唐 穎,梁健芬,張興博,蒙健林,段雯雯,王銘銘,管穎芳,林平平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

帕金森病抑郁(Parkinson’s disease depression,PDD)是最常見的帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn),有時(shí)先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn),有時(shí)伴隨運(yùn)動(dòng)癥狀產(chǎn)生。其臨床表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)癥狀外還包括冷漠、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、記憶障礙、悲觀、非理性和無自殺行為的自殺意念,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[1]。藥物治療帕金森病抑郁可在一定程度上緩解患者癥狀,但長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)療效不佳、治療效果反復(fù)等情況[2]。近年來,研究發(fā)現(xiàn)非藥物療法如針灸、太極拳、音樂療法、健身氣功、重復(fù)經(jīng)顱刺激等在改善帕金森病抑郁方面有明顯療效,并可減少藥物對(duì)人體的損害?，F(xiàn)綜述近年來非藥物療法治療帕金森病抑郁研究,以期為臨床治療提供新思路。

1 帕金森病抑郁的基本認(rèn)識(shí)

1.1 帕金森病抑郁中醫(yī)病因病機(jī)

帕金森病抑郁屬“顫證”與“郁癥”合病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帕金森病抑郁的病因之一是“因病致郁”,當(dāng)患有顫證時(shí),患者因自身疾病致情緒不佳,肝者,主疏泄,在體合筋,調(diào)暢情志,肝之疏泄功能失調(diào)則致情志不舒,氣郁于肝,發(fā)為“郁病”。病因之二是“因郁致顫”,當(dāng)患有郁病時(shí),因患者肝氣郁結(jié),氣行則血行,氣郁則血滯,血滯則筋脈失養(yǎng),發(fā)為“顫證”。《素問·生氣通天論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,指出顫證的病位在肝,因風(fēng)致顫。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》述:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年陰血不足,少水不能制腎火,尤為難治?！鳖澴C多因肝血不足,相火過盛,筋脈失于濡養(yǎng),活動(dòng)不利,且肝失疏泄,氣機(jī)不暢,則致情志失調(diào),發(fā)為郁癥。腎主骨,生髓,腦為“髓海”,腦主人體精神活動(dòng),腎與情志活動(dòng)關(guān)系密切,可見肝血虧虛,腎精虧虛是帕金森病抑郁的病理基礎(chǔ)[3]。腎陽為一身陽氣之根本,《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！标枤庥型苿?dòng)、生發(fā)的作用,陽氣虛弱,運(yùn)化津液之力弱,津液留滯于經(jīng)脈生濕成痰,阻礙血脈運(yùn)行瘀血內(nèi)生,筋脈無以為養(yǎng),會(huì)出現(xiàn)僵直、震顫之象,腎陽不足、肝陽失溫,肝木失于條達(dá),會(huì)出現(xiàn)情緒低落、精神失振、易疲乏等表現(xiàn),陽虛生風(fēng),顫證發(fā)病之根在于腎陽不足[4]。

1.2 帕金森病抑郁發(fā)病機(jī)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)帕金森病抑郁的發(fā)生機(jī)理尚未明確,目前有兩種假設(shè):其一,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)環(huán)境的日益變遷以及人際關(guān)系的改變,帕金森病患者對(duì)軀體藥物產(chǎn)生心因性反應(yīng),因而產(chǎn)生了情緒障礙。其二,抑郁是帕金森病本身的一種臨床表現(xiàn),其主要發(fā)生機(jī)理是基于神經(jīng)生物學(xué)改變,并認(rèn)為在PD的發(fā)生機(jī)理中主要是由于基底節(jié)段的干擾,存在于基底節(jié)區(qū)的紋狀體-蒼白球通路及杏仁核可能參與情感及認(rèn)知功能調(diào)節(jié),帕金森病抑郁產(chǎn)生可能與之相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)受到影響有關(guān)[5]。

2 非藥物療法改善帕金森病抑郁

2.1 針灸

針灸治療帕金森病抑郁優(yōu)勢(shì)獨(dú)特,研究發(fā)現(xiàn),針刺可通過增加腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子、減少腦內(nèi)異常代謝產(chǎn)物、增強(qiáng)自噬、減少α-突觸核蛋白(α-synuclein,α-syn)聚集、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、抑制氧化應(yīng)激、抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、調(diào)節(jié)腸道菌群及減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)等多方面,從而改善PD患者NMSs的表現(xiàn)[6]。有學(xué)者通過結(jié)合神經(jīng)生理解剖理論、腦腸軸理論、神經(jīng)節(jié)段支配理論進(jìn)行就近選穴后發(fā)現(xiàn),優(yōu)化針灸選穴后可刺激多巴胺分泌,減少多巴胺神經(jīng)元的凋亡,調(diào)節(jié)5-HT的代謝水平,提高去甲腎上腺素(NE)水平,刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子改善帕金森病抑郁[7]。宋蕙杉等[8]通過針刺“百會(huì)透太陽”及“中脘”針刺PDD大鼠模型發(fā)現(xiàn),針刺能改PDD 大鼠的抑郁樣行為,提高其血清中饑餓素(Ghrelin)水平。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),針灸可提高常規(guī)抗抑郁藥物療效,余健敏等[9]在患者服用抗抑郁藥物的同時(shí),聯(lián)合針灸辨證施穴,經(jīng)3個(gè)月治療,對(duì)比治療前后磁共振波譜發(fā)現(xiàn),針灸可增加N-乙酰天門氡氨酸(NAA) 和膽堿復(fù)合物(Cho) 激活額葉-紋狀體通路,改善抑郁及運(yùn)動(dòng)癥狀。班維固等[10]在患者進(jìn)行西藥治療時(shí)加入解郁調(diào)神針法,經(jīng)治療8周后發(fā)現(xiàn),治療組的帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組,且治療組的血清多巴胺水平、5羥色胺、神經(jīng)保護(hù)劑胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1) 水平均顯著高于對(duì)照組?；疳樣休^強(qiáng)的助陽發(fā)散、行氣之力,陳鵬等[11]用火針點(diǎn)刺顱底穴位(風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、完骨)發(fā)現(xiàn),患者的PD 綜合評(píng)分量表、漢密爾頓抑郁評(píng)分量表 17 項(xiàng)(HAMD-17)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分較治療前顯著改善。針灸作為中醫(yī)重要的治療手段,操作簡(jiǎn)便,無毒副作用,可輔助藥物達(dá)到更佳治療效果,經(jīng)過辨證施穴也可獨(dú)立取得治療效果,在治療帕金森伴抑郁障礙方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.2 太極拳

太極拳是傳統(tǒng)養(yǎng)生功法,注重意念、呼吸與形體的整體協(xié)調(diào),即在活動(dòng)過程中以意念控制形體,以意領(lǐng)氣,以氣運(yùn)身,現(xiàn)已應(yīng)用于國內(nèi)外帕金森病患者的康復(fù)治療中,且在帕金森病早期患者中取得了較好的療效。王建忠等[12]對(duì)40例帕金森病抑郁患者在服用抗抑郁藥物基礎(chǔ)上,進(jìn)行16周的太極拳鍛煉后發(fā)現(xiàn),治療組患者經(jīng)鍛煉后HAMD量表評(píng)分明顯低于僅使用藥物治療的對(duì)照組。太極拳不僅可以改善帕金森患者的平衡及運(yùn)動(dòng)能力還可以減輕患者的抑郁、焦慮癥狀。管細(xì)紅等[13]通過研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入12周的太極拳鍛煉,帕金森患者癥狀自評(píng)量表(SCL-90)中相關(guān)抑郁、焦慮、人際交往敏感等心理情緒方面的評(píng)分較之前會(huì)得到明顯改善。KURT等[14]研究發(fā)現(xiàn),太極拳可以改善早、中期帕金森患者的平衡、機(jī)動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)能力,帶來積極情緒,提高生活質(zhì)量并建議將太極拳作為一種康復(fù)訓(xùn)練的選擇。朱明澤[15]通過對(duì)PD患者進(jìn)行6個(gè)月(每周2次,每次60 min)的太極拳練習(xí)后發(fā)現(xiàn),PD患者外周血液中的5-HT及其代謝產(chǎn)物5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)、NE及其代謝物高香草酸(HVA)和DA及其代謝物二羥基苯乙酸(DOPAC)含量較治療前明顯增多,HAMD評(píng)分較治療前明顯降低,情緒、生活質(zhì)量較前明顯改善。ZHU等[16]研究表明,簡(jiǎn)單而規(guī)律的太極拳可以顯著提高PDD患者的生活質(zhì)量,減輕抑郁、焦慮,改善睡眠質(zhì)量。太極拳動(dòng)作輕柔,是老年人喜愛的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng),對(duì)PDD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀均有一定的改善作用,但太極拳動(dòng)作復(fù)雜,可適當(dāng)簡(jiǎn)化,為PDD患者進(jìn)行“量體裁衣”,更好地將其應(yīng)用于PDD患者的臨床康復(fù)。

2.3 音樂療法

音樂療法是利用音樂特有的生理、心理學(xué)效應(yīng),有針對(duì)性地為患者制定個(gè)性化治療方案而達(dá)到身心健康效果的一種系統(tǒng)化干預(yù)方法,對(duì)改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的心理、運(yùn)動(dòng)和行為功能方面具有一定的治療潛力[17]。中醫(yī)五音療法是以中醫(yī)五行、臟象理論為依據(jù)的一種治療方法,歷史悠久。早在《呂氏春秋》中即已發(fā)現(xiàn)音樂與人體的聯(lián)系?！端貑枴げ叵蟆酚性?“肝,在音為角,在志為怒;心,在音為徵,在志為喜;脾,在音為宮,在志為思;肺,在音為商,在志為憂;腎,在音為羽,在志為恐”,進(jìn)一步說明音樂與五臟的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究表明,音樂療法可作為物理治療手段,從聽覺-運(yùn)動(dòng)夾帶、激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、改變神經(jīng)遞質(zhì)等方面改善帕金森病患者的抑郁、焦慮情緒,并提高帕金森病抑郁患者的社會(huì)交際能力[18]。黎松林等[19]研究表明,在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行積極音樂療法集中訓(xùn)練干預(yù)后,帕金森患者的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、Beck抑郁自評(píng)量表(BDI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分較治療前明顯降低,且治療效果明顯優(yōu)于進(jìn)行單純康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。吳耘等[20]通過對(duì)92例帕金森合并有抑郁癥的患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用健康操聯(lián)合五音療法辨證施樂后的患者HAMD評(píng)分及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分,較僅使用藥物治療的對(duì)照組改善明顯,對(duì)帕金森合并有抑郁的患者而言,使用五音療法聯(lián)合健康操進(jìn)行康復(fù)治療,可以明顯改善其抑郁癥狀。

2.4 健身氣功八段錦

健身氣功八段錦屬中醫(yī)學(xué)中導(dǎo)引術(shù)范疇,其動(dòng)作簡(jiǎn)單,無須器械,不受場(chǎng)地限制,十分適合老年人鍛煉。八段錦主要是由八段不同的動(dòng)作活動(dòng)人體不同的經(jīng)絡(luò),“經(jīng)絡(luò)者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于支節(jié)”,即活動(dòng)外在的經(jīng)絡(luò)可調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑。因此,練習(xí)八段錦可以達(dá)到外疏通經(jīng)脈、內(nèi)調(diào)和臟腑的功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,八段錦屬于有氧運(yùn)動(dòng)的一種,它可以增進(jìn)機(jī)體體液循環(huán),促進(jìn)組織代謝。在鍛煉過程中,神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生微電刺激,緩解肌肉緊張,改善情緒。張珍珍[21]通過對(duì)47位帕金森病患者在常規(guī)藥物口服基礎(chǔ)上,進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)下的健身氣功八段錦練習(xí),經(jīng)過8周(5次/周,10～15min/次)鍛煉,結(jié)果發(fā)現(xiàn),鍛煉后帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀得到了明顯改善,患者精神狀態(tài)改善尤為顯著。王翔宇等[22]研究發(fā)現(xiàn),八段錦訓(xùn)練對(duì)輕中度帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀包括抑郁焦慮情緒、運(yùn)動(dòng)癥狀均有改善作用,但對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯作用。李翠景等[23]研究發(fā)現(xiàn),藥物聯(lián)合八段錦治療組的HAMD量表評(píng)分及Barthel指數(shù),較僅使用藥物治療的對(duì)照組,改善更加明顯,表明規(guī)律進(jìn)行八段錦訓(xùn)練,可以改善PD患者的抑郁情緒,提高PDD患者的藥物療效及日常生活質(zhì)量。劉立等[24]對(duì)40名住院的帕金森病抑郁障礙患者進(jìn)行3周1 h/d的健身氣功八段錦鍛煉及10次/d的耳穴壓豆后,較僅予心理疏導(dǎo)的對(duì)照組患者,觀察組HAMD 量表評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組,表明八段錦聯(lián)合耳穴壓豆治療,可顯著改善帕金森抑郁患者的精神狀態(tài)及生活質(zhì)量。長(zhǎng)期練習(xí)八段錦可以通利四肢筋脈,運(yùn)行周身氣血,外運(yùn)形體,內(nèi)冶情志。

2.5 重復(fù)經(jīng)顱刺激療法

重復(fù)經(jīng)顱刺激(rTMS)是應(yīng)用電磁感應(yīng)原理,利用刺激線圈內(nèi)通過的脈沖電流形成的磁場(chǎng)作用于大腦皮質(zhì),影響皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元,使其產(chǎn)生一系列的生理、生化反應(yīng),作用于細(xì)胞膜電位、動(dòng)作電位、神經(jīng)遞質(zhì)等,臨床已廣泛應(yīng)用于藥物難治性抑郁?，F(xiàn)已有多項(xiàng)研究表明,使用高頻rTMS刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)(DLPFC)或低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC在治療PD伴抑郁方面可取得顯著療效[25]。湯義平等[26]發(fā)現(xiàn),高頻經(jīng)顱磁刺激左前額葉背外側(cè),可明顯改善帕金森病患者的抑郁障礙情況,提高日常生活能力。張旭等[27]對(duì)伴有焦慮抑郁的48例住院患者在服用西藥的基礎(chǔ)上,給予低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激治療,經(jīng)14 d治療后,觀察組患者帕金森綜合評(píng)分量表評(píng)分、漢密頓抑郁量表評(píng)分、漢密頓焦慮量表評(píng)分,均明顯低于對(duì)照組,可見低頻rTMS既可提高療效,還可明顯改善患者焦慮、抑郁狀態(tài),提高生活質(zhì)量。

2.6 其他

腦深部電刺激(DBS)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療手段,治療帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀效果突出,改善帕金森病抑郁及焦慮也有顯著療效[28]。認(rèn)知行為療法(CBT)可作為改善PDD患者抑郁癥狀的一項(xiàng)有效手段,有研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知與行為回避與帕金森病伴抑郁障礙密切相關(guān),于是通過CBT治療,使患者參與到與情緒有關(guān)的社會(huì)活動(dòng)中,可有效改善患者的抑郁癥狀[29]。現(xiàn)在廣場(chǎng)舞在中老年人群中廣受歡迎,在練習(xí)過程中,患者通過音樂刺激、手腳活動(dòng)及其過程中的人際交往氛圍,可使PD患者的焦慮、抑郁癥狀得到明顯改善。此外,還有虛擬現(xiàn)實(shí)療法,PDD患者通過使用VR眼鏡進(jìn)行觀影或進(jìn)行游戲,如打高爾夫、乒乓球等,既可保證患者安全,免受運(yùn)動(dòng)損傷,又可得到運(yùn)動(dòng)、觀影帶來的喜悅,改善患者的情緒[30]。

3 討論

綜上所述,非藥物療法治療PDD不僅療效確切,且安全易操作,不良反應(yīng)少。其中,針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),在治療過程中注重個(gè)體差異,注重辨病取穴,辨證施針,治療上有針對(duì)性,臨床療效顯著,患者認(rèn)可度高,目前有一定研究熱度,其臨床作用機(jī)制也不斷被探索。太極拳、健身氣功、舞蹈均是老年人喜愛的運(yùn)動(dòng),患者有較好的依從性,但其中有些動(dòng)作對(duì)老年人而言過于復(fù)雜,不易學(xué)習(xí)、記憶,可進(jìn)行簡(jiǎn)化,如可采用簡(jiǎn)化太極拳、八段錦、五禽戲及動(dòng)作簡(jiǎn)單且節(jié)奏歡快的舞蹈,更有利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。音樂療法歷史悠久,對(duì)輕、中度帕金森病抑郁療效確切,但目前仍缺乏足夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床及基礎(chǔ)研究。重復(fù)經(jīng)顱刺激是治療抑郁的一種臨床常用的無創(chuàng)性物理治療方法,安全有效,其缺點(diǎn)是效果維持時(shí)間短,需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。此外,非藥物療法可多項(xiàng)聯(lián)合使用,如在進(jìn)行健身氣功、太極拳等鍛煉時(shí)配合五音療法,或進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)配合積極音樂療法,如BURT等[31]通過觀察在步態(tài)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入音樂療法訓(xùn)練12周后發(fā)現(xiàn),患者的焦慮、抑郁情緒得到了極大改觀,還可增加患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性。使用重復(fù)經(jīng)顱刺激時(shí)配合針灸,如葉家盛等[32]以針刺四關(guān)穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁治療帕金森抑郁,取得了良好的臨床療效。因此,加強(qiáng)非藥物療法研究對(duì)帕金森伴抑郁患者及其家庭,乃至社會(huì)均有重大意義。