楊帆，鐘錦華，羅曉琳

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350009

機械通氣是在呼吸機的輔助下維持氣道通暢為基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造有利條件的一種干預(yù)措施，是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）中常用于搶救呼吸衰竭的有效措施[1]。對于ICU 患者而言，長時間臥床、多器官功能衰竭等多種因素引發(fā)獲得性衰弱并發(fā)癥。獲得性衰弱屬于ICU 中較為常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生該病則會表現(xiàn)出對稱性四肢無力、癱瘓，還會累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸機脫機困難癥狀，增加臨床治療困難程度[2]。目前臨床主要采取護理措施預(yù)防干預(yù)，以降低獲得性衰弱發(fā)生率。臨床常規(guī)ICU 機械通氣護理干預(yù)較為注重病情監(jiān)測、營養(yǎng)干預(yù)、呼吸道管理等，但缺乏早期預(yù)防意識，繼而影響獲得性衰弱預(yù)防效果。獲得性衰弱多發(fā)生在患者接受機械通氣數(shù)小時后，起病較為隱匿，需要盡早加以預(yù)防干預(yù)[3]。早期多元化活動護理干預(yù)是在確診危重疾病24 h 后開始實施中醫(yī)經(jīng)皮電刺激、日常生活活動等多元化護理干預(yù)[4]?；诖耍狙芯侩S機選取2020 年10 月—2022 年10 月112 例就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的ICU 機械通氣患者，對其實施常規(guī)護理或在此基礎(chǔ)上實施早期多元化護理，旨在探究早期多元化預(yù)防護理對預(yù)防其獲得性衰弱的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于本院ICU 患者中隨機選取132 例接受機械通氣的患者作為本研究對象，以隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組56 例。對照組中男27 例，女29例；年齡24～78 歲，平均（48.72±13.89）歲；疾病類型：重癥肺炎13 例，呼吸衰竭10 例，肺部感染19例，其他14 例。觀察組中男30 例，女26 例；年齡23～79 歲，平均（49.18±13.57）歲；疾病類型：重癥肺炎14 例，呼吸衰竭9 例，肺部感染20 例，其他13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)開展本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于ICU 接受機械通氣干預(yù)者；②意識清醒，能給予護理人員點頭、睜眼、閉眼、伸舌等簡單回應(yīng)者；③家屬基于知情原則簽署《同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉病變者；②四肢不全者；③半年生存期＜50%者；④妊娠期女性；⑤有嚴(yán)重精神疾病者。

1.3 方法

對照組接受ICU 常規(guī)護理，常規(guī)密切監(jiān)測患者生命體征、電解質(zhì)，動態(tài)監(jiān)測血氣，給予必要的腸內(nèi)外營養(yǎng)干預(yù)，保持各種引流管通暢，加強呼吸道管理，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，保持肢體功能體位，定時翻身、拍背等。給予適當(dāng)被動活動，協(xié)助其進行30 min 四肢關(guān)節(jié)活動及功能鍛煉，包括前屈后伸、內(nèi)收外展等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受早期多元化活動護理，具體如下。

（1）護理準(zhǔn)備?？焖倭私夂头治龌颊呋拘畔⒑筒∏橄嚓P(guān)信息，評估其心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)情況，確認(rèn)其具備早期活動條件。當(dāng)患者具備以下5 個條件時，即可開始進行早期活動：①神經(jīng)系統(tǒng)。對聲音有反應(yīng)，ICU 患者常用鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation -sedation Scale, RASS）[5]評分＞-1 分②呼吸系統(tǒng)。吸氧濃度＜60%，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP）＜10 mmHg。③心血管系統(tǒng)?！? h 沒有增加血管活性藥物劑量，無需要處理的心律失常，無心肌缺血發(fā)生，無開腹、體外膜肺氧合、顱內(nèi)監(jiān)測等影響早期活動的干預(yù)措施。④無不穩(wěn)定骨折或其他活動引起的損傷禁忌證[6]。在確認(rèn)其滿足早期活動條件后，針對評估結(jié)果制訂早期多元化活動計劃。

（2）經(jīng)皮電肌肉刺激干預(yù)：采用電子針灸治療儀進行干預(yù)，取穴：二間穴、三間穴、曲池穴、陷谷穴、內(nèi)庭穴，足三里穴。每日進行經(jīng)皮電刺激操作1 次，30 min/次，采用連續(xù)波，對于可語言溝通者電流強度為20 mA，意識清醒可配合指令者其電流強度以其自身耐受為度。操作者為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格的中醫(yī)護士。

（3）日常生活活動干預(yù)：指導(dǎo)和輔助患者完成脫衣、穿衣、洗漱、飲食等日常生活活動訓(xùn)練，并輔助其進行床上坐起，幫助其坐在床沿。若身體狀況恢復(fù)較好，護理人員還可以在旁邊協(xié)助其嘗試雙腳著地，扶穩(wěn)其身體，確保其可以獨立坐起并維持身體直立坐姿。此外，護理人員還可使用站立床對其進行床邊站立訓(xùn)練，訓(xùn)練時間以10～30 min，1～3次/d，使其逐漸適應(yīng)身體的重量，從而快速恢復(fù)日常生活能力。

（4）音樂療法干預(yù)：護理人員可以結(jié)合患者實際情況，在病房內(nèi)播放一些低音律動音樂，以通過音頻刺激患者肌肉，使肌肉放松。此外，護理人員還可以在患者床頭擺放一臺收音機，以適量的分貝播放一些患者喜歡的音樂。播放音樂的時間以20 min/d 為宜。

（5）游戲方式干預(yù)：當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，可以輔助患者轉(zhuǎn)移至床旁參與一些互動游戲，讓患者以參與游戲的形式結(jié)合游戲內(nèi)容和設(shè)定完成一些特定的鍛煉動作，進而鍛煉其耐力和平衡能力，游戲訓(xùn)練時間以20 min/d 為宜。

（6）主動活動訓(xùn)練：當(dāng)患者能耐受一定強度的訓(xùn)練，且病情明顯好轉(zhuǎn)后，可以輔助患者開始進行一些主動活動訓(xùn)練，注意循序漸進地增加訓(xùn)練量。訓(xùn)練內(nèi)容包括主動關(guān)節(jié)全范圍活動、橋式運動、嘗試下床運動、行走步態(tài)練習(xí)等。護理人員應(yīng)引導(dǎo)和鼓勵在整個住院期間堅持定期執(zhí)行主動活動訓(xùn)練。

（7）活動護理注意事項：在訓(xùn)練的過程中護理人員需密切監(jiān)測患者生命體征、觀察病情狀況，一旦出現(xiàn)以下情況，需要立即停止活動休息[7]：①活動5 min，心率＜50 次/min，或＞130 次/min；②活動5 min，呼吸＜5 次/min，或＞40 次/min；③收縮壓＞180 mmHg；④血氧合度＜80%；⑤煩躁、精神緊張；⑥新發(fā)心律失常；⑦有心肌缺血發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

①肌力（Medical Research Council, MRC）[8]評分：分別于護理前后對雙側(cè)肩、腕、肘、踝、膝、髖6組肌肉群的活動情況進行評分，按0～5 級評定雙側(cè)肩外展、伸腕、肘屈曲、踝背屈、伸膝、髖屈曲時的肌力情況，總分為0～60 分，60 分為肌力正常，0 分為四肢癱瘓，分?jǐn)?shù)越低發(fā)生獲得性衰弱風(fēng)險越大，當(dāng)?shù)梅郑?8 分時，可診斷為發(fā)生獲得性衰弱。

②日常生活能力評定量表（Activities of Daily Living, ADL）[9]評分：分別于護理前后進行評估，包含進食、洗漱、洗澡、穿衣、控制大小便、行走等方面的內(nèi)容，共10 項評定內(nèi)容，每項評定內(nèi)容有0 分、5分、10 分、15 分4 種不同的積分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活能力越好。

③臨床相關(guān)時間指標(biāo)：共3 個指標(biāo)，分別為總住院時間、ICU 住院時間以及機械通氣時間，分別計算兩組上述指標(biāo)平均值。

④獲得性衰弱發(fā)生率：當(dāng)MRC＜48 分時診斷為發(fā)生獲得性衰弱，計算組內(nèi)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

以SSPS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件作為本次研究數(shù)據(jù)的處理軟件，計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，計量資料用（）表示，且符合正態(tài)分布，χ2檢驗、t檢驗分別用于計數(shù)資料和計量資料的組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MRC 評分、ADL 評分比較

兩組護理前MRC 評分、ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護理后MRC 評分、ADL 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者MRC 評分、ADL 評分比較[()，分]

表1 兩組患者MRC 評分、ADL 評分比較[()，分]

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2.2 兩組患者ICU 機械通氣的臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較

觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間以及總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ICU 機械通氣的臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較()

表2 兩組患者ICU 機械通氣的臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較()

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2.3 兩組患者獲得性衰弱發(fā)生率比較

觀察組獲得性衰弱發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者獲得性衰弱發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療護理技術(shù)的發(fā)展及ICU 在全國范圍內(nèi)普及，危重患者的存活率較之前有明顯上升，但存活的危重癥患者需要接受長期制動[10]。長期制動不僅會影響患者軀體功能，還會增加獲得性衰弱風(fēng)險，不利于預(yù)后。獲得性衰弱主要表現(xiàn)為呼吸機依賴、輕癱瘓或四肢癱瘓、神經(jīng)反射減弱等，對病情恢復(fù)造成不利影響，因此加強疾病預(yù)防十分必要[11]。

在既往臨床護理中對該疾病的預(yù)防不夠重視，未能盡早為患者提供活動訓(xùn)練，未能達到預(yù)防獲得性衰弱的效果。胡燕等[12]在研究中指出，早期活動可以提高患者肌力，減少獲得性衰弱發(fā)生。早期多元化活動護理是早期活動的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種護理模式，本研究將該護理模式運用于ICU 機械通氣患者中，研究統(tǒng)計結(jié)果顯示其總住院時間、ICU住院時間以及機械通氣時間共3 項時間指標(biāo)均短于單獨接受常規(guī)護理（P＜0.05），這表明早期多元化活動護理可以縮短臨床呼吸機治療時間和住院時間，加快病情康復(fù)。早期多元化活動護理模式較為重視獲得性衰弱風(fēng)險，加強監(jiān)測ICU 患者接受機械通氣前數(shù)小時內(nèi)各項生命體征情況，結(jié)合其心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等情況進行檢查確認(rèn)可以進行活動后立即開展中醫(yī)經(jīng)皮電刺激、日常生活活動等多元化活動，可以增強其肌力、防止肌肉萎縮，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，同時改善其肢體功能，縮短住院機械通氣時間和住院時間，并對提高生活活動能力有一定效果。在韓洪娜等[13]的研究中，對行機械通氣ICU 患者實施早期多元化活動護理后，其出ICU 時MRC 評分為（57.09±2.81）分，高于常規(guī)護理的（54.83±3.72）分（P＜0.05）。本研究考慮到改善患者肌力水平的最終目的是提高生活質(zhì)量，故此本研究在探究其肌力的同時還探究生活質(zhì)量。在本研究中，所有患者接受護理前，MRC、ADL 評分均處于相對較低的水平，接受護理干預(yù)后，MRC、ADL 評分均有所上升。對ICU 機械通氣患者實施早期多元化活動護理后MRC 評分為（51.39±5.72）分、ADL 評分為（82.34±7.18）分，均高于常規(guī)護理的（47.67±5.83）分、（78.54±7.21）分（P＜0.05），與韓洪娜等人的研究結(jié)果相似，由此可見對ICU 機械通氣患者實施早期多元化活動護理可以有效降低其獲得性衰弱風(fēng)險，同時提高其日常生活能力。究其原因，對患者實施早期多元化活動護理可以有效活動機體肌纖維，有助于維持肌纖維伸展性和彈性，同時可以預(yù)防出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直等現(xiàn)象，繼而改善肢體肌力[14]。此外，在該護理模式中，可以通過早期及時活動刺激深層肌肉，促進血液循環(huán)，有效放松肌肉并預(yù)防肌肉粘連，繼而增加關(guān)節(jié)靈活性，有利于促進神經(jīng)支配功能恢復(fù)，達到恢復(fù)日常生活能力的干預(yù)效果。在ICU 機械通氣早期實施多元化活動護理不僅有利于改善肌力，還對降低發(fā)生獲得性衰弱的風(fēng)險有一定影響。本研究還對獲得性衰弱的發(fā)生率進行探究，結(jié)果顯示，對ICU 機械通氣患者實施早期多元化活動護理后獲得性衰弱的發(fā)生率均低于常規(guī)護理（P＜0.05），提示早期多元化活動護理可以有效預(yù)防和減少發(fā)生獲得性衰弱。因為機械通氣、長期制動等是獲得性衰弱的危險因素，而早期多元化活動可以縮短機械通氣時間，同時避免長時間制動，繼而降低該病風(fēng)險，減少和避免發(fā)生該病[15]。

綜上所述，對ICU 機械通氣患者實施早期多元化活動護理可以有效縮短機械通氣時間和住院時間，減少發(fā)生獲得性衰弱風(fēng)險，降低獲得性衰弱發(fā)生率，提高安全性，并改善日常生活能力。