張慧敏,張 成,孫 娜,索睿瑾,張新靜,張 勇

(宿遷市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理處,江蘇 宿遷 223800)

醫(yī)保支付方式改革是基本醫(yī)療保險(醫(yī)保)管理和深化醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)[1]。2020年10月,國家醫(yī)療保障局頒布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號),啟動新一輪支付方式改革試點,并于2020年11月發(fā)布了第一批次的71個試點城市名單。江蘇省宿遷市作為醫(yī)保支付改革試點城市之一,結(jié)合本地實際情況制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險付費管理辦法》,并于2021年1月起全面實施按病種分值付費(DIP)。宿遷市某三甲公立醫(yī)院自2021年1月1日開始實施DIP醫(yī)保支付方式改革,本研究選取本院骨科最常見的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)3種術(shù)式患者526例,回顧性分析DIP醫(yī)保支付方式改革實施對骨科手術(shù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的影響,為醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 在本院病案首頁統(tǒng)計管理系統(tǒng)中選取2020年1月1日至2021年12月31日骨科手術(shù)患者526例,其中DIP實施前236例,DIP實施后290例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為3組,其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)175例(A組),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)129例(B組),內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)222例(C組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)主要手術(shù)方式為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù),病案首頁中手術(shù)級別為4級;(2)年齡18～80歲;(3)居民醫(yī)療保險或職工醫(yī)療保險。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非醫(yī)保,或住院期間費用涉及有第三方賠付;(2)合并腫瘤手術(shù),并給予放療或化療;(3)自動出院或轉(zhuǎn)院、死亡。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法 分析DIP醫(yī)保支付方式實施前后患者平均住院日、均次住院費用、耗占比等醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)變化。

2 結(jié) 果

3組DIP實施后平均住院日、均次住院費用低于DIP實施前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組DIP實施后耗占比與DIP實施前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)比較

3 討 論

DIP是以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),依據(jù)疾病診斷的編碼系統(tǒng)、資源消耗、治療方式、疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療狀態(tài)等形成病種分值,從而實現(xiàn)精細(xì)化支付[2]。DIP醫(yī)保支付方式既能夠反映出醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平,也可以反映出醫(yī)院合理管控醫(yī)療費用、診療成本的能力和水平[3]。

3.1政策實施效果及分析

3.1.1醫(yī)保基金結(jié)余合理 骨科作為傳統(tǒng)的手術(shù)科室之一,其科室規(guī)模、收入效益、手術(shù)質(zhì)量控制、學(xué)術(shù)影響力等在各級別醫(yī)院管理中均占據(jù)比較重要的位置。骨科高難度手術(shù)的開展可提高醫(yī)院的影響力和輻射能力。DIP實施后,骨科疾病病種通過疾病診斷ICD-10編碼、手術(shù)及操作編碼進(jìn)行病種組合被賦予不同的分值,相對于保守治療,采取手術(shù)治療且手術(shù)操作難度越大、技術(shù)水平越高、病情越嚴(yán)重復(fù)雜等病種分值越高。三級醫(yī)院骨科手術(shù)多以3、4級手術(shù)為主,患者整體住院費用偏高。此外,年齡、合并慢性疾病、疾病嚴(yán)重程度、術(shù)中使用高值耗材等會影響患者住院時長及住院總費用支出[4-6]。DIP實施后,同一分值病例,費用相對較低的機(jī)構(gòu)收益更大,而費用高的機(jī)構(gòu)可能會出現(xiàn)負(fù)收益[7]。本研究結(jié)果顯示,3組DIP實施后次住院費用顯著低于DIP實施前,提示可能獲得合理的醫(yī)?；鸾Y(jié)余。

3.1.2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率提升 骨科在各級別綜合醫(yī)院中均屬于較優(yōu)勢科室,具有充足的醫(yī)療資源。為高質(zhì)量地滿足骨科病患診治需求,醫(yī)院多數(shù)會為骨科配備完善的醫(yī)療保障和齊備的醫(yī)療人員梯隊等,促使科室能夠形成規(guī)范化管理,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低單位成本,提高運行效率。DIP實施后,過量的醫(yī)療服務(wù)成本可能無法從醫(yī)保結(jié)算中得到補(bǔ)償[7]。被賦予高分值病種并不意味著醫(yī)保收支結(jié)余,因為有時候進(jìn)入高分值病組,如果出現(xiàn)診療不規(guī)范、術(shù)后感染等并發(fā)癥時,仍會導(dǎo)致費用超支,重點還是要看如何規(guī)范診療和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這些情況會激勵醫(yī)院、臨床科室主動提高管理運營效率,提升診療水平和服務(wù)質(zhì)量,合理利用醫(yī)療資源“因病施治”[8]。

3.1.3激發(fā)科室管理動能及服務(wù)意識 DIP實施后,患者平均術(shù)前等待時間較實施前明顯縮短,非計劃二次手術(shù)率、非計劃轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)率及術(shù)后切口感染、深靜脈血栓、失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率呈降低趨勢,住院期間多學(xué)科聯(lián)合診治、聯(lián)合共同管理等老年、危重或合并其他疾病患者數(shù)量較實施前增多,而且科室主動邀請醫(yī)保、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理處等部門參與醫(yī)療質(zhì)量過程控制。DIP的實施能激發(fā)科室管理動能,醫(yī)務(wù)人員在實施診療行為時主動參與醫(yī)療質(zhì)量控制管理、提高服務(wù)效率的意識增強(qiáng)。

3.1.4耗占比管控有待進(jìn)一步加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示,3組DIP實施后耗占比與DIP實施前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。耗占比居高不下與醫(yī)院開展的手術(shù)級別普遍較高、操作復(fù)雜、新技術(shù)應(yīng)用、新項目數(shù)量眾多等有關(guān)[9]。耗占比管控的主要目的是改善醫(yī)療費用結(jié)構(gòu),控制醫(yī)療費用上漲。醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)用信息平臺、臨床路徑、績效考核等多種管理方式加強(qiáng)對耗材尤其是高值耗材的監(jiān)管,避免不必要或重復(fù)的檢查和使用[9-10]。

3.2政策建議

3.2.1加強(qiáng)病案首頁管理,提高病案首頁質(zhì)量 病案首頁質(zhì)量是影響醫(yī)院病種組合、DIP醫(yī)保賦分的關(guān)鍵,高質(zhì)量的病案首頁信息在DIP醫(yī)保支付中十分重要[11]。DIP醫(yī)保支付方式會促使醫(yī)院增強(qiáng)主動控費意識,通過降低成本、提高運營效率、保證醫(yī)療質(zhì)量以推進(jìn)醫(yī)?？刭M的精細(xì)化管理[12]。由于病種分值與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際消耗可能不成正比,會造成某些醫(yī)院為獲得高的分值產(chǎn)生診斷升級、高套分值等不規(guī)范行為[12],以及醫(yī)院爭相“沖工分”導(dǎo)致分值貶值風(fēng)險等[13]。醫(yī)院需要全面提升病案首頁管理水平,提高病案首頁質(zhì)量,杜絕病案首頁信息不完整、出院診斷錯填漏填、疾病或手術(shù)操作編碼錯誤等問題。病案管理部門在DIP實施過程中要針對病案首頁填寫質(zhì)量、疾病和手術(shù)編碼等與臨床科室、醫(yī)保部門勤溝通,發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)及時反饋、及時處理。

3.2.2加強(qiáng)DIP實施過程中管理,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 在DIP實施過程中,對重點病種患者、圍手術(shù)期患者和急危重癥患者等逐一分析,優(yōu)化臨床診療操作流程,規(guī)范診療行為,對轉(zhuǎn)科、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染等患者重點討論,提出具體的質(zhì)控改進(jìn)方案,加強(qiáng)過程管理,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床科室對于病種分值既要重視,但又不能夠“唯分值論”,在收治診療過程中不能夠因為病種分值而影響診療決策及醫(yī)療質(zhì)量。此外,手術(shù)科室如骨科、神經(jīng)外科等高值耗材使用科室要加強(qiáng)與醫(yī)保、耗材管理等部門協(xié)同合作,合理診療、合理使用耗材,控制診療支出成本,從而獲得預(yù)期的醫(yī)保盈余。

3.2.3利用信息化手段,提高運營效率和監(jiān)管力度 信息化手段是醫(yī)院進(jìn)行DIP醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵支撐。對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實現(xiàn)全面審核,需要積極建立DIP考核評價系統(tǒng)及病案首頁質(zhì)量控制和校驗系統(tǒng),提升醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)來源質(zhì)量[14],監(jiān)控分解住院、誘導(dǎo)診治、診斷升級、高套分值等違規(guī)行為。充分利用智能化信息技術(shù)手段提升醫(yī)療運營和監(jiān)管效率,構(gòu)建信息透明、良性競爭、有效監(jiān)督的合作關(guān)系[14-15]。

綜上所述,DIP實施后科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率有所提高,但仍需要全面提升病案首頁管理水平,合理控制成本,加強(qiáng)醫(yī)院各職能部門間的協(xié)作,并盡快完善對醫(yī)院服務(wù)信息的監(jiān)管。