張 娜,張 玲,宋大平

(國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044)

醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂,是指在政府監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及人員、醫(yī)藥企業(yè)及人員和醫(yī)療患者這4個主體之間,圍繞藥品、器械和耗材等醫(yī)藥產(chǎn)品流通的全過程,為了從中獲得利益,而采取不正當競爭手段,在批準、采購和使用等環(huán)節(jié)發(fā)生的商業(yè)賄賂行為[1]。近幾年,國家相繼出臺法律法規(guī)、改革政策,期望凈化醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不良風氣,例如新修訂的《反不正當競爭法》《藥品管理法》法律以及藥品集中帶量采購制度、兩票制、醫(yī)藥代表備案制、建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度等舉措極大地壓縮了商業(yè)賄賂的空間,但由于醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的“帶金銷售”模式根深蒂固,醫(yī)藥行業(yè)的商業(yè)賄賂屢見不鮮。本文通過梳理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的現(xiàn)狀與危害,從法律規(guī)定、衛(wèi)生體制、醫(yī)藥市場監(jiān)管等方面分析體制機制性成因,探討整治醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的對策。

1 醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的現(xiàn)狀

商業(yè)賄賂是隨著商品經(jīng)濟進程的深入而萌生、發(fā)展的,醫(yī)藥購銷連同工程建設(shè)、土地出讓、產(chǎn)權(quán)交易、政府采購以及資源開發(fā)和經(jīng)銷成為近年來的商業(yè)賄賂重災(zāi)區(qū)和重點整治領(lǐng)域[1]。

自2006年在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作起,我國不斷加大整治力度[2]。在法律層面,2019年新修訂的《反不正當競爭法》列舉的受賄對象改為交易相對方的工作人員、受交易相對方委托辦理相關(guān)事務(wù)的單位或者個人、利用職權(quán)或者影響力影響交易的單位或者個人[3];2019年新修訂《藥品管理法》將上市許可持有人、藥師納入醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂規(guī)制范圍,作為醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂的新增主體[4]。醫(yī)藥衛(wèi)生體制層面,國家多行政監(jiān)管部門采用聯(lián)合執(zhí)法方式,提出專項治理要點,打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象,并對其行政處罰。2021年9月,中央紀委國家監(jiān)委與中央組織部、中央統(tǒng)戰(zhàn)部、中央政法委、最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步推進受賄行賄一起查的意見》;2022年6月,國家衛(wèi)生健康委員會、工業(yè)和信息化部、公安部、財政部、商務(wù)部、國家稅務(wù)總局、國家市場監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局等9部委聯(lián)合印發(fā)了《2022年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作要點》。市場監(jiān)管層面,國家通過建立“黑名單”等方式,不斷加大整治力度。2013年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》規(guī)定,被列入不良記錄的藥企,兩年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不得購入其產(chǎn)品,在產(chǎn)品招采中將會減分;2022年國家市場監(jiān)督管理總局價監(jiān)競爭局發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域商業(yè)賄賂和醫(yī)藥價格違法專項整治工作的通知》。

根據(jù)2022年11月17日,市場監(jiān)管總局公布的一批商業(yè)賄賂不正當競爭典型案例可以看出,隨著查處力度的不斷增強,某些企業(yè)運用更加隱蔽的手段,為其賄賂行為披上“合法外衣”[5],使得整治難度加大。

2 醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的危害

醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂造成巨額浪費。2023年1月,國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《價格招采信用評價“特別嚴重”和“嚴重”失信評定結(jié)果(第5期)》,其中公示了2022年10月1日至12月31日各省份評級為“特別嚴重”和“嚴重”失信的醫(yī)藥企業(yè)情況,共有11家企業(yè)被評定為“特別嚴重”和“嚴重”失信,此次公布的失信行為均為“回扣或不正當利益”,最少涉案金額53萬元,最高達290.7萬元,總涉案金額近千萬[6]。

規(guī)模如此龐大的賄賂,會產(chǎn)生十分嚴重的危害。一是市場上銷售的藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量參差不齊,市場經(jīng)濟秩序受到干擾,公平競爭原則被破壞,致使醫(yī)藥費用不斷增加,加劇了群眾看病貴問題;二是可能導(dǎo)致高價藥品和高值耗材濫用,影響患者健康;三是腐蝕醫(yī)療衛(wèi)生隊伍,影響衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員形象[2]。

3 醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的成因

3.1 法律規(guī)定層面

目前有關(guān)醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的法律法規(guī)主要有《刑法》《反不正當競爭法》《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂的暫行規(guī)定》《藥品管理法》《招投標法》《招標投標法實施條例》《醫(yī)藥行業(yè)關(guān)于反不正當競爭的若干規(guī)定》《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》《最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》等,雖然數(shù)量眾多,但對商業(yè)賄賂的定義并不統(tǒng)一,而且效力等級也不高[7]。目前《反商業(yè)賄賂法》仍未出臺,未能準確界定醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂違法犯罪行為。醫(yī)藥購銷領(lǐng)域中的回扣是否屬于商業(yè)賄賂也仍有爭議,利用處方權(quán)收受回扣的能否定罪依舊缺乏司法解釋[8]。2019年我國對反不正當競爭法進行了修訂,修訂后第7條明確指出,商業(yè)賄賂等不正當競爭行為的目的是“謀取交易機會或競爭優(yōu)勢”,商業(yè)賄賂的對象是“利用職權(quán)或者影響力影響交易的單位或者個人”。由于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員沒有政府職權(quán),對于是否能夠通過“有影響力影響交易的單位或個人”的身份納入認定范圍,仍然存在爭議[9]。

3.2 醫(yī)藥衛(wèi)生體制層面

醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫,在很大程度上源于體制機制性問題。自上世紀八十年代始,“放權(quán)讓利”的理念造成政府衛(wèi)生投入責任淡出。據(jù)調(diào)查,醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂貫穿藥品、耗材和醫(yī)療設(shè)備的生產(chǎn)、入市、入保及采購、處方、使用、藥品使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計等全過程[10]。在醫(yī)療服務(wù)價格已基本確定的情況下,由于醫(yī)療服務(wù)收費不足,醫(yī)院運營費用較高,導(dǎo)致藥品銷售和大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源[11]。2015年5月,國家發(fā)改委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》,規(guī)定自2015年6月起除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時由國家發(fā)展改革委定價外,取消其他藥品的政府定價,不再限制最高零售價格,藥品實際交易價格由市場競爭形成[12]。面對這一形勢,政府部門需要進一步加強監(jiān)管,但是在具體實施時,缺少有關(guān)藥品特殊性和藥品價格行為的法律依據(jù),即缺乏切實可行的執(zhí)行規(guī)范[7]。2017 年 10 月 18 日,黨的十九大報告指出,要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī),健全藥品供應(yīng)保障制度,但長久以來的累積問題并非能在短期內(nèi)徹底破除。

3.3 醫(yī)藥市場監(jiān)管方面

在“放權(quán)讓利”理念下,政府衛(wèi)生投入責任逐漸減弱,監(jiān)管責任也在同步減弱,致使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接面對市場。2015年國務(wù)院和衛(wèi)生部門印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》,2018年出臺《國家組織藥品集中采購試點方案》,2019年出臺《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》,這一系列政策對集中采購政策進行了完善和加強,但仍難以杜絕“明招暗定”情況。仍存在維持藥品高價,避開公開招標采購競價環(huán)節(jié)的情況,如對藥品實行質(zhì)量分層、分別競價,獨家品種、專利藥、單獨定價品種等[8]。

4 整治醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的對策

從理論上看,反腐敗主要包括3種方法。第一是“律師的方法”,制定和完善相關(guān)的法律法規(guī),增加腐敗的成本與風險。第二是“商人的方法”,加強對潛在腐敗對象的正面激勵,減少腐敗的產(chǎn)生。第三是“經(jīng)濟學(xué)家的方法”,建立有效的市場競爭機制,降低商業(yè)腐敗的價值和范圍。本文基于這3種方法,探討整治醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的對策。

4.1 建立健全反醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂法律體系

4.1.1 制定《反商業(yè)賄賂法》

商業(yè)賄賂具有特殊性,需要與其他賄賂行為進行區(qū)分?，F(xiàn)行的《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》是由國家工商行政管理總局在1996年制定的,部分內(nèi)容與現(xiàn)實情況不匹配,無法滿足目前的需要[8]。建議制定《反商業(yè)賄賂法》,形成綜合性的法律規(guī)范,包括民商法、經(jīng)濟法、行政法、刑事法、程序法、行政罰、商事罰和刑罰等。

4.1.2 修正現(xiàn)行法律

首先,進一步修訂完善商業(yè)賄賂的相關(guān)規(guī)定,明確界定商業(yè)賄賂的受賄主體,統(tǒng)一不同法律中的文字表述。如將直接參與醫(yī)藥交易的“對方單位或個人”和能對醫(yī)藥交易產(chǎn)生影響的第三方納入商業(yè)賄賂的受賄主體;將“財物或者其他手段”(《反不正當競爭法》)和“財物或者其他利益”(《藥品管理法》)統(tǒng)一表述為“不正當利益”。其次,明確查處商業(yè)賄賂案件的主管機關(guān)為工商管理機關(guān)和檢察機關(guān),設(shè)立統(tǒng)一的反商業(yè)賄賂行政執(zhí)法和刑事偵察機關(guān),規(guī)范取證渠道,建立協(xié)作配合機制,制定案件移送標準和移送程序,以實現(xiàn)案件的順利移交,還應(yīng)確立不依法移送案件的責任追究制度[2]。暢通舉報渠道,設(shè)立舉報電話和舉報信箱等舉報途徑。

4.2 深化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革

通過“商人的方法”反醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂,核心是改善對可能腐敗的醫(yī)務(wù)人員的正面激勵,在事前防止腐敗發(fā)生。深化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革,主要措施是加快醫(yī)藥分開進程,從醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟收入和門診藥品銷售等角度,探索醫(yī)療服務(wù)收入與醫(yī)藥銷售收入脫鉤的做法。

4.2.1 加快醫(yī)藥分開進程

推進“醫(yī)藥分開”和“醫(yī)藥分家”最終實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”,即醫(yī)師和藥師專業(yè)分工,醫(yī)師負責診斷、治療和開具處方等醫(yī)療服務(wù),藥師負責審核處方、調(diào)配藥品、參與治療、提供指導(dǎo)等藥事服務(wù)。醫(yī)院可以只在住院部設(shè)藥房,門診患者根據(jù)醫(yī)生開具的處方自行購買藥物[13]。

4.2.2 轉(zhuǎn)變政府供方投入機制

長期以來,醫(yī)務(wù)人員薪酬主要來源于政府常規(guī)投入和醫(yī)保報銷資金、患者自付費用,在醫(yī)保制度實施以前,主要是患者自付費用。據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)反映,政府投入僅占醫(yī)務(wù)人員報酬的40%左右。新一輪醫(yī)改試圖回歸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性,遏制過度醫(yī)療,從破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“重醫(yī)輕防”入手,藥品銷售零加成,推行公共衛(wèi)生服務(wù)項目。下一步,政府必須承擔起人員報酬與政府常規(guī)投入之間虧空的財政責任。

4.3 進一步加強醫(yī)藥市場監(jiān)管

通過“經(jīng)濟學(xué)家的方法”反醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂,核心是通過有效的市場競爭機制,降低腐敗交易的租金價值和范圍。從準入、流通、定價、采購等環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)藥市場,提升包括基本醫(yī)保資金在內(nèi)的醫(yī)?；鹪卺t(yī)藥市場中的中間調(diào)節(jié)作用,加強行業(yè)自律和內(nèi)部控制機制,改善社會監(jiān)督。

4.3.1 嚴格市場準入

首先,提升醫(yī)藥生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的審批標準。明確細化生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的準入標準,對產(chǎn)品的市場需求進行前期調(diào)查,明確要求企業(yè)自主研發(fā)能力,避免低水平重復(fù)建設(shè)[8]。其次,提高醫(yī)藥產(chǎn)品審批標準。增加仿制藥的審批依據(jù),包括與原研制產(chǎn)品具有生物等效性等。明確創(chuàng)新藥的審批標準,堅持將臨床療效改進作為核心標準。最后,加強對藥品全過程的監(jiān)督管理,發(fā)揮第三方的監(jiān)督作用,加大對違規(guī)申報與審批的處罰力度。

4.3.2 治理流通領(lǐng)域

建立現(xiàn)代化的藥品流通體系,進一步壓縮藥品流通鏈條,堅持藥品“貨票同行”制度,探索藥品流通新模式,利用多種信息化技術(shù),通過藥品配送中心將藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院、藥店聯(lián)系起來。醫(yī)院和藥店利用電子商務(wù)技術(shù)將需要的藥品報至藥品配送中心,藥品配送中心作為平臺,一方面與藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系調(diào)配藥品;另一方面將藥品送至醫(yī)院和藥店,將醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院和藥店分離,減少商業(yè)賄賂機會。

4.3.3 改善定價機制

健全并完善藥品定價體系,靈活運用定價方法,推行藥品外包裝標示價格制度,防止流通環(huán)節(jié)隨意加價。對由數(shù)家企業(yè)生產(chǎn)或無法準確核定成本的藥品,可按照省級基本藥物招標價格中的低價折算參考成本;對同效用的不同藥品,可以進行藥物經(jīng)濟學(xué)、循證醫(yī)學(xué)評價,按照評價結(jié)果,設(shè)定價格比或差異化的醫(yī)保報銷比例;對進口藥品和外資藥品,可參考國際價格;對新藥或治療效果不穩(wěn)定的藥品,可與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行價格談判,探索按績效付費、藥費總額控制、支付價等支付或定價方法[8]。

4.3.4 完善行業(yè)自律和內(nèi)部管理制度

首先,發(fā)揮社會組織和協(xié)會的作用,成立專業(yè)性的機構(gòu),建立處罰機制。如設(shè)立黑名單制度,在商業(yè)賄賂數(shù)額達不到刑法處置的限額時,將醫(yī)務(wù)人員納入商業(yè)賄賂黑名單,給予全國通報并掛網(wǎng)可供人查詢。其次,加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點部門和重點崗位的監(jiān)督管理,敏感崗位工作人員任期不超過5年,院級領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負責人離任前接受離任審計。對職工的醫(yī)德醫(yī)風采取“積分制“管理模式,與個人獎懲、晉職及年度考核掛鉤。最后,構(gòu)建醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部的商業(yè)賄賂監(jiān)督機制。設(shè)立商業(yè)賄賂線索舉報制度,設(shè)立舉報熱線電話和電子郵箱來接收違反或可能違反公司反商業(yè)賄賂規(guī)章制度的報告。設(shè)立反商業(yè)賄賂的審計制度。通過財務(wù)帳目的審計,對公司賬戶、交易記錄、合同等的核查,確保公司不違反國家有關(guān)商業(yè)賄賂的法律法規(guī)。

4.3.5 完善社會監(jiān)督機制

建立舉報人制度,設(shè)立專項資金,對提供重要線索,查證屬實的舉報人進行獎勵,從而有效提高知情人舉報的積極性。建立醫(yī)院反商業(yè)賄賂績效定期公布制度,將反商業(yè)賄賂評審結(jié)果納入醫(yī)院星級評審內(nèi)容,將評審結(jié)果在新聞媒體上公布,在政府行政差別化補助政策的同時,提高群眾知曉程度、改善選擇權(quán),鼓勵社會監(jiān)督。