是TBI后最容易受到損害的靶器官。腦-肺交互作用關(guān)系病理生理機(jī)制復(fù)雜,目前大多認(rèn)同“二次打擊理論”、“交感神經(jīng)激活和爆炸理論”、“下丘腦-垂體-腎上腺軸”等觀點(diǎn)[10-11]。TBI病人的全身性炎癥環(huán)境,使肺部成為更容易受到神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治理措施造成的繼發(fā)性損傷。

纖維支氣管鏡可深入呼吸道內(nèi)部對(duì)痰液進(jìn)行反復(fù)吸引,能直觀且高效促進(jìn)肺復(fù)張,改善驅(qū)動(dòng)壓和肺通氣,從而提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,降低小氣道阻力,削弱炎性刺激,避免氣道高反應(yīng)性,使呼吸氣道阻力和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均得到改善。研究中試驗(yàn)組熱程持續(xù)時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗感染療程等均優(yōu)于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組,提示纖維支氣管鏡治療可有效改善病人肺通氣,提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,縮短病程。有研究證實(shí),肺和腦具有相同的炎癥介質(zhì),當(dāng)這些炎癥介質(zhì)在血液中擴(kuò)散到大腦時(shí),它們會(huì)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的特定受體,從而影響大腦功能的不同方面[12]。Fisher等[13]研究發(fā)現(xiàn),重度TBI病人支氣管肺泡灌洗液中細(xì)胞因子濃度明顯升高,將支氣管鏡操作過程中取得的肺泡灌洗液送檢NGS,可以更快且更精確地獲取病原學(xué)結(jié)果。

由于腦-肺交互作用,機(jī)械通氣可能會(huì)對(duì)TBI病人的腦灌注產(chǎn)生影響,導(dǎo)致ICP升高,PaCO2對(duì)腦反應(yīng)性及腦血流量具有直接影響。臨床雖可通過調(diào)整氣道驅(qū)動(dòng)壓力值改變PaCO2及肺順應(yīng)性,但過高的氣道壓力易導(dǎo)致肺內(nèi)壓升高、肺泡過度膨脹發(fā)生破裂,導(dǎo)致肺氣壓傷、容積傷、氣胸、縱隔積氣、氣腹和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率增加[14]。隨著肺內(nèi)壓升高,靜脈和淋巴管回流受阻,以及回心血量減少和心輸出量下降,又引發(fā)腦灌注壓降低、顱內(nèi)壓升高或顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化等一系列并發(fā)癥。

綜上,對(duì)于TBI合并肺部感染采取床旁纖支鏡治療技術(shù),能夠有效促進(jìn)病人感染病灶清除,增加有效病原菌檢出率,提高氧合指數(shù),維持腦血流量及腦灌注壓的平衡,改善肺保護(hù)通氣策略。本研究中纖支鏡操作與有創(chuàng)機(jī)械通氣同步進(jìn)行,具有良好的安全性。但此操作對(duì)于TBI病人仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)性,比如誘發(fā)顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝形成。本研究樣本量小,存在一定的局限性,還需積極擴(kuò)展研究人群,進(jìn)行多中心、前瞻性大樣本研究。