徐 真,許紅杰,胡俊琳,鄭霞洪,施玉梅

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科,重慶 400030)

在全球范圍內,肺癌是導致癌癥患者死亡的最主要原因[1]。據(jù)《2020年全球癌癥統(tǒng)計報告》顯示,在我國癌癥發(fā)病譜上,肺癌發(fā)病率和死亡率均位列惡性腫瘤之首,且呈快速上升趨勢[2]。因此,有效的肺癌干預治療尤為重要。免疫檢查點抑制劑有改善肺癌患者癥狀和延長其中位生存時間的潛力[3-4]。然而,免疫治療在使患者獲益的同時,其帶來的免疫相關不良反應(irAEs)也不容忽視,常見irAEs包括皮疹、頭痛、疲勞、肺炎、心肌炎等[4-5],其中3、4級irAEs發(fā)生率分別為54.0%～76.0%、14.1%～28.6%[6]。這不僅影響治療進展,而且可能給患者生活質量帶來影響[7-8]。由于治療方法相對新穎,研究主要集中在臨床安全性和有效性上,關于肺癌免疫療法患者生活質量的研究較少見[9]。

自我感受負擔是指患者在疾病治療過程中,由于來自身體、經(jīng)濟、情感等方面的壓力而對照顧者產(chǎn)生的愧疚、自責等情緒[10]。有研究表明,自我感受負擔是預測肺癌、乳腺癌、白血病、膀胱癌患者生活質量的重要指標[11-14]。自我感受負擔越重,表示患者生活質量水平越低。另外,心理痛苦、焦慮等負性情緒是腫瘤患者常見的心理問題,負性情緒持續(xù)時間過長易導致情緒障礙,引起生活質量下降[15-16]。有研究證實,自我感受負擔會增加患者自身心理壓力,影響患者情緒調節(jié)能力,進而加重患者心理痛苦,誘發(fā)焦慮情緒[16-18]。目前,國內關于肺癌免疫治療患者自我感受負擔、心理痛苦、焦慮和生活質量的相關性及作用機制報道較少見。在文獻回顧基礎上,本研究假設心理痛苦和焦慮在自我感受負擔與生活質量間起并列中介作用,并利用結構方程模型深入分析四者間的路徑關系及系數(shù)大小,以期為改善患者生活質量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2022年6-12月本院腫瘤內科就診的肺癌免疫治療患者278例,其中男244例(87.77%),女34例(12.23%);年齡37～75歲,平均(61.20±8.39)歲;小學及以下131例(47.12%),初、高中及中專128例(46.04%),大專及以上19例(6.83%);已婚252例(90.65%),其他(未婚/喪偶/離異)26例(9.35%);城市101例(36.33%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)64例(23.02%),農村113例(40.65%);家庭月收入低于2 000元66例(23.74%),2 000～5 000元171例(61.51%),>5 000元41例(14.75%);確診時間:1～6個月101例(36.33%),7～12個月68例(24.46%),>12個月109例(39.21%);鱗癌150例(53.96%),腺癌90例(32.37%),小細胞癌38例(13.67%);病理分期:Ⅲ期83例(29.86%),Ⅳ期195例(70.14%);免疫藥物:替雷利珠105例(37.77%),卡瑞利珠和信迪利單抗各60例(21.58%),其余(如帕博利珠、阿替利珠)共53例(19.06%);單用免疫藥物29例(10.43%),免疫+化療方案249例(89.57%)。納入標準:(1)病理診斷為肺癌;(2)住院接受免疫治療次數(shù)大于1次;(3)確診時年齡大于或等于18周歲;(4)卡氏功能狀態(tài)評分大于或等于70分,具有一定的閱讀和理解能力;(5)知曉自身病情。排除標準:(1)無照顧者;(2)與腫瘤無關的精神和身體疾病,如骨折、中重度心功能不全等,嚴重影響患者生活質量;(3)有認知、表達障礙。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法 采用一般資料調查表收集患者年齡、性別、文化程度、居住地、婚姻狀態(tài)、病程、病理類型、疾病分期、治療方案、免疫藥物等。采用修訂的中文版肺癌治療功能評價量表[19](FACT-L)評價患者生活質量,其Cronbach′s α值為0.82,重測信度為0.76～0.82。該量表由測量癌癥患者生命質量的共性一般量表和肺癌的特異模塊組成,包含5個維度(生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加情況),共36個條目,采用0～4級(“一點也不”至“非常”)計分,總分144分,得分越高表示生活質量越好。采用自我感受負擔量表(SPBS)評價患者自我感受負擔。該量表由COUSINEAU等[20]于2003年編制,包括身體負擔、情感負擔、經(jīng)濟負擔3個維度,共10個條目,采用1～5級(“從不”至“總是”)計分,總分50分,得分越高表明負擔感越重。SPBS量表在測量國內晚期癌癥患者的自我感受負擔的有效性及可靠性已得到證實(Cronbach′s α=0.918)[21]。采用心理痛苦溫度計(DT)評價患者的心理痛苦。DT是由美國學者ROTH等[22]于1998年編制的單一條目量表,包括從0到10共11個尺度,代表無痛苦至極度痛苦。指導患者選擇最符合自己最近心理狀況的一個數(shù)字,DT≥4分即存在明顯的心理痛苦[23]。目前,DT作為國內外心理痛苦的快速篩查工具,已廣泛應用于癌癥患者的心理痛苦評價[24-25]。采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表(HADS)評價患者焦慮情況。該量表共14個條目,包括焦慮和抑郁2個維度,每個維度7個條目。各條目對應分值為0～3分,2個維度分別計分,總分范圍0～21分,分值越高表示焦慮或抑郁程度越嚴重。孫振曉等[26]研究表明,該量表具有良好的信效度(Cronbach′s α=0.879)。本研究采用HADS中的焦慮條目評價患者焦慮狀況。采用未旋轉主成分因素分析對本研究所有測量項目進行分析,共提取16個特征值大于1的共同因子,第1個因子解釋的變異量為19.01%,低于40%的臨界標準。因此,本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

于正式調查前對調查員進行統(tǒng)一培訓。研究者使用統(tǒng)一指導語一對一向患者闡述研究目的及意義,并說明問卷僅用于學術研究,對其提供的相關資料嚴格保密,取得患者及家屬知情同意后,發(fā)放問卷進行不記名填寫,現(xiàn)場收回并檢查問卷質量。問卷剔除標準:(1)問卷內容填寫率低于80%;(2)選項統(tǒng)一或隨意勾選。本次共發(fā)放問卷289份,回收有效問卷278份,有效回收率為96.2%。

2 結 果

2.1SPBS、DT、HADS及FACT-L評分及相關性分析 SPBS、DT、HADS評分依次為(29.69±5.90)、(3.72±2.11)、(7.81±4.33)分。FACT-L評分為(74.85±15.80)分,其中生理狀況、功能狀況、社會/家庭狀況維度評分依次為(12.36±3.77)、(13.77±4.23)、(18.76±4.77)分。Pearson分析顯示,SPBS評分、DT評分、HADS評分和FACT-L評分之間呈顯著相關(P<0.05)。見表1。

表1 各評分相關分析(r)

2.2心理痛苦和焦慮的并列中介作用檢驗 模型擬合指數(shù)顯示,模型擬合良好(χ2/df=1.626,RMSEA=0.048,GFI=0.934,AGFI=0.909,NFI=0.908,IFI=0.962,PGFI=0.680)。各路徑系數(shù)見圖1。在模型擬合良好的基礎上,運用Bootstrap方法檢驗上述擬合模型的并列中介效應的有效性,重復取樣5 000次,并計算95%置信區(qū)間。由表3可知,所有路徑的置信區(qū)間均不包含0,說明心理痛苦和焦慮在自我感受負擔與生活質量中分別起部分中介作用,間接效應值分別為-0.09、-0.21,并列中介效應占總效應的57.69%。見表2。

注:H1～H7為焦慮量表的7個條目。

表2 并列中介效應的顯著性檢驗

3 討 論

3.1肺癌免疫治療患者生活質量較低 本研究結果顯示,肺癌免疫治療患者生活質量評分為(74.85±15.80)分,高于黑色素瘤免疫治療患者[27],但低于肺癌化療患者[28-29]。其原因可能是免疫檢查點抑制劑的相關不良反應對患者生活質量帶來不同程度影響。在一項研究腫瘤患者免疫治療體驗的質性訪談中,患者表示治療所帶來的嚴重而長期的疲勞感,使其缺乏精力、動力從事娛樂活動、家務和個人護理,嚴重影響其生活質量[30]。另外,本研究納入的對象為平均年齡較大的晚期患者,且多采用免疫聯(lián)合化療方案,在提升療效的同時易給患者帶來不同的生理功能負擔。從各維度得分來看,肺癌免疫治療患者生理狀況維度評分最低,可能是長期周期性免疫療法對患者生理狀況造成一定損害,使其生活質量受到不同程度影響。提示腫瘤?？漆t(yī)護人員應重視免疫治療帶來的不良反應,為其制訂更合理的治療及護理計劃,從而提高患者生活質量。

3.2患者自我感受負擔直接影響生活質量 本研究中,患者自我感受負擔與生活質量呈顯著負相關,且結構方程模型也顯示,自我感受負擔可顯著負向預測患者生活質量,與以往研究結果一致[13]。根據(jù)公平理論,個體會努力維持其在各種關系中利益(接受的支持或幫助)和關系(給予的支持或幫助)之間的平衡[31]。肺癌免疫治療患者由于治療不良反應、照護負擔、經(jīng)濟壓力等多種因素,很難維持給予和接受之間的平衡?；颊咦载熁騼染胃屑又?不愿向家屬、朋友傾訴,尋求幫助,期望通過此方式減少照顧者投入,如身體護理、癥狀管理和精神支持[32-33],從而導致患者整體生活質量水平下降。因此,護理人員應正確評估患者自我感受負擔程度,積極探索干預模型,緩解患者思想負擔和心理壓力,采取相應干預措施提高患者生活質量。NNN-鏈接模式干預[34]、相互作用分析理論下的心理干預[35]、系統(tǒng)健康教育聯(lián)合同感心溝通干預[36]等能有效減輕患者自我感受負擔。

3.3心理痛苦在自我感受負擔與生活質量間的中介作用 自我感受負擔對生活質量有負向影響,但相關作用機制研究較少見。相關性分析表明,心理痛苦與患者生活質量呈負相關,與PHOOSUWAN等[37]研究結果一致。心理痛苦是指隨著疾病進展,患者在管理疾病過程中產(chǎn)生的一種負面情緒體驗,包括心理的(認知、行為、情感)、社會的、精神本質上的(死亡恐懼、無力感)體驗,可影響患者疾病自我管理能力和遵醫(yī)行為[25]。心理痛苦會導致患者無法通過內在的積極處理方式來維持相對穩(wěn)定的心理健康水平,會降低患者治療依從性及疾病管理能力[38],使其無法適應免疫治療相關的生理和心理所帶來的逆境動態(tài)過程,從而影響患者生活質量。另外,腫瘤患者的負性情緒可能會促進炎癥及氧化應激反應,加速疾病進展,從而導致生活質量下降[39]。

本研究通過結構方程模型分析發(fā)現(xiàn),自我感受負擔可通過心理痛苦間接影響生活質量。首先,自我感受負擔較重的患者常認為由于自身疾病增加了家庭經(jīng)濟負擔、精神痛苦,自身照顧需求影響照護者工作生活及身體狀況,產(chǎn)生嚴重心理負擔,消極情緒堆積,最終導致心理痛苦[40];其次,自我感受負擔較重者為避免給家庭或照顧者帶來麻煩,常選擇獨自面對疾病或治療帶來的身心痛苦,不愿與親朋好友傾訴,沉浸于消極情緒中,出現(xiàn)心理痛苦[18],降低了患者疾病管理及應對能力,從而加重癥狀負擔,影響生活質量。

3.4焦慮在自我感受負擔與生活質量間的中介作用 路徑分析表明,焦慮可直接影響肺癌患者生活質量。焦慮可對記憶和認知機制產(chǎn)生損害,導致患者產(chǎn)生治療認知偏差,認為藥物治療無效或會引起不良反應[41]?；颊咧委熥孕判慕档?對待疾病采取消極悲觀態(tài)度,難以達到治療目的,從而導致生活質量降低。而且,焦慮表現(xiàn)出的惶恐不安、不確定感、過度擔憂等情緒,可引起睡眠障礙、疲勞等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[42],從生理維度影響患者生活質量。中介效應分析表明,自我感受負擔還可通過焦慮間接影響生活質量,與LIN等[16]部分研究結果一致。人際關系的成立是在相互承擔責任和義務的前提下建立的[43],肺癌的發(fā)生、發(fā)展嚴重影響患者工作、生活。喪失部分社會功能或角色功能,不再或很少能夠履行相互責任和義務時,患者無法感受到自身價值,從而引發(fā)焦慮情緒,導致主觀幸福感下降。

綜上所述,肺癌免疫治療患者生活質量水平較低,心理痛苦、焦慮起到“橋梁”作用,即自我感受負擔越重,其心理痛苦、焦慮情緒越嚴重,對生活質量評價越低。因此,腫瘤?？漆t(yī)護人員應重視二者的中介作用,并進一步開展針對性研究,探索最佳干預方案,以更好地降低肺癌免疫治療患者心理痛苦及焦慮程度,減輕其心理壓力和身心負擔,提高其生活質量。本研究調查地點僅為本醫(yī)院,樣本缺乏代表性,后期可以擴大樣本抽取范圍,進一步驗證本研究結論;其次,由于免疫治療的特殊性,樣本數(shù)量偏小,收集時間短,對研究結果產(chǎn)生一定影響,建議后期研究延長數(shù)據(jù)收集時間以擴大樣本量。