謝 蝶,陳圓圓△,周 誼,呷偉曲,馮雅麗,殷 櫻

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系,重慶 400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,重慶 400010;3.泰康西南醫(yī)學(xué)中心,四川 成都 610213)

根據(jù)2021年中國殘疾人聯(lián)合會發(fā)布的《2010年末全國殘疾人總數(shù)及各類、不同殘疾等級人數(shù)》報(bào)告,全國各類殘疾人總數(shù)為8 296萬人,其中肢體殘疾2 472萬人,多重殘疾1 386萬人[1]。造成肢體殘疾重要原因之一即為截肢。截肢大部分是因?yàn)橥鈧?、手術(shù)或疾病等造成的非先天性肢體缺如。90%以上的截肢是因周圍血管疾病導(dǎo)致的,年輕患者截肢的主要原因是創(chuàng)傷[2]。職業(yè)傷害性創(chuàng)傷導(dǎo)致的截肢在男性中更常見。這些患者健康并有工作能力,且上肢是參與日?；顒优c職業(yè)活動的必要條件,因此該創(chuàng)傷對患者影響巨大。人、環(huán)境與作業(yè)模式(PEO)是在全球范圍得到運(yùn)用的作業(yè)實(shí)踐模式,其設(shè)計(jì)初衷是為規(guī)范實(shí)踐指南[3]。本研究對雙側(cè)上肢截肢患者應(yīng)用PEO模式行康復(fù)治療的案例進(jìn)行了報(bào)道,旨在為臨床提供康復(fù)治療策略的參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,35歲,于2021年9月16日因“壓傷致左前臂及遠(yuǎn)端缺失、右手第1～3指缺如,伴疼痛及活動障礙4個月”入院。入院前4個月,患者于工作期間不慎被沖床(110噸)壓傷雙手,即感傷處劇烈疼痛、活動受限,見傷口活動性出血,具體量不詳,無惡心、嘔吐、心慌、氣促等不適,后就診于外院,臨床診斷為雙手沖壓傷:(1)雙手毀損傷;(2)左手第2～5指骨及掌骨粉碎性骨折、離斷;(3)左手第3～5掌腕關(guān)節(jié)、第3～5指指間關(guān)節(jié)脫位、紊亂;(4)左腕鉤骨、三角骨及豌豆骨骨折伴鉤骨脫位;(5)右手環(huán)小指完全離斷傷;(6)右手掌、背皮膚撕脫伴血管神經(jīng)肌腱、關(guān)節(jié)囊損傷;(7)右手第1～3掌骨及指骨粉碎性骨折、離斷;(8)右手第2、3掌腕關(guān)節(jié)及第2掌指關(guān)節(jié)、第1～3指指間關(guān)節(jié)脫位。2021年5月予以“左前臂中上段截肢術(shù)+右手?jǐn)U創(chuàng)拇指骨水泥占位+取前臂殘肢游離皮瓣修復(fù)術(shù)”等手術(shù)治療(具體不詳),術(shù)后予以抗炎、改善循環(huán)等治療后出院。治療效果及并發(fā)癥:病程中,患者雙上肢創(chuàng)口處偶有疼痛,右腕關(guān)節(jié)、右手第4、5掌指關(guān)節(jié)、右手第4、5指指間關(guān)節(jié)活動障礙,患者及家屬為求進(jìn)一步康復(fù)治療,遂就診于本院,門診以“雙手毀損傷”收治入院。既往史無特殊。專科查體:患者生命體征平穩(wěn),神志清醒,左前臂及遠(yuǎn)端缺失,右手?jǐn)U創(chuàng)拇指骨水泥位,第1～3指缺如,右手第4、5掌指關(guān)節(jié)及第4、5指指間關(guān)節(jié)活動障礙(圖1)。

圖1 上肢殘端

1.2基于PEO模式進(jìn)行入院康復(fù)評估 患者高中學(xué)歷,未婚,車間工人,月收入2 500元,居住于樓房第6層,無電梯,有照顧者。焦慮自評量表評分為34/80分,無焦慮。青年勝任力量表評分為115/115分,情緒調(diào)節(jié)、管理正常。個人目標(biāo)為再植拇指恢復(fù),進(jìn)行簡單抓握。殘肢外觀長度自肘橫紋下13.5 cm,殘端周徑25.5 cm。右手第1～3指缺如,掌指關(guān)節(jié)離斷,腕橫紋、掌橫紋圍度分別為19、23 cm,殘端皮膚取自左側(cè)離斷前臂,手部存在異常腫塊(拇指包裹,第4、5指改善后將拇指分離出)。疼痛:左手幻肢疼痛明顯,30次/天,5秒/次,數(shù)字模擬評分(NRS)為6分。運(yùn)動功能:右手關(guān)節(jié)活動度(ROM)見表1。肌力:右腕、手指肌力2+級。抓握功能:無法實(shí)現(xiàn)球、柱狀抓握和使用勺子。日常生活活動能力:改良Barthel指數(shù)(MBI)評分為60分,無法進(jìn)食、扣紐扣、洗澡等。職業(yè)能力:車間工人需要上肢具備使用工具等能力,患者無法滿足職業(yè)角色需求。

1.3診斷 康復(fù)組會診結(jié)果:(1)雙手毀損傷,雙手功能障礙,日常生活活動能力受限,左前臂截肢術(shù)后,右手第1～3掌骨粉碎性骨折及第1～3指缺如?？祻?fù)目標(biāo):短期目標(biāo)是幻肢痛評分下降2分,ROM增加10%,右手第3、4指實(shí)現(xiàn)柱狀、球狀抓握;長期目標(biāo)是幻肢痛消失,ROM基本正常,能使用勺子、筷子等活動,安裝上肢肌電假肢?；颊吲R床癥狀:ROM降低,肌力低于正常,須改善ROM,增加肌力;患者幻肢痛,30次/天,5秒/次,NRS評分6分,殘端脂肪堆積;MBI評分60分;抓握功能可實(shí)現(xiàn)球、柱狀抓握,無法使用筷子;日常生活活動能力受限,職業(yè)活動受限。計(jì)劃鏡像療法、感覺再教育訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練。假肢矯形師建議:計(jì)劃殘端塑性。

1.4治療 彈力繃帶包扎,控制殘端腫脹和預(yù)防皮下脂肪淤積,采用彈力繃帶包裹殘端(圖2),給予良肢位擺放教育?；颊呓刂筮z留幻肢痛,幻肢感可采用鏡像療法進(jìn)行干預(yù)[4]。見圖3。對靠近截肢部位的關(guān)節(jié)實(shí)施等長收縮訓(xùn)練,無疼痛感時盡早活動。模擬吃飯治療性作業(yè)活動等,為患者適配抓握輔具(圖4),實(shí)現(xiàn)球狀、柱狀功能性抓握。患者經(jīng)過了1個月的康復(fù)治療后,上、下肢及軀干的肌力大部分達(dá)到4-級,初步具備了安裝假肢的條件。假肢裝配工作:為左側(cè)上肢裝配國產(chǎn)二自由度肌電假肢。上肢假肢使用訓(xùn)練包括日常生活活動能力訓(xùn)練和職業(yè)性訓(xùn)練。

圖2 包裹殘端

圖3 鏡像療法

圖4 輔具適配

1.5治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸 出院康復(fù)評估:左殘端周徑25 cm;右腕橫紋圍度17 cm;疼痛每天小于10次,3秒/次,NRS評分2分;ROM見表1;右腕、手指肌力均為4級;可實(shí)現(xiàn)球狀、柱狀功能性抓握。MBI評分為69分,可用勺子進(jìn)食,洗澡時可按壓出沐浴露,進(jìn)行小區(qū)域范圍內(nèi)揉搓。患者仍在本院進(jìn)行康復(fù)治療,后期擬為患者提供假肢適配、假肢訓(xùn)練等。

2 討 論

患者截肢的原因主要包括肢體功能性與美觀性等[5]。每年工傷事故中的手指截肢占所有截肢的三分之一[6]。在截肢患者中,最常出現(xiàn)的慢性疼痛情況是幻肢痛。對于幻肢痛的治療,本案例采用了專家共識中所提到的鏡像療法。鏡像療法是一種運(yùn)動表現(xiàn)技術(shù),其利用完整肢體的自主運(yùn)動的反射來提供一種錯覺,即被截肢肢體的運(yùn)動是無疼痛或障礙的。鏡像療法被提出來解決相應(yīng)的初級運(yùn)動皮層的皮質(zhì)重組不良[7]。然而,由于截肢后體感覺皮層和運(yùn)動皮層發(fā)生了神經(jīng)可塑性的變化,為了逆轉(zhuǎn)功能障礙的皮層重組并緩解疼痛,保持鏡像治療的連續(xù)性很重要。鏡像療法具有成本低、非侵入性、簡便易行的特點(diǎn),可作為截肢患者幻肢干預(yù)的輔助技術(shù)。因此應(yīng)鼓勵患者定期進(jìn)行鏡像治療,以獲得治療效果。另外,對于幻肢痛的治療還包括經(jīng)皮周圍神經(jīng)刺激治療,其可減輕疼痛,改善患者生活質(zhì)量等[8]。截肢會引起肢體缺失、心理障礙、社會參與障礙等一系列問題,嚴(yán)重影響截肢者生存質(zhì)量[9-10]。

截肢不應(yīng)該只被視為一種破壞性手術(shù),其也是重建與修復(fù)。手部截肢的治療需要跨專業(yè)的合作,患者后續(xù)的康復(fù)需要多科室的共同協(xié)助。其中,PEO模式從3個維度描述截肢個人,作業(yè),環(huán)境內(nèi)容,為功能評估環(huán)節(jié)提供有效的綜合分析。安裝假肢前需要控制殘端水腫,干預(yù)幻肢痛,并進(jìn)行ROM、肌力訓(xùn)練等,以便在安裝假肢后更好地運(yùn)用假肢。假肢安裝后需要進(jìn)行假肢操縱控制訓(xùn)練,包括日常生活活動能力訓(xùn)練和職業(yè)性訓(xùn)練。臨床需要根據(jù)截肢患者的具體情況進(jìn)行不同目的的訓(xùn)練,本研究基于PEO模式為雙上肢截肢患者提供系統(tǒng)康復(fù)治療。在PEO模式中,物理治療師解決患者個人軀體功能障礙,作業(yè)治療師干預(yù)日常生活障礙、職業(yè)活動參與障礙等,假肢矯形師為患者適配假肢,讓患者有重獲生活與職業(yè)功能的可能。

肢體缺失患者要生活自理、回歸社會、參加工作或?qū)W習(xí),需要進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練[11]。系統(tǒng)綜合的康復(fù)治療更有利于改善患者功能。本案例可為類似病案提供康復(fù)治療方案,為類似患者提高生活和職業(yè)回歸程度。