肖王靜,孫雪華,付 冠△

(1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東 濱州 256600;2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院康復(fù)疼痛科,山東 煙臺 264000)

股外側(cè)皮神經(jīng)炎又稱Bernhardt病或Roth病,是一種感覺異常性股痛,表現(xiàn)為大腿前外側(cè)麻木、感覺異?；蛱弁?一般由卡壓性神經(jīng)病變或股外側(cè)皮神經(jīng)瘤引起[1]。該疾病起病隱匿,癥狀易與一些神經(jīng)疾病如神經(jīng)根病混淆,其診斷主要基于臨床檢查,易漏診及誤診,影響后續(xù)治療。本文采用姿勢解密技術(shù)對股外側(cè)皮神經(jīng)炎患者進(jìn)行治療,獲得較佳療效,為該病的診療提供了一種新型思路。

1 臨床資料

患者,女,49歲,因“腰扭傷致右股外側(cè)麻痛不適1月余”,于2022年7月29日就診于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診?；颊?個多月前因突發(fā)腰扭傷致右股外側(cè)麻痛不適,休息時好轉(zhuǎn),勞累時加重,與體位變換無關(guān),采取膏藥外敷、傳統(tǒng)手法按摩無明顯改善。既往體健,無高血壓、糖尿病等病史,無腰椎疾病及手術(shù)史,無家族遺傳病史。體格檢查:正常體型,自主體位。心肺查體無明顯異常。脊柱生理曲度存在,無畸形,脊柱及雙側(cè)棘突無壓痛及叩擊痛,椎旁肌未及壓痛。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性,雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性,雙下肢肌力5級。右股外側(cè)皮膚淺感覺減退,余部位皮膚深淺感覺正常。雙膝反射正常,雙側(cè)Babinski征陰性。仰臥位查體示雙下肢等長,左側(cè)髂嵴最高點(diǎn)位置較右側(cè)偏上2 cm。疼痛數(shù)字分級法(NRS)評分為4分,Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分為41分。輔助檢查:骨盆X線提示兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)不等高,具體為左側(cè)高右側(cè)低。見圖1、2。最終診斷為股外側(cè)皮神經(jīng)炎(右)。

圖1 治療前X線影像圖

圖2 治療前兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)

采用姿勢解密技術(shù)對患者進(jìn)行治療,具體如下:(1)糾正骨盆不正確的對位對線,手法復(fù)位抬高左側(cè)骶髂關(guān)節(jié);(2)復(fù)位異常肌肉,利用肌肉能量技術(shù)牽伸緊張縮短的左側(cè)腰方肌和右側(cè)大腿內(nèi)收肌,放松右側(cè)臀中肌和闊筋膜張肌;(3)穩(wěn)定關(guān)節(jié),調(diào)整異常肌肉位置與功能后,囑咐患者維持該姿勢至少10 s,然后放松休息10 s,以上做法重復(fù)進(jìn)行3次;(4)復(fù)位感覺運(yùn)動控制,患者恢復(fù)正確的對位對線后,保持骨盆中立位,在此位置基礎(chǔ)上采取動作干擾,通過該平衡訓(xùn)練促進(jìn)腰髖部肌肉本體感覺恢復(fù),并增強(qiáng)肌肉記憶[2]。治療1次后,患者雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)左右位置對稱,NRS評分0分,ODI評分50分。見圖3、4。隨訪1～3個月,患者恢復(fù)良好,未再出現(xiàn)麻木不適感,NRS、ODI評分分別為0、50分。

圖3 治療后X線影像圖

圖4 治療后兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)

2 討 論

股外側(cè)皮神經(jīng)炎是下肢最常見的單神經(jīng)病之一,表現(xiàn)在股前外側(cè)尤其是股外側(cè)下2/3處的皮膚感覺障礙,以麻木感最為常見,可為首發(fā)癥狀,還可有蟻行感、刺痛、瘙癢[3]、燒灼感、發(fā)涼、出汗減少及深重感等癥狀。該病發(fā)病以單側(cè)為主,影像學(xué)無明顯髖骶部特異性病變,查體可發(fā)現(xiàn)皮膚存在不同程度的感覺遲鈍區(qū)域。該病多好發(fā)于20～50歲,且男性多于女性,久站、久坐及勞動后可加重,休息時減輕。每1萬人中約有4.3人患有該病,發(fā)病率較低[4]。從解剖學(xué)來看,股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)自腰叢,從腰大肌和腰方肌之間穿行,沿前外側(cè)走行,橫過髂肌表面至髂前上棘稍內(nèi)側(cè),經(jīng)腹股溝韌帶進(jìn)入股部,在髂前上棘下方6 cm處穿出闊筋膜張肌,分布至大腿前外側(cè)皮膚。股外側(cè)皮神經(jīng)受機(jī)械性卡壓、出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染,如脊柱發(fā)育畸形、腰椎間盤突出、腰肌勞損、盆腔疾病、帶狀皰疹感染等,以及肥胖、糖尿病、妊娠、負(fù)重勞動甚至寒冷潮濕均為誘發(fā)股外側(cè)皮神經(jīng)炎的高危因素[5]。股外側(cè)皮神經(jīng)炎的診斷有一定挑戰(zhàn)性,臨床通常根據(jù)臨床病史來判斷,大多數(shù)情況下為排除性診斷,因此可將超聲、X線、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查等作為輔助手段[6],從而提高診斷率。

目前,股外側(cè)皮神經(jīng)炎有許多治療方式,包括保守治療、注射類固醇激素、局部麻醉和手術(shù)[7]。治療該病時一般建議逐步進(jìn)行,從無創(chuàng)治療到具侵入性的治療,其中保守療法為大多數(shù)患者的首選,可緩解91%患者疼痛或感覺遲鈍癥狀[8]。保守治療有藥物療法,如鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)性藥物。除藥物治療以外,避免穿過于緊身的衣褲及減輕體重也可以控制該病的癥狀[9]。另一種保守方式為中醫(yī)康復(fù)療法,其使用浮針[10]、水針、火針、梅花針等不同類型的針灸方式進(jìn)行對癥止痛,減少麻木感。中草藥[11]、拔罐及肌內(nèi)效貼[12]也被證實(shí)具有良好療效。物理因子治療中的紅外線療法、激光療法[13]、音頻電療法具有舒適、安全、無創(chuàng)等特點(diǎn),可減輕疼痛,促進(jìn)損傷部位修復(fù)。對于脊柱源性導(dǎo)致的股外側(cè)皮神經(jīng)炎,手術(shù)切除術(shù)的采納率較高。類固醇注射或射頻消融等介入性手術(shù)因具有微創(chuàng)和可逆性特點(diǎn),近幾年開展的頻率逐步提高[14]。LEE等[15]回顧了11例保守治療無效的股外側(cè)皮神經(jīng)炎患者臨床資料時發(fā)現(xiàn),脈沖射頻調(diào)節(jié)能夠立即緩解疼痛,且療效可持續(xù)半年,無并發(fā)癥,可作為保守治療欠佳患者的替代治療方法。姜國祥等[16]介紹了一種L3～4硬膜外穿刺注射地塞米松的治療方案,其可減輕炎癥、消除水腫。該方法僅針對椎管狹窄所致股外側(cè)皮神經(jīng)炎有效,且為有創(chuàng)操作,其他原因所致的股外側(cè)皮神經(jīng)炎較少采取該療法。RASCN-RAMREZ等[17]在治療難治愈性的股外側(cè)皮神經(jīng)炎時,采用在T10硬膜外放置電極方式進(jìn)行脊髓刺激治療,最終達(dá)到降低疼痛程度效果,提示脊髓刺激在該病治療方面取得了一定效果,但刺激參數(shù)有待進(jìn)一步優(yōu)化。目前,該治療方法仍處于臨床初步探究階段。

姿勢解密技術(shù)是近幾年總結(jié)出的一項(xiàng)新型物理治療技術(shù),其以身體兩側(cè)耳垂、肩峰、髂嵴最高點(diǎn)、髂后上棘等體表標(biāo)記為參考,以此評估中立位姿勢,尋找并糾正非對稱點(diǎn)的骨骼或肌肉位置,具體操作包括復(fù)位關(guān)節(jié)錯位、復(fù)位異常肌肉、復(fù)位關(guān)節(jié)穩(wěn)定和復(fù)位感覺運(yùn)動控制[18]。該技術(shù)融合國內(nèi)外姿勢矯正技術(shù)的同時,加入獨(dú)創(chuàng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動方式——關(guān)節(jié)剪切運(yùn)動,旨在通過激活并穩(wěn)定關(guān)節(jié)、肌肉的活動,解決由生物力學(xué)異常導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉控制問題,對于異常體態(tài)糾正、頸肩腰腿痛及神經(jīng)康復(fù)具有獨(dú)特療效。葛長甲等[19]將姿勢解密技術(shù)與傳統(tǒng)推拿手法進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn),前者可以更有效地改善粘連期肩周炎癥狀,提高胸小肌、肩胛下肌、岡上肌和三角肌的壓痛閾值,增加肩關(guān)節(jié)活動度,使肩胛骨更好地回歸中立位。羅慧等[20]、張春佳[2]分別探究了姿勢解密技術(shù)對于慢性非特異性頸痛和腰痛的臨床療效,結(jié)果顯示,姿勢解密技術(shù)可以減輕患者頸腰部疼痛,改善頸腰椎活動度,提高患者生活質(zhì)量。在改善腦卒中患者下肢運(yùn)動功能方面,姿勢解密技術(shù)也取得了較為積極的結(jié)果[21]。

正常情況下,骨盆中立位表現(xiàn)為兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)平對第4腰椎,髂前上棘與恥骨聯(lián)合在同一直線上,棘突和髂后上棘處于同一直線上,雙側(cè)髂后上棘與棘突間距離相同。骨盆有骶-髂運(yùn)動、髂-骶運(yùn)動和恥骨聯(lián)合運(yùn)動3種基本運(yùn)動方式。骶-髂運(yùn)動主要因扭轉(zhuǎn)而致,髂-骶運(yùn)動分為旋前/旋后、關(guān)閉/打開、內(nèi)旋/外旋、剪切幾種類型。本例患者因急性腰扭轉(zhuǎn)致右大腿前外側(cè)麻木疼痛不適,查體示左側(cè)髂嵴最高點(diǎn)較右側(cè)抬高2 cm,綜合分析可確定患者骨盆出現(xiàn)異常的髂-骶運(yùn)動,左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)沿矢狀面向上剪切滑動,造成骨盆中立位改變,導(dǎo)致左側(cè)腰方肌、右側(cè)臀中肌和右側(cè)闊筋膜張肌緊張收縮、變短。右側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)終止于闊筋膜張肌附近,縮短緊張的闊筋膜張肌壓迫股外側(cè)皮神經(jīng),從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀。姿勢解密技術(shù)可解除股外側(cè)皮神經(jīng)壓迫,恢復(fù)骨盆中立位置,穩(wěn)定肌肉及關(guān)節(jié),促進(jìn)深淺感覺恢復(fù),最終改善患者疼痛麻木不適感,降低疼痛評分,其效果至少維持3個月。

目前,姿勢解密技術(shù)在國內(nèi)外尚處于探索階段,采用此技術(shù)治療肌肉骨骼疼痛的研究較少見。本文采用姿勢解密技術(shù)治療非脊柱源性股外側(cè)皮神經(jīng)炎,獲得了較為顯著且長期的療效,提示該技術(shù)具有臨床可行性。未來可結(jié)合電生理檢查[22]等客觀評估方法,進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究,以期進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的臨床有效性。