蘇 軍,付英杰,孫曉杰

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心,山東 濟(jì)南 250012;2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實驗室(山東大學(xué)),山東 濟(jì)南 250012)

脫貧攻堅任務(wù)的完成并不意味著不會產(chǎn)生新的貧困人群。已有數(shù)據(jù)顯示,我國貧困人口總量中40%左右的群體是因病致(返)貧產(chǎn)生的[1]。未來,如何最大程度減少因病致(返)貧的發(fā)生是鞏固脫貧攻堅成果的關(guān)鍵,而慈善醫(yī)療救助將在其中發(fā)揮重要的作用。2022年6月,民政部、財政部下發(fā)《關(guān)于切實保障好困難群眾基本生活的通知》[2],鼓勵、引導(dǎo)慈善組織設(shè)立社會救助項目,探索建立政府引導(dǎo)支持、行業(yè)組織運(yùn)作、慈善組織參與的“救急難”平臺,進(jìn)一步加強(qiáng)政府救助與慈善幫扶的有效銜接。慈善醫(yī)療救助作為多層次社會保障體系的重要力量,與政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助共同構(gòu)成了我國的醫(yī)療救助體系,其在增加患者衛(wèi)生服務(wù)利用的同時[3],進(jìn)一步提高了患者的健康水平和治療信心[4]。

黨的十八大以來,各類社會公益力量多以項目或基金的形式開展慈善醫(yī)療救助活動,幫助患者緩解經(jīng)濟(jì)壓力[5]。2020年《中國慈善捐助報告》顯示[6],社會捐贈總額突破2000億元,流向醫(yī)療救助領(lǐng)域的善款比例達(dá)到34.05%。但是,在慈善醫(yī)療救助事業(yè)蓬勃發(fā)展的過程中,也暴露出一些問題,如缺少科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)化、協(xié)同性的評價研究,以及缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)等[7]。開展包括慈善醫(yī)療救助項目在內(nèi)的社會公益項目評價,不僅有助于推動社會公益組織的規(guī)范發(fā)展,積累相關(guān)服務(wù)經(jīng)驗,提升項目服務(wù)質(zhì)量,還有助于及時發(fā)現(xiàn)和解決項目存在的問題,且對今后類似項目的評價具有借鑒和對比意義[8]。鄧國勝認(rèn)為,開展社會公益項目評價在實現(xiàn)項目目標(biāo)、對相關(guān)利益群體負(fù)責(zé)、樹立社會組織的社會公信度、提升社會組織能力4個方面具有重要意義[9]。因此,本研究擬梳理我國慈善醫(yī)療救助項目評價研究的現(xiàn)狀,找出存在的瓶頸,提出完善我國慈善醫(yī)療救助項目評價工作的參考建議,以促進(jìn)有限救助資源的最優(yōu)化配置,發(fā)揮項目的最大利益。

1 我國慈善醫(yī)療救助項目評價研究的現(xiàn)狀

項目評價理論和方法在經(jīng)濟(jì)、教育和科學(xué)等領(lǐng)域已有廣泛的應(yīng)用,應(yīng)用層級涉及國家和社會組織,例如政府績效評價、慈善項目評價、社會組織能力評價等。但慈善項目評價在我國尚處于初級階段,發(fā)展較為緩慢,缺乏具有針對性的評價方法和體系[10]。目前,國內(nèi)學(xué)者對于慈善項目評價的研究重點(diǎn)聚焦在評價指標(biāo)體系的構(gòu)建、評價方法的探索以及項目績效評價,且關(guān)于慈善醫(yī)療救助項目評價的研究更少。

1.1 慈善項目評價理論和評價方法

近20年來,我國學(xué)者對慈善項目評價理論和方法進(jìn)行了多方面的探討,涉及費(fèi)用-效果分析評價、系統(tǒng)模型和CIPP模式、三維立體績效評價、社會影響力評估、綜合績效評估、公益項目需求評價等多個內(nèi)容。佘艷基于費(fèi)用-效益分析、費(fèi)用-效果分析原理,提出了一種矩陣式費(fèi)用-效果分析評價方法,在一定程度上促進(jìn)了公益項目評價結(jié)果的客觀性和科學(xué)性[11]。顧東輝和朱晨海依托對2002-2006年的“慈善公益聯(lián)合捐”活動展開的評價,簡要說明了公益項目評價理論中的系統(tǒng)模型、CIPP模式(背景評價、輸入評價、過程評價、成果評價)以及評價方法中的合眾法[12]。卓萍以社會公益性項目作為研究對象,構(gòu)建出“績效維度-利益相關(guān)者-樣本屬性”的三維立體績效評價指標(biāo)體系[13]。吳章一在研究總結(jié)國內(nèi)外公益項目過程評價的理論基礎(chǔ)知識后,確立了公益項目過程評價的理論框架,進(jìn)而構(gòu)建了公益項目過程評價的指標(biāo)[14]。果佳和王海玥引入一種社會影響力評估工具——社會投資回報(SROI),為社會組織公益項目提供第三方評價[15]。陳紅麗、管園園等以公益項目“綜合績效評估”理論為指導(dǎo),運(yùn)用德爾菲法和層次分析法,最終構(gòu)建出一套科學(xué)性和可靠性較強(qiáng)的志愿服務(wù)項目三級評價指標(biāo)體系[16]。陳珍珍從優(yōu)勢、實踐和策略等方面論證了參與式行動研究在公益項目需求評價中的運(yùn)用[17]。

1.2 項目評價理論和方法在慈善醫(yī)療救助項目中的應(yīng)用

基于不同的項目評價理論和方法,國內(nèi)學(xué)者結(jié)合具體的慈善醫(yī)療救助項目進(jìn)行了一系列評價應(yīng)用研究,但是可檢索到的相關(guān)研究仍然較少。王桂林等采用比值法評價沈陽市和成都市貧困醫(yī)療救助項目實施1年后的效果[18]。蔣秋煥等通過醫(yī)療救助覆蓋率、基金籌集和使用情況以及救助對象受益情況等方面評價了武陟縣貧困農(nóng)民醫(yī)療救助項目的實施效果[19]。楊玉通過現(xiàn)場督導(dǎo),結(jié)合專家咨詢法和內(nèi)部評估對昆山“兼愛之家——大重病居民關(guān)愛服務(wù)”項目進(jìn)行過程評價和效果評價,認(rèn)為項目的可持續(xù)發(fā)展需要得到個人、政府、社區(qū)和社會的支持[20]。康曉光、馮利以需求評估、邏輯評估、過程評估、效益評估為基本框架,從項目回應(yīng)需求、項目設(shè)計、執(zhí)行過程、產(chǎn)出效益等方面對“青愛工程-河仁計劃”進(jìn)行了評價和分析[21]。熊琪借鑒已有研究,參考邏輯模型“投入、過程、產(chǎn)出、成果”的分析框架,建立醫(yī)療救助慈善基金績效評價指標(biāo)體系,并以“小天使基金”為具體分析對象,對其進(jìn)行模擬評價[22]。趙毅等人采用觀察研究對“強(qiáng)直性脊柱炎健康扶貧工程”愛心公益項目實施1年以來的情況進(jìn)行評價分析,及時發(fā)現(xiàn)和解決項目推進(jìn)過程中存在的問題[23]。黃珉姍采用利益相關(guān)方理論和社會支持理論對北京市Y基金會的某眼部健康扶貧項目進(jìn)行項目運(yùn)作和效果評價,并以社會工作者的視角發(fā)現(xiàn)問題,給出建議和介入策略[24]。郭娜等人從術(shù)后脫盲率、患者滿意度和社會效益3個方面評價了“江蘇博愛光明行”健康扶貧醫(yī)療救助項目的運(yùn)行機(jī)制和實施效果,認(rèn)為該項目的“六化”管理模式具有借鑒意義[25]。詹祥等基于江蘇省18個區(qū)(縣)的數(shù)據(jù),運(yùn)用專家訪談法,構(gòu)建了健康扶貧工程實施效果評價指標(biāo)體系,并以此體系進(jìn)行實地評價,分析得出制約健康扶貧效果提升的關(guān)鍵要素是部門協(xié)調(diào)、政策宣傳、托底保障、信息化建設(shè)以及財政保障[26]。

綜上所述,我國學(xué)者既對慈善公益項目評價理論、評價方法、評價指標(biāo)體系構(gòu)建進(jìn)行了積極探索;同時,也關(guān)注到理論和實踐的緊密結(jié)合,積極開展具體的慈善公益項目的評價應(yīng)用研究。但現(xiàn)有研究對慈善醫(yī)療救助項目評價的關(guān)注仍然不足。一方面,在進(jìn)行項目評價時,未考慮慈善和醫(yī)療救助的雙重特殊性,多采用普適性評價理論和方法,特異性不高,因此針對慈善醫(yī)療救助項目評價的理論和方法有待進(jìn)一步完善。另一方面,已有研究對慈善醫(yī)療救助項目評價的應(yīng)用研究關(guān)注度不高,且現(xiàn)有的文獻(xiàn)較多關(guān)注項目實施效果,對項目實施前、中或全過程的評價仍然較少。

2 我國慈善醫(yī)療救助項目評價遇到的瓶頸

2.1 項目評價意識薄弱,經(jīng)費(fèi)保障困難

目前,慈善組織對項目評價工作的重視程度仍然不高,項目評價的經(jīng)費(fèi)尚未得到有效保障。鄧國勝和劉選國在分析包括慈善醫(yī)療救助項目在內(nèi)的社會公益項目評價存在的問題時認(rèn)為,評價經(jīng)費(fèi)的不足和項目利益相關(guān)者對項目評價的不重視是我國慈善醫(yī)療救助項目評價一直處于探索階段的重要原因之一[9,27]。我國2016年出臺的《中華人民共和國慈善法》雖已明確要求民政部門應(yīng)當(dāng)建立慈善組織評估制度,但立法強(qiáng)度不高,法律管制力不強(qiáng),具體評價實施細(xì)則也不完善,與其他條文規(guī)定不能實現(xiàn)有效銜接[28]。因此,項目利益相關(guān)者在擬定項目預(yù)算時,經(jīng)常忽略且不關(guān)心項目評價,很少將這部分資金考慮納入其中,導(dǎo)致評價工作經(jīng)常無法順利開展。即使項目評價得到了一定的資金支持,但由于項目利益群體對評價結(jié)果的關(guān)注點(diǎn)不同,評價委托人可能會直接或間接地干涉評價工作[29];如果評價者與評價委托人的意愿相悖,那么項目評價的經(jīng)費(fèi)支持將會是一個難題。因此,評價資金問題一直是項目評價工作未能順利開展的重要原因之一。

2.2 項目多為內(nèi)部評價,缺乏第三方評價

目前,第三方評價在慈善醫(yī)療救助項目評價中的應(yīng)用仍然較少。在某些情況下,出于經(jīng)費(fèi)考慮,一些項目的評價工作經(jīng)常由項目利益相關(guān)者中的一方來承擔(dān)。這種做法的優(yōu)勢在于,其對項目的背景與運(yùn)行情況更加了解,能夠降低時間與金錢成本;但缺點(diǎn)也很明顯,評價結(jié)果難以反映真實情況,客觀性與公正性有待驗證。項目內(nèi)部人員可能沒有足夠的勇氣和動力指出項目本身存在的問題,更可能會因為擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任,往往選擇避重就輕,把喜聞樂見的結(jié)果公之于眾,隱瞞意料之外的結(jié)果。黃珉珊在評價Y基金會的某眼部健康扶貧項目時發(fā)現(xiàn),基金會的內(nèi)部評價由于具有不客觀和不專業(yè)等特點(diǎn),不能全面、有效地評價整個項目的實施效果[24]。因此,由項目內(nèi)部人員評價得出的結(jié)果公信力往往較低,很難對其他利益相關(guān)者進(jìn)行問責(zé)交代[9],不利于慈善組織樹立良好的形象,也影響慈善行業(yè)和社會公眾對慈善組織的認(rèn)可度,限制了慈善組織的資源募集能力和志愿者參與積極性,間接影響了醫(yī)療救助項目的開展[30]。

2.3 項目評價人才奇缺,評價缺乏專業(yè)性

理想的評價工作應(yīng)貫穿慈善醫(yī)療救助項目全周期,是難度較大的一項工作。考慮到政府、慈善組織、需方群體等項目利益相關(guān)者之間可能存在利益沖突,評價工作者在選擇評價方法、設(shè)計指標(biāo)、建立評價框架時,既要平衡各方的利益和需要,也要兼顧評價結(jié)果的客觀性。因此,評價工作需要由專業(yè)人員來執(zhí)行。然而,目前國內(nèi)高校開設(shè)的公益項目評價課程和人才培養(yǎng)項目較少,也缺少慈善醫(yī)療救助項目評價專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu),導(dǎo)致我國這方面的專業(yè)人才缺口較大。熊琪在醫(yī)療救助慈善基金績效評價指標(biāo)體系的研究中也發(fā)現(xiàn),目前我國專門從事社會組織評價的專業(yè)機(jī)構(gòu)不是很多,也缺乏全國性、專業(yè)性的醫(yī)療救助慈善基金評價機(jī)構(gòu)和評價體系[22]。因此,慈善醫(yī)療救助項目評價工作目前主要由非專業(yè)人員來完成;專業(yè)能力不足的問題嚴(yán)重約束了評價效果[27],導(dǎo)致難以準(zhǔn)確判斷項目質(zhì)量,評價流程的規(guī)范性和評價結(jié)果的推廣運(yùn)用也受到一定程度的制約。

3 促進(jìn)我國慈善醫(yī)療救助項目評價研究開展的對策建議

3.1 加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè),提高項目評價重視程度

與國外相比,我國慈善事業(yè)起步較晚,發(fā)展緩慢,慈善醫(yī)療救助項目評價是短板之一[27]。首先,要進(jìn)一步提高項目利益相關(guān)者對開展項目評價重要性的認(rèn)識,樹立評價資金是項目必須成本的理念,強(qiáng)化項目評價必要性的思想[27]。其次,要從外部加強(qiáng)項目實施監(jiān)督,為評價工作的順利開展提供保障。因此,政府部門應(yīng)當(dāng)加快慈善醫(yī)療救助項目評價的法規(guī)建設(shè),及時落實各項規(guī)章制度?？山梃b經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)提出的相關(guān)性、有效性、效率、影響、可持續(xù)性和一致性等評價準(zhǔn)則[31],制定具有中國特色的、詳細(xì)的慈善醫(yī)療救助項目評價標(biāo)準(zhǔn)。此外,政府部門也可以通過強(qiáng)制手段要求項目利益相關(guān)者進(jìn)行項目評價,使評價成為項目整體必要的一部分,以提高項目利益相關(guān)者的項目評價意識。最后,政府部門可對項目評價采取一定的獎懲措施,鼓勵項目利益相關(guān)者積極進(jìn)行項目評價。

3.2 引入第三方評價,促進(jìn)評價結(jié)果的客觀性

慈善醫(yī)療救助項目評價可以采用定量研究和定性研究;根據(jù)這一特點(diǎn),評價工作可能存在著復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性,需要專業(yè)的第三方評價機(jī)構(gòu)或人員去承擔(dān)[32]。首先,引入第三方評價可以保證評價立場的中立性,有利于更加公正地判斷項目實施效果,為項目的進(jìn)一步完善提供依據(jù),也可為今后項目的發(fā)展以及類似項目的評價提供參考借鑒。其次,慈善組織還可以建立由學(xué)術(shù)界、媒體界、非政府組織、民營部門以及具有評價背景的國內(nèi)外專家組成的評價咨詢委員會,使評價組織體系科學(xué)化,提升評價質(zhì)量,增強(qiáng)項目透明度和影響力[33]。最后,政府部門應(yīng)當(dāng)出臺相關(guān)政策鼓勵和扶持第三方評價機(jī)構(gòu)發(fā)展,發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢,提高社會對慈善醫(yī)療救助項目的認(rèn)同感,增強(qiáng)慈善組織的公信力。

3.3 培養(yǎng)專業(yè)型公益項目評價人才,整體提高公益項目評價能力

在政策上,我國政府應(yīng)當(dāng)完善慈善醫(yī)療救助項目評價領(lǐng)域的頂層設(shè)計,推動高校培養(yǎng)專業(yè)型公益項目評價人才,鼓勵項目評價培訓(xùn)機(jī)構(gòu)建設(shè)擁有多元化學(xué)科背景的慈善醫(yī)療救助項目評價團(tuán)隊。在培養(yǎng)專業(yè)型公益項目評價人才時,首先應(yīng)當(dāng)注重項目評價人對不同評價理論和方法的理解和掌握;其次,注重應(yīng)用能力的培養(yǎng),如搭建以目標(biāo)為導(dǎo)向、兼顧供需雙方、可及性高的評價指標(biāo)體系,建立并完善評價信息公開機(jī)制等;再次,樹立均等化對待項目各階段評價和主客觀評價指標(biāo)的視角[34];最后,要積極學(xué)習(xí)慈善醫(yī)療救助發(fā)展相對成熟的國家推動慈善公益項目評價發(fā)展的經(jīng)驗。美國的項目評價能力處于國際領(lǐng)先地位,其評價協(xié)會制定的《評價工作者指導(dǎo)原則》對于我國培養(yǎng)公益項目評價人才具有一定的參考價值[35]。日本國際協(xié)力機(jī)構(gòu)(JICA)建立的較為完備的全周期項目評價體系在實踐中取得了積極成效,如采用PDCA循環(huán)評價機(jī)制,使評價流程規(guī)范化;注重評價結(jié)果運(yùn)用,使項目經(jīng)驗可轉(zhuǎn)化等[33];這些經(jīng)驗對我國慈善醫(yī)療救助項目評價的發(fā)展具有重要的借鑒意義。