崔勇

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種常見的遺傳性心臟疾病,早前的數(shù)據(jù)認(rèn)為人群中發(fā)病率為1/500,近年來由于基因檢測(cè)和高敏感度心臟影像檢查手段的大規(guī)模應(yīng)用,估計(jì)HCM的發(fā)病率可能高達(dá)近1/200[1-2]。約75%的HCM病人會(huì)出現(xiàn)左心室流出道梗阻(left ventricular outflow tract obstruction,LVOTO),LVOTO會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)能力下降、黑矇、暈厥、心衰甚至猝死,對(duì)病人的生活質(zhì)量和生存產(chǎn)生不良影響[3]。流出道梗阻的發(fā)生機(jī)制曾經(jīng)被認(rèn)為單純是由室間隔肥厚引起,但隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,人們發(fā)現(xiàn)了更多的解剖學(xué)因素參與到這個(gè)病理過程[4]。目前普遍認(rèn)為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病,在基因變異、解剖特征、臨床表現(xiàn)及治療策略等方面均存在較大的個(gè)體差異。

HOCM在不同的疾病階段,根據(jù)病情嚴(yán)重程度推薦采取個(gè)體化的治療方案,包括藥物、化學(xué)消融(射頻)及外科心肌切除手術(shù)等。而基于外科心肌切除術(shù)的左心室流出道疏通手術(shù)一直以來被認(rèn)為是HOCM治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,它提供了確切的梗阻解除效果,在癥狀緩解及提高遠(yuǎn)期生存率方面均有優(yōu)異表現(xiàn)[5]。

關(guān)于LVOTO的發(fā)生機(jī)制,目前外科學(xué)界仍有一些問題沒有達(dá)成共識(shí),由于理念的差異,在手術(shù)方法上也產(chǎn)生了不同的流派,主要分歧點(diǎn)在于是否認(rèn)同室間隔肥厚是導(dǎo)致LVOTO的唯一,或者說是最重要的因素。百家爭(zhēng)鳴對(duì)于學(xué)術(shù)發(fā)展是有促進(jìn)作用的,但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn),從病人角度來看,目前關(guān)于HOCM的療法信息過于繁雜,病患在選擇治療方式時(shí)常常會(huì)困惑迷惘。這樣的情形,在整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界都是一種少見的情況。本文將對(duì)一些關(guān)鍵的問題進(jìn)行探討,希望同道批評(píng)指正。

一、室間隔肥厚是引起LVOTO的唯一原因嗎

上世紀(jì)50年代,Brock[6]和Teare[7]闡釋了HOCM病人非對(duì)稱性室間隔肥厚現(xiàn)象和由此產(chǎn)生的心臟功能異常。Morrow[8]在上世紀(jì)60年代認(rèn)為肥厚的基底部室間隔是類似于一種括約肌樣的結(jié)構(gòu),括約肌收縮造成了流出道的動(dòng)態(tài)梗阻。由此,他提出通過外科手術(shù)切斷這個(gè)“括約肌”。早期Morrow手術(shù)切除的肌肉范圍很有限,大約1 cm寬,1.5 cm深,3～4c m長。術(shù)后病人有一定程度的癥狀緩解,但隨訪發(fā)現(xiàn)仍然有持續(xù)的壓差和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀存在,提示經(jīng)典Morrow手術(shù)的切除范圍是不夠的。在此基礎(chǔ)上,Messmer和Schaff等進(jìn)一步擴(kuò)大了對(duì)室間隔肌肉的切除范圍,奠定了現(xiàn)代的擴(kuò)大Morrow手術(shù)的基礎(chǔ)[5,9]。Mayo Clinic的工作在HOCM外科治療領(lǐng)域有著很大的影響,其核心理念是充分的室間隔切除就可以解決幾乎所有的左室流出道梗阻。我們可暫將持有這一觀點(diǎn)的學(xué)者稱為“室間隔中心派”。

在HOCM外科治療界,盡管室間隔中心派歷史地位很高,但值得注意的是,這一論點(diǎn)并沒有像在冠脈外科領(lǐng)域那樣——作為前降支橋材的內(nèi)乳動(dòng)脈戰(zhàn)勝了大隱靜脈;抑或是在瓣膜外科領(lǐng)域退行性二尖瓣關(guān)閉不全的成形術(shù)取代了瓣膜置換術(shù)那樣,得到業(yè)內(nèi)的一致公認(rèn)。相反的,越來越多的學(xué)者通過對(duì)新的影像學(xué)手段(心臟核磁共振,超聲等)的研究,結(jié)合大量的臨床實(shí)際治療經(jīng)驗(yàn),傾向于認(rèn)為除了室間隔肥厚之外,左心室內(nèi)其他的結(jié)構(gòu)性異常,包括二尖瓣葉、乳頭肌、次級(jí)腱索、異常肌束等諸多因素,都參與了LVOTO的形成[4]。我們可以稱這一派觀點(diǎn)為“綜合結(jié)構(gòu)派”,其代表人物有克利夫蘭的Gharibeh等[10],紐約大學(xué)的Swistel等[11],西班牙的Quintana等學(xué)者[12]。臨床上有一類病人室間隔增厚不明顯、但流出道壓差卻很高,這些病人如果求診于“室間隔中心派”的外科醫(yī)生,會(huì)被認(rèn)為不適合手術(shù)而遭拒絕,但在“綜合結(jié)構(gòu)派”的外科醫(yī)生手里,通過綜合處理左心室內(nèi)的異常解剖結(jié)構(gòu),往往可以成功解除梗阻[13]。

二、左心室內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致LVOTO的證據(jù)充分嗎

我們可以將左心室流出道和左心室中腔這一血流通道理解成夾在兩面墻中間的一個(gè)走廊,一面墻是室間隔,另一面是二尖瓣前葉及其瓣下結(jié)構(gòu)。兩面墻中任何一個(gè)出現(xiàn)異常,都會(huì)引起這條走廊的狹窄。綜上所述,由于眾多研究證據(jù)的涌現(xiàn),綜合結(jié)構(gòu)派的合理性逐漸為越來越多的醫(yī)生所接受。

三、兩種不同的理念對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生了怎樣的影響

不可否認(rèn),對(duì)于相當(dāng)多數(shù)的病人,充分的室間隔切除具有緩解或消除SAM現(xiàn)象和流出道壓差的效果,在一系列相對(duì)較早的文獻(xiàn)中,該方法均報(bào)道了較好的療效[5]。但有趣的是,利用綜合外科技術(shù),在擴(kuò)大室間隔切除的基礎(chǔ)上,同期干預(yù)二尖瓣葉、乳頭肌、次級(jí)腱索的綜合外科流派,也報(bào)道了極為優(yōu)秀的臨床效果[10-12]。不同的理念,不同的方法,療效卻都很好,這個(gè)局面盡管很令人困惑,但卻是目前發(fā)生在HOCM外科治療領(lǐng)域的一個(gè)真實(shí)現(xiàn)狀。

能夠解決分歧的最好方法是進(jìn)行一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究,可惜的是,由于HOCM這一疾病的特殊性,即使在美國,也只有為數(shù)不多的心臟外科中心具有較大的手術(shù)量。因此,迄今為止我們只能看到持有不同理論和技術(shù)觀點(diǎn)的中心在分別報(bào)道自己的回顧性研究結(jié)果,而無法利用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究這種更具科學(xué)性的方式給出一個(gè)明確的結(jié)論,這不能不說是一件遺憾的事情。

雖然目前沒有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來對(duì)這兩派理論進(jìn)行最終的評(píng)價(jià),但我們可以基于常識(shí)和邏輯,提出以下的問題:如果充分的室間隔肌肉切除可以解決所有的LVOTO,那么如何掌握合適的尺度,切的過多會(huì)有不良影響嗎。

早期的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,過度切除室間隔的一個(gè)最大風(fēng)險(xiǎn)是造成醫(yī)源性的室間隔穿孔,這種穿孔極難修補(bǔ),可對(duì)病人造成致命的影響。即使沒有造成穿孔,在間隔厚度不是特別顯著的病人,為了解除梗阻切除了過多肌肉導(dǎo)致室間隔變薄,也會(huì)影響病人的心功能,出現(xiàn)術(shù)后近、遠(yuǎn)期的收縮功能下降問題[22]。近年來通過心臟磁共振行心肌灌注的研究也表明,很多基因異常的HCM病人會(huì)有持續(xù)的心肌纖維化進(jìn)展,意味著如果在手術(shù)時(shí)留下的室間隔心肌過少,遠(yuǎn)期隨著纖維化的加重,可能會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生不利的影響[23]。

既然左心室流出道這條走廊是由兩面墻夾出來的,為了拓寬這條走廊,與其冒著挖壞墻壁的風(fēng)險(xiǎn)去專攻室間隔這面墻,不如兼顧一下二尖瓣結(jié)構(gòu)這另一面墻,這樣可以保持兩面的平衡與適度,應(yīng)該是一個(gè)更加合理的策略。

四、我國的HOCM治療現(xiàn)狀

北京阜外醫(yī)院在我國最早大規(guī)模開展HOCM的外科治療工作,截止目前是完成手術(shù)量最多的單位,其主要技術(shù)路線為擴(kuò)大室間隔切除術(shù),這個(gè)方法也是目前國內(nèi)的主流[24]。上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院趙強(qiáng)團(tuán)隊(duì)報(bào)道過一組采用RPR技術(shù)(R,resection,即肥厚肌肉擴(kuò)大切除;P,plication,即二尖瓣前葉折疊;R,release,即二尖瓣異常瓣下結(jié)構(gòu)松解)治療HOCM的病例。屬于國內(nèi)較少見的綜合干預(yù)二尖瓣結(jié)構(gòu)的技術(shù)路線[25]。由于室間隔中心派的觀點(diǎn)在我國盛行多年,基于此理論,劉麗文[26]創(chuàng)立了經(jīng)胸穿刺室間隔射頻消融術(shù),其最大優(yōu)點(diǎn)是體表創(chuàng)傷小,但在室間隔減容的可控性和即時(shí)性方面由于技術(shù)路線本身的原因不能與外科手術(shù)相比。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院的魏翔創(chuàng)立了經(jīng)心尖室間隔心肌旋切術(shù),相比傳統(tǒng)的擴(kuò)大Morrow手術(shù),此方法有望降低技術(shù)傳播的難度[27]。這兩項(xiàng)創(chuàng)新在HOCM的治療領(lǐng)域獲得很大關(guān)注,但由于其理論基礎(chǔ)和處理標(biāo)靶都主要關(guān)注在肥厚的室間隔上,適用范圍應(yīng)該有一定邊界,尤其是對(duì)于室間隔厚度相對(duì)較薄、多解剖因素引起的LVOTO的病人,這兩種方法的療效相比綜合處理技術(shù)應(yīng)有差距。目前業(yè)界也在期待兩種創(chuàng)新療法在完成臨床試驗(yàn)后,披露其各自的最佳適應(yīng)證及相對(duì)禁忌證。

除此之外,我國在基于小切口和胸腔鏡的微創(chuàng)體外循環(huán)手術(shù)方面發(fā)展較快。王樹偉等[28],唐亞志等[29]分別報(bào)道了經(jīng)右腋下小切口和全胸腔鏡采取左心房入路經(jīng)二尖瓣前葉根部進(jìn)行Morrow手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。我們中心首創(chuàng)了經(jīng)右腋下4 cm單孔小切口進(jìn)行經(jīng)主動(dòng)脈的HOCM手術(shù)技術(shù),其處理能力包含擴(kuò)大的室間隔切除,二尖瓣及其附屬裝置的處理,能夠完全復(fù)刻開胸手術(shù)的各種技術(shù),屬于綜合處理派的技術(shù)路線[30-31]。

五、HOCM外科治療未來的道路

由于看不到歐美在近期對(duì)HOCM外科療法進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的可能性,關(guān)于兩派技術(shù)觀點(diǎn)的爭(zhēng)議在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍然會(huì)繼續(xù)存在。但歐美的HOCM外科治療的主流方式仍然是正中開胸體外循環(huán)手術(shù),盡管學(xué)界觀點(diǎn)不統(tǒng)一,病人在選擇療法時(shí)卻并不會(huì)困惑。在我國,由于新涌現(xiàn)出了很多種微創(chuàng)療法,形勢(shì)則更加復(fù)雜,表現(xiàn)為病人缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和辨別能力去弄清各種療法的深層次差別,醫(yī)學(xué)界也無法簡(jiǎn)單的對(duì)各種療法進(jìn)行客觀評(píng)判和推薦。

最好的解決方案仍然是進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究,但目前看來并不容易組織和實(shí)施。其次,將各種療法進(jìn)行注冊(cè)登記研究也是一個(gè)可以采取的辦法,但也需要客觀有公信力的機(jī)構(gòu)來主持。

總之,HOCM的手術(shù)治療是一個(gè)困難的問題。無論是傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)手術(shù),還是微創(chuàng)下的體外循環(huán)手術(shù),甚至于創(chuàng)新的超聲引導(dǎo)經(jīng)胸室間隔射頻消融術(shù)和經(jīng)心尖室間隔心肌旋切術(shù),任何一種方法要想取得好的療效,都需要經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)和手術(shù)量較大、成規(guī)?；闹行牟拍軐?shí)現(xiàn)。

根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn),成熟的HOCM外科中心手術(shù)死亡率僅為0.4%,是所有心臟手術(shù)中安全性最高的術(shù)種。我們認(rèn)為,進(jìn)年來中國醫(yī)師在HOCM治療領(lǐng)域做出了重大的創(chuàng)新,接下來要推進(jìn)的工作應(yīng)該是理清每種技術(shù)的應(yīng)用邊界,盡快走出“療法越多卻越令病人選擇越困難”的早期階段。進(jìn)而拿出一套針對(duì)HOCM診治的中國新策略,為國內(nèi)外學(xué)術(shù)界和廣大病人做出更大的貢獻(xiàn)。