楊凌齊，呂洋

1 甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院眼科中心，甘肅蘭州730000

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是危害人類健康的重要疾病，尤其是戰(zhàn)爭導(dǎo)致的TBI 后果更加嚴(yán)重。近年來，TBI 在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率和病死率不斷增高，軍事活動(dòng)所導(dǎo)致的TBI 也愈加受到精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛關(guān)注。雖然關(guān)于TBI的報(bào)道逐漸增多，但對戰(zhàn)后TBI的具體影響及發(fā)病機(jī)制研究鮮見。本文就戰(zhàn)后TBI的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)診斷及治療現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述。

1 戰(zhàn)后TBI的流行病學(xué)調(diào)查

美國疾病控制和預(yù)防中心報(bào)道，以越南戰(zhàn)爭為界，在之前的軍事活動(dòng)中，美國士兵的TBI 患病率為7.0%～13.0%，而在之后的伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，由于廣泛使用高爆武器和簡易爆炸裝置，TBI 患病率達(dá)21.0%～28.0%[1-2]。此外，美國國防醫(yī)療監(jiān)測系統(tǒng)和戰(zhàn)區(qū)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)報(bào)告顯示，2001-2012 年有244 217例因軍事活動(dòng)導(dǎo)致的TBI 病例，其中約75%被歸類為輕微型創(chuàng)傷性腦損傷(mild traumatic brain injury，mTBI)[3]。英國武裝部隊(duì)提供的數(shù)據(jù)顯示，在“伊拉克自由行動(dòng)”和“持久自由行動(dòng)”期間，士兵的mTBI 患病率達(dá)到4.4%[4]；2014 年加拿大武裝部隊(duì)報(bào)道，有5.2%的軍人在阿富汗部署中遭受了嚴(yán)重的TBI[5]。2009 年，Terrio 等[6]發(fā)現(xiàn)，在伊拉克服役的部隊(duì)成員中，患mTBI 者占82.5%。Prins 和Giza[7]的調(diào)查結(jié)果顯示，美國TBI 的發(fā)病率為(200～558)/10萬。2009年美國國防部TBI資料庫的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，47 所醫(yī)院中有13 000 多例TBI 住院患者，其中重度TBI患者病死率＞20%、嚴(yán)重致殘率＞50%[8]。

2 戰(zhàn)后TBI的發(fā)病機(jī)制

引起TBI 的原因多種多樣，但在軍事領(lǐng)域，頭部嚴(yán)重撞擊、爆炸裝置暴露、穿透性彈道傷等仍被認(rèn)為是戰(zhàn)后TBI 最主要的原因。其中，穿透性彈道傷是常見類型，其能量瞬間釋放可導(dǎo)致神經(jīng)纖維束實(shí)質(zhì)性破壞，而危害性最強(qiáng)的是爆炸性武器暴露引起的沖擊波造成的顱腦損傷，常導(dǎo)致顱內(nèi)血管波動(dòng)、壓力梯度劇增和強(qiáng)烈的顱骨動(dòng)態(tài)波動(dòng)[9]。由于爆炸性武器釋放的巨大能量，使遭受原發(fā)性或繼發(fā)性沖擊波損傷的士兵通常死于現(xiàn)場或終身留有嚴(yán)重的機(jī)體功能紊亂癥，甚至成為植物人。在戰(zhàn)后TBI 中，腦震蕩和沖擊性腦損傷是較常見的兩種類型。

2.1 腦震蕩的發(fā)病機(jī)制 根據(jù)病理變化的嚴(yán)重程度和特點(diǎn)，狹義的戰(zhàn)后TBI 是指腦震蕩、沖擊波傷和創(chuàng)傷性大腦功能損傷后遺癥等。其中腦震蕩是mTBI最常見的類型。在軍事環(huán)境中，腦震蕩損傷最常見的原因是減速傷(即頭部鈍器撞擊)或由于“鞭打”機(jī)制——頭部主動(dòng)撞擊堅(jiān)硬物體，如士兵的頭部在爆炸性武器的射程內(nèi)被擊中——在腦組織中產(chǎn)生加速力和減速力所致，這些力呈線性或旋轉(zhuǎn)性[10]?？焖俚募铀?減速力或旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致單個(gè)腦細(xì)胞和血管延長，改變了膜的通透性且使大腦直徑和形狀發(fā)生變化[10]；盡管所有的腦細(xì)胞都可能受損，但由于神經(jīng)元軸突的長度較長，膜質(zhì)比較高，更容易受到剪切力的損傷[10]。例如，士兵的頭部在爆炸武器的范圍內(nèi)被擊中后，作用于頭部的線性力、旋轉(zhuǎn)力、剪切力超過了腦組織周圍腦脊液的緩沖限度即可能造成腦震蕩[10]。

2.2 沖擊性腦損傷的發(fā)病機(jī)制 沖擊性腦損傷是戰(zhàn)后TBI 常見的類型之一。士兵接觸爆炸性武器的概率很高，沖擊性腦損傷在戰(zhàn)后TBI 中約占60%，在mTBI 中則高達(dá)80%[11]。在軍事環(huán)境中，如大型物體(房屋、堡壘)或車輛爆炸，會(huì)加劇爆炸殺傷力，其原因?yàn)闆_擊波與周圍的結(jié)構(gòu)相互作用，產(chǎn)生大量反射波，反射波與主波相互作用，形成復(fù)雜的沖擊波，從而使沖擊力增加數(shù)倍[12]；不同的軍事環(huán)境也會(huì)影響沖擊波的速度和殺傷力。沖擊波對人體的影響可分為5類，具體如下：(1)原發(fā)性沖擊傷(一級(jí)損傷)。由原始沖擊波直接引起，其部分能量被人體吸收，以組織傳播的形式擴(kuò)散。(2)繼發(fā)性沖擊傷(二級(jí)損傷)。因爆炸產(chǎn)生的各種碎片造成的二次損傷或穿透傷。(3)三級(jí)損傷是戰(zhàn)后TBI 的主要類型，為爆炸動(dòng)能推動(dòng)身體加速或減速、旋轉(zhuǎn)或撞擊造成的損傷。(4)四級(jí)爆炸沖擊傷由爆炸產(chǎn)生的巨大熱量引起。(5)五級(jí)傷害包括多種類型的損傷，如物理/化學(xué)燒傷、環(huán)境或污染彈片引起的細(xì)菌感染、“臟彈”引起的輻射損傷等[12]，如士兵有呼吸道皮膚和黏膜燒傷或全身毒性反應(yīng)甚至可造成窒息。

3 戰(zhàn)后TBI的病理生理變化

3.1 腦震蕩的病理生理變化 既往研究表明，TBI可導(dǎo)致多種神經(jīng)病理變化，包括淀粉樣蛋白β(amyloid-β，Aβ)斑塊形成、TDP-43 蛋白(TAR DNA binding protein-43，TDP-43)和α-突觸核蛋白的積累、多發(fā)性神經(jīng)纖維結(jié)纏繞(neurofibrillary tangles，NFTs)及Tau 蛋白高度磷酸化等[13]。Mckee 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大腦中Tau蛋白高度磷酸化和多發(fā)性NFTs可導(dǎo)致腦震蕩，表明Tau 蛋白磷酸化與軸索損傷、血腦屏障(blood-brain-barrier，BBB)破壞及神經(jīng)炎癥密切相關(guān)；Wu等[15]發(fā)現(xiàn)，腦震蕩士兵腦組織中具有大量微出血灶，且星形膠質(zhì)細(xì)胞增多，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生；McKee和Robinson[16]對1名經(jīng)歷多次腦震蕩的退伍軍人進(jìn)行神經(jīng)病理分析，結(jié)果顯示，其顳葉皮質(zhì)周圍有多個(gè)Tau蛋白反應(yīng)區(qū)，與早期慢性TBI的病理改變一致。

3.2 沖擊性腦損傷的病理生理變化 對于沖擊性腦損傷，因爆炸性武器產(chǎn)生的沖擊波以驚人的速度穿過腦組織[17]，在很短的時(shí)間內(nèi)造成腦組織及其營養(yǎng)血管的迅速疊加、收縮和擴(kuò)張，引起血管壁損傷和血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致大腦實(shí)質(zhì)改變和蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而出現(xiàn)腦組織水腫等病理學(xué)特征，最終引起一系列神經(jīng)精神癥狀。2021 年的一篇報(bào)道顯示，沖擊波造成的損傷可引起視功能障礙[18]。Lu等[19]發(fā)現(xiàn)，獼猴重復(fù)暴露在爆炸環(huán)境中后，其腦組織表現(xiàn)出了一系列病理變化，包括毛細(xì)血管腔塌陷、星形膠質(zhì)細(xì)胞肥大、內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)變性和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞周圍的血管增殖等；他們還發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的沖擊傷可引起獼猴腦部星形膠質(zhì)細(xì)胞中水通道蛋白-4(aquaporin-4，AQP4)表達(dá)增加及小腦皮質(zhì)、海馬體和浦肯野纖維中的神經(jīng)元染色質(zhì)溶解[19]。Rubio等[20]在小鼠模型中利用沖擊波的直接/間接相互作用，證實(shí)了沖擊波可導(dǎo)致腦組織發(fā)生病理改變。Peskind等[21]使用正電子發(fā)射(PET)技術(shù)證實(shí)經(jīng)歷多次沖擊傷的退伍軍人大腦的基礎(chǔ)糖代謝受到了嚴(yán)重影響，腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞局部代謝功能明顯減低；Petrie等[22]針對伊拉克及阿富汗退役軍人的大腦基礎(chǔ)功能和神經(jīng)影像學(xué)的回顧性研究也得到了類似的結(jié)果。McKee 和Robinson等[16]對4名接觸過爆炸性武器的退役軍人死亡后的大腦組織進(jìn)行了病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)存在彌散性的神經(jīng)軸索損傷、局部Tau 蛋白磷酸化和非特異性缺氧缺血性損傷。同時(shí)，這些退役軍人可出現(xiàn)頭痛、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)、抑郁癥、躁狂癥、自殺傾向及注意力不集中等多種神經(jīng)精神癥狀[16]。Omalu 等[23]發(fā)現(xiàn)，接觸過爆炸性武器的退役軍人，其額葉深處出現(xiàn)多發(fā)性NFTs，進(jìn)一步證實(shí)了沖擊波與腦震蕩之間的病理相關(guān)性。但由于對沖擊傷相關(guān)的細(xì)胞代謝研究較少，其具體分子機(jī)制尚未闡明。

3.3 戰(zhàn)后mTBI的BBB變化 戰(zhàn)后TBI腦組織病變的發(fā)展與BBB存在緊密聯(lián)系。研究證實(shí)，在mTBI患者BBB 損傷機(jī)制中不僅出現(xiàn)細(xì)胞信號(hào)通路的變化，如一氧化氮依賴性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路損傷[24]、IRAK4/TAK1信號(hào)通路增強(qiáng)等[25]，同時(shí)存在微血管結(jié)構(gòu)及細(xì)胞間緊密連接的破壞，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙，出現(xiàn)尾部腫脹、體部腫脹和末端充血等[26]，與平民TBI 的病理改變類似。此外，動(dòng)物研究表明，在mTBI 之后，雖然BBB 結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生明顯的病理變化，也沒有持續(xù)性細(xì)胞損壞和血液滲出，但BBB 的功能在早期即已發(fā)生改變，最早可出現(xiàn)在mTBI 后5 min內(nèi)[27]，表明處于軍事環(huán)境中的士兵發(fā)生TBI后，盡管時(shí)間間隔很短，但其BBB 的功能已經(jīng)發(fā)生早期改變。

戰(zhàn)后mTBI造成的腦組織水腫與BBB滲透性增加密切相關(guān)，其主要原因是氧化應(yīng)激，即過氧化氫(hydrogen peroxide，H2O2)羥基自由基造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷[28]。TBI 后腦水腫通?？煞譃橐韵聨讉€(gè)階段：首先，創(chuàng)傷后立即發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，此階段不會(huì)引起嚴(yán)重的組織腫脹；水分子隨著Na+、Cl-等無機(jī)鹽離子進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致滲透壓過度升高，從而形成細(xì)胞毒性水腫的病理生理過程。這種類型的水腫不會(huì)增加血管周圍的間距，但會(huì)使微循環(huán)區(qū)域壓力發(fā)生顯著變化，導(dǎo)致毛細(xì)血管前小動(dòng)脈和毛細(xì)血管后小靜脈之間存在過大的壓差[29]。隨后發(fā)展為離子水腫的病理階段，包括Na+通過BBB、Cl-電荷梯度形成和水滲透梯度升高；腦細(xì)胞中Na+凈流量增加是離子水腫的特征，此階段BBB 仍保持完整。當(dāng)BBB 破壞作用累積時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)皮中形成滲透性孔隙，血漿蛋白滲漏到細(xì)胞外，出現(xiàn)血管源性水腫，從而引起組織腫脹[29]。最后發(fā)展為出血性轉(zhuǎn)化，在此過程中毛細(xì)血管壁塌陷、功能障礙，所有血液成分進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的出血性梗死[29]。在戰(zhàn)后TBI 患者體內(nèi)，由于系統(tǒng)性低血壓、自我調(diào)節(jié)功能受損、顱內(nèi)壓升高與腦血管痙攣之間相互作用，造成腦血流量改變，最終導(dǎo)致腦部缺血、缺氧。

有研究表明，星形膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)的AQP4 是TBI 后腦水腫進(jìn)展過程中的重要通道蛋白[30]。AQP4可介導(dǎo)水通過BBB 和血脊髓屏障(blood-spina-cordbarrier，BSCB)。2020年Kitchen等[31]的研究顯示，鈣調(diào)蛋白(calmodulin，CaM)可介導(dǎo)細(xì)胞缺氧，誘導(dǎo)細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞表面AQP4 蛋白增多。Salman等[32-33]的研究顯示，TBI干擾了大腦代謝產(chǎn)物及淋巴的清除率，TBI 誘導(dǎo)的淋巴損傷與老年人或軍事活動(dòng)導(dǎo)致的神經(jīng)退行性疾病發(fā)病率上升密切相關(guān)。有研究表明，淋巴清除功能與AQP4 密切相關(guān)，AQP4缺失加劇了APP/PS1 小鼠的認(rèn)知缺陷、腦淀粉樣血管變化、突觸蛋白及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子喪失等[34]，阻 礙 了Aβ 的 清 除，促 進(jìn) 了Aβ 斑 塊 的 形 成[35]。Mestre 等[36]也發(fā)現(xiàn)，血管周圍的AQP4 在AQP4 依賴性淋巴系統(tǒng)交換中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。以上研究為進(jìn)一步闡明戰(zhàn)后TBI 和其他神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病機(jī)制以及開發(fā)相應(yīng)的靶向治療藥物提供了基礎(chǔ)。

3.4 戰(zhàn)后TBI 的免疫反應(yīng)和神經(jīng)炎癥 繼發(fā)性沖擊傷引起的各種碎片(炮彈、炸彈等爆炸后的碎片)進(jìn)入體內(nèi)后可通過激活內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致神經(jīng)炎癥和免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為細(xì)胞因子和趨化因子表達(dá)上調(diào)，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞激活，以及循環(huán)免疫細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)招募等[37]。先天性免疫細(xì)胞(主要是小膠質(zhì)細(xì)胞)激活可導(dǎo)致BBB 通透性增加，白蛋白外滲[38]，小膠質(zhì)細(xì)胞分化為M1型，在γ 干擾素(IFN-γ)的刺激下產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和趨化因子；或分化為M2 型，產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子，在白細(xì)胞介素（IL）-3、IL-4 的刺激下增強(qiáng)吞噬活性[39]。單核細(xì)胞可通過提高血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的活性刺激膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞激活[40]。線粒體功能障礙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元釋放大量的活性氧(reactive oxygen species，ROS)[41]；ROS 又可促進(jìn)細(xì)胞因子和趨化因子大量釋放，影響下游脂質(zhì)過氧化途徑，增加細(xì)胞間的滲透性。此外，小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的活性分子可促進(jìn)外周衍生的白細(xì)胞黏附遷移至大腦內(nèi)皮細(xì)胞，使大腦中的神經(jīng)炎癥反應(yīng)加劇[42]，BBB 中斷及血液成分持續(xù)滲出，最終導(dǎo)致BBB的二次損害。

除免疫反應(yīng)外，軍事活動(dòng)造成的TBI 可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列原發(fā)性和繼發(fā)性神經(jīng)炎癥反應(yīng)。原發(fā)性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為微血管和細(xì)胞膜的損傷；繼發(fā)性炎癥反應(yīng)包括離子失衡、鈣超載和線粒體功能障礙。這些變化都可導(dǎo)致線粒體應(yīng)激反應(yīng)、興奮性毒性機(jī)制和血管壁損傷，產(chǎn)生神經(jīng)炎癥[25]，釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，激活星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，招募免疫細(xì)胞參與免疫反應(yīng)。此外，激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可在外周微環(huán)境中維持神經(jīng)元的活性，而神經(jīng)元細(xì)胞又可促進(jìn)創(chuàng)傷后新突觸的形成，炎性細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子有助于神經(jīng)和血管的生成，具有神經(jīng)保護(hù)作用[43]。

4 戰(zhàn)后TBI的診斷

近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，功能性神經(jīng)成像可能成為精神障礙定位診斷和精神治療干預(yù)的重要輔助技術(shù)。目前，彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)已被用于診斷戰(zhàn)后TBI。隨著分子檢測技術(shù)的發(fā)展，生物標(biāo)志物也已成為研究人員的重點(diǎn)關(guān)注對象，憑借其動(dòng)態(tài)監(jiān)測的特點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診斷方式的不足，進(jìn)一步提升了TBI 診斷的敏感性和特異性，且在預(yù)后判斷和療效評價(jià)方面具有明顯的優(yōu)勢。目前可用于戰(zhàn)后TBI 預(yù)測、診斷、臨床分級(jí)和預(yù)后判斷的新型生物標(biāo)志物如表1[44-56]所示。

5 戰(zhàn)后TBI的治療

戰(zhàn)后TBI已經(jīng)成為現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特征性創(chuàng)傷之一，尤其是戰(zhàn)后mTBI，通常以輕微、廣泛的病變存在于腦組織中，且難以直接定位，嚴(yán)重影響服役人員或退役軍人的生活質(zhì)量[57]。目前，針對戰(zhàn)后TBI 的治療主要包括以下幾個(gè)方面。

5.1 現(xiàn)場評估 在戰(zhàn)場上進(jìn)行TBI 評估，如美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中已經(jīng)制定了急性軍事腦震蕩評估流程，且在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷中使用AVPU(alert，voice，pain，unresponsive)法評估傷員精神狀態(tài)，根據(jù)不同的損傷級(jí)別，現(xiàn)場采取不同措施[58]。此外，美軍非常注重戰(zhàn)場上TBI 的救治，制定了戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南且開發(fā)了mTBI快速檢測儀[59]，明確并制定了相應(yīng)的救治策略，提高了戰(zhàn)場救治效果。

5.2 外科手術(shù)法 外科手術(shù)法是指在槍傷部位進(jìn)行淺層清創(chuàng)，找到子彈，控制出血，防止腦組織進(jìn)一步損傷[60]。(1)顱內(nèi)損傷：清除所有分裂的骨片和易觸及的子彈或彈片殘留物，對于位置較深的彈片或異物謹(jǐn)慎清除，以防止損傷更多的神經(jīng)[61]。(2)顱外損傷：最重要的是將所有的骨碎片和子彈全部清除，以防止感染，在條件允許的情況下可進(jìn)行縫合[61]。此外，去骨瓣減壓術(shù)、腦血管造影、經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)成像和高滲復(fù)蘇液已廣泛用于全球反恐戰(zhàn)爭中[62]。顱骨減壓切除術(shù)時(shí)間控制極為重要[63]，Shackelford 等[64]針對213 例重度戰(zhàn)后TBI 患者的研究發(fā)現(xiàn)，在受傷后5 h 內(nèi)進(jìn)行顱骨切除術(shù)者術(shù)后死亡率明顯低于5 h 后進(jìn)行手術(shù)者。然而，大型減壓性顱骨切除術(shù)特別是涉及鼻竇周圍和顱底的手術(shù)，給后期的重建手術(shù)和顱骨整形帶來了重大挑戰(zhàn)。

5.3 后遺癥管理法 后遺癥管理法具體包括：(1)藥物治療。主要針對神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如苯二氮?類衍生物等藥物[65]已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，這些藥物對恢復(fù)神經(jīng)功能和促進(jìn)康復(fù)有潛在的積極作用。(2)中醫(yī)針刺療法。針刺已被廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)后TBI或普通TBI的早期或后遺癥期，如劉清華和農(nóng)加利[66]對35例重度腦損傷患者早期行針刺治療，結(jié)果顯示可減輕其炎癥反應(yīng)。(3)康復(fù)治療。可改善TBI 士兵的神經(jīng)精神癥狀，恢復(fù)部分社會(huì)功能[8]，如反復(fù)經(jīng)顱核磁刺激聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙患者的肢體肌力，加快肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[67]。(4)高壓氧療法?？擅黠@改善戰(zhàn)后TBI士兵的神經(jīng)精神癥狀，以及睡眠失調(diào)、不安和頭痛患者的認(rèn)知水平[68]。然而，由于研究數(shù)量和人群仍不充分，尚不能將高壓氧療法作為戰(zhàn)后TBI的常規(guī)治療方法。(5)其他療法。研究顯示，高通量微流體可用于評估大分子生物藥品通過BBB 的情況[69]。Salman 等[70]提出使用人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的體外微血管開放模型系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測TBI 期間BBB 的滲透性和滲透率等相關(guān)指標(biāo)，有望成為控制TBI 后病理變化的新方法。此外，3D 打印技術(shù)與細(xì)胞工程的結(jié)合也為治療TBI 提供了新的方法。Chae 等[71]建立了一個(gè)具有組織特異性細(xì)胞分化效應(yīng)的3D生物打印，為功能性TBI細(xì)胞再生提供了可能的解決方案。近年來，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用某些炎性小體如NOD 樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NOD-like receptor thermal protein domain associated protein3，NLRP3)、黑色素瘤缺乏因子2(absent in melanoma 2，AIM2)等的抑制劑(如白藜蘆醇、右美托嘧啶、Ac-YVAD-cmk 等)，可減輕TBI 組織損傷并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[72]。然而，大多數(shù)研究仍未將軍事人員劃分為一個(gè)獨(dú)立的TBI群體，故對平民TBI有效的治療可能并不適用于軍事人員。

6 總結(jié)與展望

從第一次世界大戰(zhàn)至今，軍事精神病學(xué)經(jīng)歷了長期的發(fā)展。盡管病因多種多樣，但戰(zhàn)后TBI 本質(zhì)上是一種器質(zhì)性神經(jīng)病變，對其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評估和神經(jīng)病變機(jī)制、病理生理的探究以及早期干預(yù)極其重要。近年來，分子生物學(xué)在TBI 的診斷和治療中展現(xiàn)了巨大的潛力和優(yōu)勢，特別是在開發(fā)各種新技術(shù)用于改善戰(zhàn)后TBI 患者的預(yù)后方面?？傊琓BI 的診斷和治療仍是未來研究的重點(diǎn)，需要神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)和其他臨床學(xué)科的共同努力。