王培玲 袁瑩 張虹

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)心胸外科 新鄉(xiāng) 453000

先天性心臟病是臨床最常見的一種出生缺陷性疾病,隨著診療技術(shù)和管理策略的改進(jìn),其病死率已明顯降低[1]。但由于患兒各項(xiàng)生理功能尚未發(fā)育完善,醫(yī)療恐懼等心理反應(yīng)相對成年人更為突出,加之機(jī)體易發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)且缺乏中樞神經(jīng)的抑制等,對疼痛耐受力更弱,增加缺血、低氧血癥、代謝性酸中毒、電解質(zhì)代謝紊亂、腎功能障礙等圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響手術(shù)效果及術(shù)后順利康復(fù)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,規(guī)范化疼痛及呼吸道管理可減輕心臟術(shù)后患者的疼痛程度,降低呼吸道感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3-4]。家庭協(xié)同護(hù)理模式通過鼓勵患兒家屬主動參與護(hù)理,構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系,可提高家屬的照護(hù)能力和治療效果[5-6]。本研究通過病例對照分析,以探討規(guī)范化疼痛、呼吸道管理聯(lián)合家庭協(xié)同式護(hù)理對改善先天性心臟病手術(shù)患兒疼痛狀態(tài)及恐懼感的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-04—2022-09我院收治的先天性室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、房間隔缺損(artrial septal defect,ASD)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)患兒的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)MRI、CT掃描等檢查確診,且符合相關(guān)擇期手術(shù)指征。(2)年齡≤14歲,首次接受心臟手術(shù),且術(shù)后狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非先天性心臟病患兒。(2)存在血液、免疫等其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能異常,或有其他手術(shù)禁忌證者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的先天性心臟病患兒80例。依據(jù)不同圍術(shù)期護(hù)理方法分為常規(guī)護(hù)理組(對照組)和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行規(guī)范化疼痛管理聯(lián)合家庭協(xié)同式護(hù)理組(觀察組),各40例。患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法對照組:患兒入院后協(xié)助其家屬完善相關(guān)檢查,配合醫(yī)生評估病情,排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征。對患兒家屬進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教,做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理及準(zhǔn)備工作。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命體征,定期為患兒翻身、叩背,注意氣道濕化,保持呼吸通暢。遵醫(yī)囑規(guī)范用藥預(yù)防呼吸道感染。做好營養(yǎng)、運(yùn)動、疼痛等常規(guī)護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以規(guī)范化疼痛、呼吸道管理聯(lián)合家庭協(xié)同式護(hù)理。(1)組建規(guī)范化疼痛、呼吸道管理聯(lián)合家庭協(xié)同式護(hù)理小組:小組成員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心理醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士、麻醉護(hù)士、患兒家屬等。予以系統(tǒng)性疼痛、呼吸管理教育,重點(diǎn)對疼痛評估工具、鎮(zhèn)痛藥物、新版疼痛實(shí)踐指南進(jìn)行培訓(xùn)。(2)實(shí)施方法:向患兒家屬普及疼痛相關(guān)知識。小組成員相互配合,把握疼痛評估的時機(jī)和準(zhǔn)確評估疼痛狀態(tài)。分別于患兒入院時、疼痛即刻、術(shù)后機(jī)械通氣期間進(jìn)行疼痛評估,1次/4 h。依照評估結(jié)果配合麻醉醫(yī)師給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施和針對性鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整,并規(guī)范撤藥流程。必要時,可采取超前鎮(zhèn)痛藥物管理,以減輕患兒痛苦。心理醫(yī)生應(yīng)用分散注意力、心理疏導(dǎo)等方式為患兒緩解疼痛和提供心理支持。在機(jī)械通氣進(jìn)行吸痰護(hù)理時,應(yīng)嚴(yán)格把控插管水平、吸痰時間、吸氧溫度和濕度,以避免呼吸系統(tǒng)損傷。拔管后對年齡較大患兒可鼓勵自主咳嗽;較小患兒需對胸骨上凹進(jìn)行按壓,刺激咳痰[7]。心理醫(yī)生和臨床護(hù)士配合,制作宣教娃娃,并將模型外周靜脈留置針、引流瓶、尿管等安裝于娃娃身上,術(shù)前以宣教娃娃及視頻圖片等形式,向患兒家屬講解術(shù)后患兒可能面臨的問題。心理醫(yī)生在和患兒進(jìn)行游戲時,可適宜使用各種模擬醫(yī)療設(shè)備的玩具(如注射器、聽診器、呼吸機(jī)、吸痰管等),并要求有家屬參與,在游戲中以家長角色進(jìn)行相關(guān)健康知識宣教(如模擬術(shù)后有效咳嗽、深呼吸等)。在進(jìn)行有創(chuàng)操作時,可依照患兒自身特點(diǎn),由家屬協(xié)同引導(dǎo)患兒看動畫、玩游戲、聽音樂等。待操作完成后,可發(fā)放其喜愛的動畫貼紙給予獎勵[6]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)干預(yù)前、出院前1 d時,依據(jù)行為評估量表(FLACC)評估患兒疼痛狀態(tài):計(jì)0～10分,分?jǐn)?shù)越低代表疼痛程度越輕。以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子水平:白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。采用兒童醫(yī)療恐懼量表(CMFS)評估患兒的恐懼感:含17個條目,每條1～3分,包括醫(yī)療環(huán)境恐懼、醫(yī)療操作恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼4項(xiàng),分?jǐn)?shù)越低表示恐懼感越輕。(2)并發(fā)癥:心律失常、低心排綜合征、呼吸道感染、肺不張等。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2FLACC評分和炎性因子指標(biāo)干預(yù)前,2組患兒的FLACC評分和炎性因子水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d,2組患兒的FLACC評分和炎性因子水平均較干預(yù)前降低,其中觀察組患兒的FLACC評分和炎性因子水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒干預(yù)前后的FLACC評分和炎性因子指標(biāo)比較

2.3CMFS評分干預(yù)前2組患兒的各項(xiàng)CMFS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d,2組患兒的各項(xiàng)CMFS評分均較干預(yù)前降低,其中觀察組患兒的各項(xiàng)CMFS評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒干預(yù)前后的各項(xiàng)CMFS評分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

由于先天性心臟病患兒的各個器官尚未發(fā)育成熟,語言表達(dá)能力有限,對醫(yī)院的過度恐懼又可降低其住院的適應(yīng)性和對醫(yī)療護(hù)理的依從性,使得患兒常無法準(zhǔn)確描述疼痛程度和規(guī)范開展有效咳嗽等訓(xùn)練,直接影響鎮(zhèn)痛和呼吸道管理干預(yù)的有效性、全面性,以及治療和恢復(fù)效果。因此,圍術(shù)期加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識并實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù),對提升治療效果、降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、改善患兒的預(yù)后效果意義重大。

本研究對觀察組患兒的圍術(shù)期,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展規(guī)范化疼痛、呼吸道管理聯(lián)合家庭協(xié)同式護(hù)理,經(jīng)與行常規(guī)護(hù)理的對照組比較,結(jié)果顯示:出院前1天,2組患兒的FLACC評分、炎性因子水平和CMFS各項(xiàng)評分均較干預(yù)前改善,其中觀察組患兒的改善效果顯著優(yōu)于對照組,而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,臨床效果肯定。其原因在于:(1)疼痛可誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)分泌反應(yīng)和免疫抑制反應(yīng),影響組織和器官的修復(fù)和再生,并導(dǎo)致代謝和電解質(zhì)代謝紊亂等,加之應(yīng)激反應(yīng)、體外循環(huán)后肺缺血再灌注損傷、術(shù)后機(jī)械通氣護(hù)理不當(dāng)?shù)?均可引起呼吸功能障礙,增加心、肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),影響患兒術(shù)后順利康復(fù)和心、肺等功能改善[8-9]。規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理通過正確疼痛程度評估及超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等方案,可提高鎮(zhèn)痛效果,減輕炎癥反應(yīng)、降低炎性介質(zhì)釋放,以及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤,故有利于炎性因子的調(diào)節(jié)[10]。 (2)結(jié)合患兒實(shí)際情況加強(qiáng)呼吸道管理,可確保吸痰的徹底性與充分性,可有效降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。(3)家屬協(xié)同參與護(hù)理,能使患兒準(zhǔn)確詢問與描述疼痛程度和規(guī)范進(jìn)行有效咳嗽,有利于精準(zhǔn)制定和實(shí)施鎮(zhèn)痛及呼吸道管理方案。(4)術(shù)后患兒可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題,應(yīng)用醫(yī)療器械玩具、動畫片等開展娛樂活動,可分散術(shù)后患兒對疼痛的注意力,增加其愉悅感,快速提升對醫(yī)療環(huán)境及治療的適應(yīng)能力。有助于促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡和情緒的調(diào)節(jié),降低疼痛的程度和恐懼感受度[11-12]。

本研究樣本量較少,亦未針對不同性別、不同疾病學(xué)齡期患兒的相關(guān)干預(yù)效果展開分析,其確切效果仍待今后繼續(xù)深入研究予以論證。

綜上所述,規(guī)范化疼痛、呼吸道管理聯(lián)合家庭協(xié)同式護(hù)理,可緩解先天性心臟病術(shù)后患兒的疼痛、降低機(jī)體的炎性因子水平,減輕患兒的恐懼感,并有助于降低心肺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。