李希賢,曹小麗,王小花,蔡鶴云,徐彥龍

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.濟寧市中醫(yī)院,山東 濟寧 272000;3.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

針灸療法在臨床應用和推廣時常常面臨針灸的適應證范圍及優(yōu)勢病種有哪些的問題。杜元灝提出了“現(xiàn)代針灸病譜”概念,通過整理1978-2005年針灸臨床文獻,得到現(xiàn)代針灸疾病譜,明確了針灸的適應證范圍[1]。近15年,針灸學發(fā)展迅速,病譜較之前已發(fā)生較大變化。因此,本研究通過檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫文獻,全面總結我國近15年針灸治療疾病,并獲得更新后的針灸病譜,并與1978-2005年針灸病譜進行對比分析,梳理歸納出近15年針灸病譜的變化,挖掘病譜變化規(guī)律及臨床應用新領域、新方向,以期促進針灸療法的應用、發(fā)展、創(chuàng)新和傳播。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索,檢索時限為2006年1月1日-2020年12月31日。采用主題詞檢索,檢索詞為“針灸”,在“精確”與“模糊”中選“模糊”進行檢索。

1.2 納入標準

①針灸治療疾病的臨床觀察和研究論文;②論文要求至少有自身前后對照的療效對比;③論文樣本數(shù)不少于10例。

1.3 排除標準

①個案、驗案報道類;②根據(jù)文獻研究中“孤證不立”的原則,僅有一次報道的病癥予以排除;③動物實驗類、綜述類;④病名不規(guī)范、診斷不明確或很難理解其所指疾病;⑤其他非臨床療效觀察類論文;⑥一稿多發(fā)的論文僅納入首發(fā)文獻;⑦國外文獻的摘錄或國外的針灸臨床文獻,或中國人發(fā)表的在國外觀察的臨床論文。

1.4 病譜統(tǒng)計方法

西醫(yī)病名參照《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》[2];中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》[3];無對應病名的保留其原始病名。疾病分類參照《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》[2]。對文獻中每一種疾病所報道的次數(shù)進行統(tǒng)計,稱為頻次。

1.5 文獻信息提取方法

將收集到的文獻全部導入文獻管理軟件Note express 3.2建立數(shù)據(jù)庫,進行查重并刪除重復文獻,通過手工分類篩選,文獻數(shù)據(jù)錄入 Excel 進行統(tǒng)計計算,并繪制統(tǒng)計圖。

2 結果

2.1 針灸療法病譜分析

共納入文獻78 474篇,涉及17個疾病系統(tǒng),包含564種病癥。各系統(tǒng)疾病按頻次排序如下。

2.1.1 傳染病和寄生蟲病譜 傳染病和寄生蟲病文獻1 016篇,包含18種病癥。文獻篇數(shù)較多(>20篇)的分別為帶狀皰疹(775)、病毒性疣(101)、病毒性肝炎(38)、流行性腮腺炎(22)、結核病(21)。

2.1.2 腫瘤病譜 腫瘤病文獻805篇,包含16種病癥。文獻篇數(shù)較多(>50篇)的分別為放化療不良反應(313)、癌性疼痛(147)、子宮肌瘤(61)、乳腺癌(51)。

2.1.3 血液及造血器官病譜 血液及造血器官病文獻73篇,包含7種病癥,分別為白細胞減少癥(28)、涉及透析的醫(yī)療(26)、高同型半胱氨酸血癥(9)、過敏性紫癜(4)、血小板減少性紫癜(2)、貧血(2)、再生障礙性貧血(2)。

2.1.4 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝病譜 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝病文獻2 962篇,包含15種病癥。文獻篇數(shù)較多(>50篇)的分別為糖尿病及并發(fā)癥(1 190)、肥胖癥(1 023)、多囊卵巢綜合征(397)、高脂血癥(165)、代謝綜合征(72)。

2.1.5 精神和行為障礙病譜 精神和行為障礙病文獻6 658篇,包含37種病癥。文獻篇數(shù)較多(>300篇)的分別為睡眠障礙(包括失眠、嗜睡(2 817))、抑郁癥(1 231)、癡呆癥(660)、腸易激綜合征(364)、輕度認知障礙(360)、慢性疲勞綜合征(308)。

2.1.6 神經(jīng)系統(tǒng)病譜 神經(jīng)系統(tǒng)病文獻22 791篇,包含77種病癥。文獻篇數(shù)較多(>300篇)的分別為腦血管病及后遺癥(5 647)、面神經(jīng)麻痹(4 752)、偏癱(2 616)、吞咽障礙(1 134)、偏頭痛(1 103)、小兒腦癱(1 075)、眩暈(1 064)、帶狀皰疹后神經(jīng)痛(545)、頭痛(543)、三叉神經(jīng)痛(498)、失語(465)、假性球麻痹(435)、面肌痙攣(392)、坐骨神經(jīng)痛(359)。

2.1.7 眼和附器病譜 眼和附器病文獻1 267篇,包含32種病癥。文獻篇數(shù)較多(≥80篇)的分別為干眼癥(249)、近視(136)、視神經(jīng)萎縮(99)、動眼神經(jīng)麻痹(91)、眼肌癱瘓(眼肌麻痹(84))、青光眼(80)。

2.1.8 耳和乳突病譜 耳和乳突病文獻1 025篇,包含9種病癥,分別為耳鳴(516)、耳聾(425)、梅尼埃病(32)、良性陣發(fā)性位置性眩暈(29)、中耳炎(9)、聽覺損傷疾患(先天性、獲得性(6))、前庭神經(jīng)元炎(4)、聾啞(2)、鼓膜炎(2)。

2.1.9 循環(huán)系統(tǒng)病譜 循環(huán)系統(tǒng)病文獻1 195篇,包含21種病癥。文獻篇數(shù)較多(>50篇)的分別為高血壓病(501)、冠心病(268)、心律失常(68)、動脈硬化(52)。

2.1.10 呼吸系統(tǒng)病譜 呼吸系統(tǒng)病文獻2 837篇,包含37種病癥。文獻篇數(shù)較多(>100篇)的分別為呃逆(797)、血管舒縮性或變應性鼻炎(777)、哮喘(332)、慢性阻塞性肺疾病(148)、咳嗽(129)、咽炎(117)。

2.1.11 消化系統(tǒng)病譜 消化系統(tǒng)病文獻4 667篇,包含61種病癥。文獻篇數(shù)較多(>200篇)的分別為便秘(968)、功能性消化不良(408)、慢性胃炎(387)、腹瀉(285)、潰瘍性結腸炎(254)、顳下頜關節(jié)紊亂綜合征(251)、胃輕癱綜合征(221)。

2.1.12 皮膚和皮下組織病譜 皮膚和皮下組織病文獻1 659篇,包含35種病癥。文獻篇數(shù)較多(>100篇)的分別為尋常痤瘡(569)、色素沉著(243)、蕁麻疹(203)、濕疹(167)。

2.1.13 肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病譜 肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病文獻23 877篇,包含85種病癥。文獻篇數(shù)較多(>500篇)的分別為頸椎病及由頸椎(病)引起的綜合征(5 237)、腰椎間盤突出癥(5 009)、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(3 329)、肩關節(jié)周圍炎(2 357)、肩手綜合征(729)、類風濕性關節(jié)炎(582)。

2.1.14 泌尿生殖系統(tǒng)病譜 泌尿生殖系統(tǒng)病5 932篇,包含56種病癥。文獻篇數(shù)較多(>300篇)的分別為痛經(jīng)(1 092)、尿潴留(803)、圍絕經(jīng)期綜合征(492)、尿失禁(481)、不孕癥(女性不育癥(365))、盆腔炎(急慢性(362))。

2.1.15 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病譜 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病文獻234篇,包含18種病癥。文獻篇數(shù)較多(>20篇)的分別為乳汁過少(缺乳(44))、剖宮產(chǎn)術后諸癥(33)、妊娠惡阻(25)、醫(yī)療性流產(chǎn)及并發(fā)癥(23)。

2.1.16 損傷、中毒和外因的某些后果 損傷、中毒和外因的某些后果文獻1 288篇,包含26種病癥。文獻篇數(shù)較多(>100篇)的分別為骨科術后諸癥(285)、急性腰扭傷(220)、腦損傷及并發(fā)癥(147)、骨折及并發(fā)癥(118)、踝關節(jié)扭傷(112)、脊髓損傷(106)。

2.1.17 不能歸類于其他系統(tǒng) 不能歸類于其他系統(tǒng)文獻188篇,包含14種病癥。文獻篇數(shù)較多(≥20篇)的分別為亞健康(46)、痛癥(未特指)(35)、麻醉后諸癥(22)、針刺麻醉(20)。

2.2 針灸臨床文獻篇數(shù)與種類分析

從年度發(fā)文數(shù)量看,2006-2017年針灸臨床文獻數(shù)量增長迅速,僅12年發(fā)文數(shù)量就實現(xiàn)翻倍增長,2018-2020年針灸臨床文獻平均年發(fā)文量在7 000篇以上,可見,針灸療法發(fā)展迅速,且在臨床中逐漸被重視。見圖1。

圖1 2006-2020年針灸臨床文獻年度發(fā)表量

從疾病系統(tǒng)看,不同疾病系統(tǒng)的文獻數(shù)量差距較大,其中,占比>5%的病癥系統(tǒng)僅有5個,占比不足2%的卻高達9個,這提示盡管針灸病譜涉及17個大類,但分布極度不均,優(yōu)勢疾病系統(tǒng)主要集中于肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。腫瘤系統(tǒng)、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病、血液及造血器官疾病應用較少。從病種數(shù)看,肌肉系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的病種較多,均超過70種,而血液病和耳疾病涉及病種較少,不足10種。這提示針灸療法的適應證主要分布于肌肉系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng),在血液病和耳疾病中適應證少。見表1。

表1 2006-2020年針灸治療疾病文獻篇數(shù)和疾病種類

從具體病癥看,頻次>100的病癥有111種,約占總數(shù)的20%,而頻次不足10的病癥高達231種,約占總數(shù)的41%,可見,盡管近年來針灸臨床應用廣泛,涉及500多種病癥,但分布不均,主要集中于對少數(shù)優(yōu)勢病種的研究。其中,腦血管病及后遺癥、頸椎病及由頸椎(病)引起的綜合征、腰椎間盤突出癥、面神經(jīng)麻痹、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、睡眠障礙、偏癱、肩關節(jié)周圍炎頻次均>2 000,占比均超過3%,為針灸優(yōu)勢病種。

3 針灸病譜變化情況與原因分析

3.1 針灸病譜變化情況分析

目前,影響力最為廣泛的針灸病譜研究為杜元灝教授通過檢索1978-2005年針灸臨床文獻,得到現(xiàn)代針灸病譜[1]。本研究以1978-2005年針灸病譜為比較對象,通過與2006-2020年針灸病譜對比,分析針灸病譜的變化情況。

從整體看,1978-2005年針灸病譜共納入23 018篇文獻,2006-2020年針灸病譜共納入78 474篇文獻。可見,近15年針灸臨床文獻較前明顯增長,提示針灸療法越來越被重視。

從系統(tǒng)病譜看,1978-2005年病譜疾病系統(tǒng)頻次前5位依次為:神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。2006-2020年病譜前5位為肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。這提示神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和消化系統(tǒng)始終是針灸療法的優(yōu)勢系統(tǒng)與研究熱點,近15年對精神系統(tǒng)疾病研究顯著增多。從病種數(shù)看,肌肉系統(tǒng)新增病種最多,達20種,其次為神經(jīng)系統(tǒng),為16種。刪減病癥最多的系統(tǒng)為傳染病,刪減12種,其次為眼病,刪減10種。

從具體病癥看,1978-2005年病譜共461種病癥,2006-2020年病譜共564種病癥,2006-2020年病譜較1978-2005年病譜刪減62種病癥,新增173種病癥。此外,原有病癥中有23種病癥研究明顯萎縮,61種病癥研究顯著增多。本次研究發(fā)現(xiàn),腦血管病及后遺癥、頸椎病、腰椎間盤突出癥、面神經(jīng)麻痹、肩周炎始終是針灸療法的優(yōu)勢病癥和研究熱點。近15年,針灸療法治療睡眠障礙、抑郁癥、糖尿病及并發(fā)癥的文獻頻次較前顯著提升,成為近年新的研究熱點。

3.2 針灸病譜變化原因分析

3.2.1 病譜拓展的基礎 針灸理論的發(fā)展和針灸器具的創(chuàng)新是病譜拓展的基礎。針灸理論受現(xiàn)代生物醫(yī)學發(fā)展的影響,開始與解剖學、生物胚胎學、電生理學等結合,形成新興針灸理論,如張心曙教授受電刺激療法的啟發(fā),提出腕踝針療法,通過在腕踝部皮下淺刺來調(diào)節(jié)機體功能,以治療多種病癥,尤長于痛證[4]。針具的創(chuàng)新是指基于新的針灸理論對傳統(tǒng)針灸器具進行改進,以提高針灸療法療效的方法。例如,穴位埋線療法將羊腸線植入腧穴,可產(chǎn)生持續(xù)刺激,以提高療效和減少治療頻率[5]?，F(xiàn)代研究表明,其在治療肥胖[6]、哮喘[7]等疾病時療效優(yōu)于傳統(tǒng)針灸療法。

3.2.2 病譜拓展的主要途徑 中西醫(yī)優(yōu)勢互補、協(xié)調(diào)發(fā)展是病譜拓展的主要途徑。隨著整合醫(yī)學、系統(tǒng)醫(yī)學等新型醫(yī)學觀念的提出與發(fā)展,針灸療法以其獨特的優(yōu)勢,日益為臨床醫(yī)師重視,并將其與現(xiàn)代醫(yī)學相結合以提高臨床療效?，F(xiàn)代研究表明,針灸與生殖醫(yī)學相結合,能夠調(diào)節(jié)激素水平,促進卵泡發(fā)育,提高人工輔助生殖中的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率[8-10];針灸與運動醫(yī)學相結合,能夠快速恢復運動疲勞、治療運動性損傷,幫助運動員以更好狀態(tài)重返賽場[11-12]。

3.2.3 病譜拓展的重要動力 針灸轉(zhuǎn)化醫(yī)學的應用與發(fā)展是病譜拓展的重要動力。在過去較長一段時間內(nèi),針灸研究主要集中于基礎研究,臨床研究相對較少(此處僅指臨床隨機對照研究),且基礎研究成果大多未能應用于臨床,這表明基礎研究與臨床應用明顯脫節(jié)[13]。為解決這一問題,研究者將轉(zhuǎn)化醫(yī)學與針灸學相結合,提出針灸轉(zhuǎn)化醫(yī)學,強調(diào)基于臨床實際提出問題,通過科學方法解決問題,并最終應用于臨床,以提高療效、拓寬適應證。如韓濟生院士團隊基于試管嬰兒成功率較低(世界平均水平約為30%)這一現(xiàn)狀,通過一系列研究證明,電針可提高試管嬰兒成功率(可提高至50%),且電刺激頻率為2Hz時有效、100Hz時則無效,僅針刺腹部腧穴有效、僅針刺四肢腧穴無效,而針刺腹部腧穴配合四肢腧穴其效果優(yōu)于僅針刺腹部腧穴[14]。這一系列研究成果,極大推動了針灸療法在試管嬰兒中的應用,且為臨床應用提供了可靠的參考。此外,針灸治療女性壓力性尿失禁[15]、慢性穩(wěn)定型心絞痛[16]、功能性消化不良[17]、慢性前列腺炎[18]等病癥的臨床優(yōu)勢也已得到普遍認可,且部分結果已被納入各類指南[19-21],為臨床針灸治療提供有力支撐。

3.2.4 病譜拓展的關鍵因素 政策的支持與行業(yè)標準的不斷完善是針灸病譜不斷拓展的關鍵因素。任何行業(yè)的發(fā)展都離不開政策的引導與支持,針灸療法的發(fā)展與針灸病譜的拓展尤其如此?！丁笆奈濉敝嗅t(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》強調(diào),制定完善并推廣實施一批中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑,逐步提高重大疑難疾病診療能力和療效水平[22]。這就為針灸療法介入其他各科疾病提供了政策引導,為病譜拓展提供有力支撐。截至2020年,針灸行業(yè)已制定和發(fā)布197項各類針灸標準[23],行業(yè)體系日益完善,標準質(zhì)量得以提升,尤其是《針灸臨床實踐指南》和“針灸臨床評價體系”的制定和發(fā)布為針灸臨床研究與應用提供了重要參考,改善了現(xiàn)行臨床評價體系不適用于針灸療法的現(xiàn)狀,為開展高質(zhì)量的臨床研究奠定了堅實基礎。

3.2.5 病譜變化的重要因素 疾病發(fā)病率的變化與人們需求的變化是針灸病譜變化的重要因素。隨著社會環(huán)境、生活方式和醫(yī)療條件的改變,疾病發(fā)病率也在不斷變化。如近些年電腦、手機等電子設備的廣泛普及,導致人們用眼過度,使干眼癥的發(fā)病率顯著上升[24];學習、工作和生活壓力的增加使失眠、抑郁癥、焦慮癥等精神系統(tǒng)疾病的發(fā)病增多。研究表明,針灸在緩解干眼癥[25],治療失眠[26]、抑郁癥[27]、焦慮癥[28]等方面有較好的療效,因此此類疾病的研究明顯增多。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人們對醫(yī)療的需求不斷提高,不僅要求要治好病,更要求安全無毒,對人體損害小。針灸療法具有簡便易行、價格低廉、無毒副作用的優(yōu)勢,備受青睞。此外,人們對美好生活的向往使美容、瘦身、豐胸、抗衰老等美容保健領域的需求增長巨大,廣大臨床針灸醫(yī)師積極運用針灸療法進行探索,并取得一定成就。如卜彥青等[29]基于現(xiàn)代解剖知識和傳統(tǒng)經(jīng)絡理論,以局部阿是穴、足三里等為主穴消除動力性皺紋92例,效果滿意。

3.2.6 病譜萎縮的重要原因 現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展與針灸療法的局限性是針灸病譜部分疾病萎縮的重要原因。醫(yī)療技術的進步使人們在應對疾病時的手段不斷豐富發(fā)展,如白內(nèi)障多采用手術治療,急性牙髓炎主要采用根管治療,且療效優(yōu)于針灸療法,故相關針灸病譜出現(xiàn)萎縮。此外,針灸療法的作用實質(zhì)和局限性也是限制病譜發(fā)展的重要因素。針灸的作用實質(zhì)是激發(fā)機體自身的調(diào)節(jié)功能,這就決定了它的最大效能有限。因此,在治療傳染病、血液系統(tǒng)疾病等遠超人體自身修復的極限時,針灸療法的臨床療效較差。

4 展望

基于針灸病譜的變化情況,看針灸未來的發(fā)展趨勢:應在不斷鞏固原有優(yōu)勢病種的基礎上,挖掘針灸在治未病、美容等領域的應用;不斷發(fā)展針灸療法,通過對針灸理論和針具的創(chuàng)新,提高針灸療效,擴展適應證范圍;積極與現(xiàn)代醫(yī)學結合,探索整合醫(yī)學模式,從而拓展針灸病譜的適應證。