王冰潔,寧 寧,2,張 寧,劉 瑩

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)教研室,黑龍江 哈爾濱 150081;2.黑龍江省公共健康安全及醫(yī)改策略研究高端智庫,黑龍江 哈爾濱 150081)

衛(wèi)生系統(tǒng)作為各國抵御危機(jī)的第一道防線,所面臨的不確定因素和未知風(fēng)險(xiǎn)不斷增加[1]。強(qiáng)大而有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)是抵御災(zāi)害與日常面臨的多重健康威脅的最佳保障[2]。2023年3月,中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》明確提出“到2035年,形成與基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應(yīng),富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的目標(biāo)[3]。當(dāng)前我國新型冠狀病毒感染疫情防控已進(jìn)入“乙類乙管”常態(tài)化防控階段,專家表示后疫情時(shí)代我國應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)有韌性的公共衛(wèi)生體系[4]。在我國,建設(shè)更具韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域研究者的共識。早在2014年,Kieny在《柳葉刀》上發(fā)表了《衛(wèi)生系統(tǒng)韌性:西非埃博拉疫情的反思》[5],開始了衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的關(guān)注及研究。近年來,COVID-19大流行暴露出各國衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題,衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究重新得到了關(guān)注[6],國內(nèi)外學(xué)者紛紛對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的內(nèi)涵、評價(jià)及提升策略等展開系列探索與研究。本文旨在梳理國內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究的現(xiàn)狀,分析該領(lǐng)域國內(nèi)外的研究主題與動態(tài),以期洞察預(yù)判該領(lǐng)域未來發(fā)展動向,為衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究可持續(xù)發(fā)展提供積極的參考價(jià)值。

1 相關(guān)概念

“韌性”一詞源于對“resilience”的翻譯,牛津英語詞典將其定義為:“恢復(fù)或彈回——即事物受干擾后恢復(fù)或彈回到原來狀態(tài)的能力”。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為“韌性”一詞最接近該詞的學(xué)術(shù)概念和內(nèi)涵,認(rèn)為“韌性”是系統(tǒng)在受到打擊后的恢復(fù)或彈回到平衡狀態(tài)的能力,并強(qiáng)調(diào)持續(xù)不斷的適應(yīng)、學(xué)習(xí)和創(chuàng)新,使得系統(tǒng)在經(jīng)受打擊后變得更加強(qiáng)大[7]。本研究中所指的衛(wèi)生系統(tǒng)是所有以促進(jìn)、恢復(fù)和維護(hù)健康為目的的,致力于開展衛(wèi)生活動的組織、機(jī)構(gòu)和資源[8]。埃博拉疫情暴發(fā)之后,衛(wèi)生領(lǐng)域開始引入韌性的概念,世界衛(wèi)生組織定義它為系統(tǒng)、社區(qū)或社會暴露于危險(xiǎn)之中,維持系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能,抵抗、吸收、適應(yīng)以及從災(zāi)難中快速有效恢復(fù)的能力[9]。

2 國內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究主題

2.1 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性基本內(nèi)涵研究

衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究是較為新穎的領(lǐng)域,對于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的界定,學(xué)術(shù)界對其理解存在一定差異。國外學(xué)者Blanchet等[10]認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)韌性是系統(tǒng)暴露于沖擊中(包括疫情、自然災(zāi)害、武裝沖突、經(jīng)濟(jì)危機(jī)等)仍能保持系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能,所表現(xiàn)出來的吸收(Absorptive)、適應(yīng)(Adaptive)和轉(zhuǎn)變(Transformative)能力。Kieny等[5]認(rèn)為富有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)能夠吸收各種事件對系統(tǒng)的沖擊,同時(shí)持續(xù)提供常規(guī)的衛(wèi)生服務(wù)。國內(nèi)學(xué)者寧寧[11]認(rèn)為災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下衛(wèi)生系統(tǒng)韌性是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等系統(tǒng)主體呈現(xiàn)為動態(tài)變化的耗散結(jié)構(gòu),當(dāng)遭受系統(tǒng)內(nèi)外干擾時(shí),能夠及時(shí)有效吸收、適應(yīng)、轉(zhuǎn)變,并演化為新的穩(wěn)定有序結(jié)構(gòu)的能力。通過對國內(nèi)外學(xué)者對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的定義梳理、分析發(fā)現(xiàn),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,衛(wèi)生系統(tǒng)在面臨急性沖擊、慢性壓力時(shí),表現(xiàn)出的吸收、適應(yīng)、轉(zhuǎn)變等能力,即為衛(wèi)生系統(tǒng)韌性。

2.2 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性衡量與評價(jià)研究

衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的測量評價(jià)對于衡量衛(wèi)生系統(tǒng)韌性水平,構(gòu)建韌性提升路徑與有效進(jìn)行韌性治理具有重要意義,這也使得衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評價(jià)成為國內(nèi)外研究的重要關(guān)注點(diǎn)。國內(nèi)外學(xué)者建立多種關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的評價(jià)模型或框架,通過各種方法評估衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性。使用訪談、編碼、案例分析等定性方法的研究較多,如Pilevari等[12]以新冠疫情下的伊朗作為案例,采訪2021年初在伊朗德黑蘭的衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育部的知情人,通過軟系統(tǒng)方法和解釋結(jié)構(gòu)建模的混合方法建立衛(wèi)生系統(tǒng)韌性模型。在評價(jià)框架方面,構(gòu)建了基于韌性特征形成的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評價(jià)框架[13]、基于WHO投入-產(chǎn)出-結(jié)果衛(wèi)生系統(tǒng)模塊構(gòu)建的韌性評價(jià)框架[14];在研究時(shí)間維度上,Odhiambo等[15]利用政府公開文件和數(shù)據(jù),構(gòu)建了韌性指數(shù)和壓力指數(shù),用以衡量2011-2015年高度脆弱環(huán)境下南蘇丹的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性。在研究空間維度上,夏盈盈等[16]在構(gòu)建包涵6個(gè)維度12個(gè)指標(biāo)的公共衛(wèi)生韌性綜合評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上,采用熵權(quán)法計(jì)算福州市各縣區(qū)公共衛(wèi)生韌性指數(shù),并進(jìn)行了空間分析。

2.3 衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響因素與提升策略研究

探索影響衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的因素,并在此基礎(chǔ)上建立韌性提升策略與有效進(jìn)行韌性治理具有重要意義,大量研究試圖通過分析影響衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的因素為強(qiáng)化衛(wèi)生系統(tǒng)韌性提供優(yōu)化路徑。Barasa等[17]總結(jié)出影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)韌性的因素,包括物質(zhì)資源、準(zhǔn)備和計(jì)劃、信息管理、治理流程、領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐、組織文化、人力資本、社會網(wǎng)絡(luò)和協(xié)作等。Ammer等[18]研究得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)多樣化、充足的基礎(chǔ)設(shè)施、豐富的人力資源、綜合應(yīng)急反應(yīng)、利益相關(guān)者網(wǎng)絡(luò)等提高了黎巴嫩醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)對敘利亞難民危機(jī)的韌性。Meyer等[19]制定了包括在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間維持核心功能所需的能力、關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施和運(yùn)輸及資金等10個(gè)主題的清單用以提高衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對傳染病爆發(fā)和自然災(zāi)害等威脅的抵御能力。通過總結(jié)文獻(xiàn)內(nèi)容發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響因素及其對策主要集中在衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生服務(wù)、物資儲備、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和政府治理等方面。

3 國內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究發(fā)展階段

3.1 國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究發(fā)展階段

國內(nèi)首次檢索到衛(wèi)生系統(tǒng)韌性相關(guān)文獻(xiàn)的時(shí)間為2018年,國內(nèi)研究主題的遷移以2020年為界線分為兩個(gè)階段。第一階段為2018-2020年,屬于國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究的起步階段,這一階段開始以衛(wèi)生系統(tǒng)、韌性理論為研究對象,研究主題圍繞抗震韌性、指標(biāo)體系展開,主要涉及到韌性視角下如何評價(jià)及提升城市醫(yī)療系統(tǒng)抗震防災(zāi)能力[20]、如何在安全韌性中構(gòu)建納入衛(wèi)生應(yīng)急的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對模式[21],衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究初具雛形。第二階段為2020年之后,是國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究的快速發(fā)展階段,由于新冠疫情的爆發(fā),突發(fā)公共衛(wèi)生事件成為研究重點(diǎn),國內(nèi)學(xué)者廣泛關(guān)注作為應(yīng)急管理新范式的韌性這一主題,該階段總結(jié)我國新冠疫情防控經(jīng)驗(yàn),解析反映系統(tǒng)韌性特征的范疇[22];提出應(yīng)急狀態(tài)下衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的概念內(nèi)涵、評價(jià)指標(biāo)體系[23];探索醫(yī)院應(yīng)急處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的韌性體系建設(shè)策略[24],側(cè)重于疫情防控、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急等方面。

3.2 國外衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究發(fā)展階段

3.2.1 萌芽階段(2014-2016年)

2014年,埃博拉病毒導(dǎo)致的疫情爆發(fā)對各國衛(wèi)生系統(tǒng)造成巨大沖擊,Kieny[5]在《柳葉刀》上發(fā)表了《衛(wèi)生系統(tǒng)韌性:西非埃博拉疫情的反思》,認(rèn)為西非各國的衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏韌性,無法更好地應(yīng)對重大疫情,“衛(wèi)生系統(tǒng)韌性”研究由此開始。該階段大多以埃博拉疫情為切入點(diǎn),對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的基本理論展開討論,認(rèn)為有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)將通過為緊急和常規(guī)衛(wèi)生需求提供有效的醫(yī)療服務(wù)來減少生命損失并減輕不利的健康后果[13];并嘗試構(gòu)建一種以韌性理論為指導(dǎo)的綜合醫(yī)療保健災(zāi)害管理方法以降低災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)[25],該時(shí)期研究熱點(diǎn)為埃博拉疫情、災(zāi)害管理。由于該階段研究成果較少,大多是對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的概念內(nèi)涵、特征等相關(guān)理論進(jìn)行描述,可以認(rèn)為該階段的研究處于萌芽狀態(tài)。

3.2.2 發(fā)展階段(2017-2019年)

隨著基本理論知識的不斷深化,衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究進(jìn)入發(fā)展階段,研究內(nèi)容開始轉(zhuǎn)向衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的衡量與評價(jià)、關(guān)注影響因素的探索與提升策略的探究等方面。該階段國外學(xué)者建立了多種關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)模型或框架;從資源韌性、經(jīng)濟(jì)韌性、組織韌性、制度韌性等維度提出影響因素與韌性建設(shè)策略。該階段學(xué)界的關(guān)注度不斷提升,衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究文獻(xiàn)發(fā)表量穩(wěn)步增加,形成了多元化的研究視角、多樣化的研究范式,相關(guān)的實(shí)證研究開始增加,為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)。

3.2.3 繁榮階段(2020-2023年)

COVID-19大流行引發(fā)了一輪研究熱潮,新冠疫情的爆發(fā)暴露出各國衛(wèi)生系統(tǒng)仍存在問題,提高了學(xué)界對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的重視程度,突發(fā)公共衛(wèi)生事件、新冠疫情的韌性治理、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)成為該領(lǐng)域的主要議題,衛(wèi)生系統(tǒng)韌性相關(guān)研究的發(fā)文量快速增長。2021年10月,世界衛(wèi)生組織發(fā)布立場文件《在COVID-19疫情期間及以后建設(shè)衛(wèi)生系統(tǒng)韌性以實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和衛(wèi)生安全》,系統(tǒng)介紹了尋求將全民健康覆蓋與確保衛(wèi)生安全結(jié)合起來以建設(shè)韌性的理由和7項(xiàng)政策建議[26]。國外大量學(xué)者以COVID-19大流行作為關(guān)鍵事件做出關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的研究報(bào)告,根據(jù)最新數(shù)據(jù)、衛(wèi)生政策報(bào)告評估衛(wèi)生系統(tǒng)在重要領(lǐng)域的可持續(xù)性和韌性,以此為基礎(chǔ)提出建議[27]。國外學(xué)者在該階段聚焦于COVID-19疫情方面的韌性,2023年5月5日,世界衛(wèi)生組織宣布:新冠疫情不再構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)事件”[28]。但這并不意味著新冠病毒流行的結(jié)束,還要繼續(xù)做好防控工作、建設(shè)具有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)[29],國外未來一段時(shí)間的研究前沿仍可能集中在COVID-19方向。

4 未來研究的展望

綜上分析,目前國內(nèi)外關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的研究正處于快速發(fā)展時(shí)期,國內(nèi)研究起步相對較晚,研究內(nèi)容相對薄弱,國外在該研究領(lǐng)域取得了一定進(jìn)展,但研究廣度和深度有待加強(qiáng),以下方面將是國內(nèi)外未來研究及探索的重點(diǎn)。

4.1 采用定量方法進(jìn)行實(shí)證研究或成研究重點(diǎn)

現(xiàn)階段,國內(nèi)外學(xué)者大多是對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性展開理論解讀與分析框架[30]搭建,以及使用案例分析[31]、對關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談[12]、編碼[32]等定性方法對衛(wèi)生系統(tǒng)韌性展開實(shí)證研究?；诙糠椒ǖ膶?shí)證研究相對較少,而現(xiàn)有的定量研究多依賴于政府公開數(shù)據(jù)作為評價(jià)指標(biāo)來衡量衛(wèi)生系統(tǒng)韌性,如何進(jìn)一步探索采用定量方法的實(shí)證研究是衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究需要進(jìn)一步探討的問題。

4.2 展現(xiàn)時(shí)空動態(tài)性的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評價(jià)研究將成趨勢

國內(nèi)外關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的評價(jià)研究大部分是基于橫截面、靜態(tài)的,呈現(xiàn)出時(shí)空動態(tài)性的研究相對較少。現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的評價(jià)研究在時(shí)間維度上傾向于特定年份或某一時(shí)間段[15],時(shí)間跨度并不大;在空間維度上集中于某一地區(qū)等單個(gè)研究對象上[16],缺乏國家、省域、市域等尺度的研究。因此,在未來研究中既要增加時(shí)間跨度的長期變動趨勢分析,又要考慮擴(kuò)充宏觀、中觀、微觀的研究區(qū)域以深化研究層次,以實(shí)現(xiàn)時(shí)間演化與空間格局二者相結(jié)合的研究將是趨勢。

4.3 多災(zāi)種耦合的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性理論框架和評估工具開發(fā)將成重要方向

衛(wèi)生系統(tǒng)作為復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng),其在運(yùn)行過程中會受到來自系統(tǒng)內(nèi)外部各種災(zāi)害的擾動,而且由于各災(zāi)種之間的相互作用呈現(xiàn)出同時(shí)影響效應(yīng),多災(zāi)種耦合韌性研究難度較大[33]。目前,單一災(zāi)害背景下衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的研究較為常見[34],然而一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)往往受到自然災(zāi)害、人為事故等多種災(zāi)害的威脅,單災(zāi)種評估并不足以全面反映衛(wèi)生系統(tǒng)的整體性韌性,有必要開展多災(zāi)種耦合的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性理論框架和評估工具開發(fā),是有效防范綜合災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的必由之路。

4.4 醫(yī)療擠兌背景下的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性治理策略或成熱點(diǎn)

“韌性治理”作為現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急管理的一個(gè)新路徑[35],其治理策略在衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究中得到不斷探索[36,37]。醫(yī)療擠兌(Medical Squeeze)指的是病患在短時(shí)期內(nèi)大量集中前往醫(yī)療體系進(jìn)行診治而導(dǎo)致醫(yī)療資源緊張甚至崩潰的現(xiàn)象[38]。面對醫(yī)療擠兌帶來的巨大壓力,韌性成為破解醫(yī)療擠兌危機(jī)的關(guān)鍵工具?，F(xiàn)有研究中關(guān)于醫(yī)療擠兌情境下衛(wèi)生系統(tǒng)韌性治理的探討尚顯不足,大部分研究主要是基于常態(tài)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性提升措施,其結(jié)論并不適用于高度復(fù)雜、針對醫(yī)療擠兌背景下的衛(wèi)生系統(tǒng)。在現(xiàn)實(shí)問題和理論深化的驅(qū)動下,醫(yī)療擠兌背景下的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性治理策略的探討或成為研究熱點(diǎn)。