李玉環(huán) 趙培 王麗娜 李平 院文倩

河南省人民醫(yī)院(河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)乳腺外科一 鄭州 450003

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌患者的有效手段[1],但腋窩淋巴結(jié)清掃可并發(fā)患側(cè)上肢淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema,BCRL)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前尚無徹底治愈BCRL的有效措施,且需要患者終身自我照護(hù)管理。因此,如何提高BCRL患者自我照護(hù)的依從性至關(guān)重要[3]。信息-知識-信念-行為(the application of information knowledge and belief behavior patterns,IKAP) 模式[4]護(hù)理干預(yù)是患者自我管理中的一種健康教育模式。本研究擬通過病例對照分析,以探討基于IKAP模式的護(hù)理干預(yù)對BCRL患者的臨床應(yīng)用價值,旨在評價其在提高患者自我照護(hù)依從性的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-03—2021-03鄭州市某三甲醫(yī)院收治的女性乳腺癌改良根治術(shù)后BCRL患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均行乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù)),術(shù)后病理結(jié)果為乳腺浸潤性癌。(2)術(shù)后出現(xiàn)輕度及以上BCRL[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的心腦血管疾病或其他心理疾病。(2)言語表達(dá)和閱讀能力異常,無法與調(diào)查人員正常溝通。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,依據(jù)不同護(hù)理干預(yù)模式分為常規(guī)護(hù)理方案組(對照組)和IKAP模式護(hù)理干預(yù)組(IKAP組),每組30例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2護(hù)理方法對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理模式[6]。IKAP組給予IKAP模式護(hù)理干預(yù),即將個人知識和信念轉(zhuǎn)化為健康行為的模式。(1)信息(I)的全面掌握:掌握患者家庭、文化程度、性格特點、患病經(jīng)歷等個人信息等,同時主動與患者交流、溝通,了解其對BCRL疾病特點的知曉程度和內(nèi)心健康教育需求等。(2)知識(K)的有效宣教:乳腺癌患者預(yù)防淋巴水腫意識較薄弱,自我管理經(jīng)驗不足,且缺少專業(yè)、正規(guī)、系統(tǒng)的就醫(yī)導(dǎo)向,導(dǎo)致患者容易放棄自我管理。護(hù)理人員應(yīng)及時告知患者BCRL的危害及相關(guān)危險因素,并進(jìn)行淋巴水腫相關(guān)基礎(chǔ)預(yù)防知識教育,提高患者對BCRL知識的客觀認(rèn)知度[7]。(3)康復(fù)信念(A)的建立:加強(qiáng)心理疏導(dǎo),糾正患者乳腺癌淋巴水腫無法避免的不正確觀念,如手臂腫脹作為可視化的癥狀,易降低患者的認(rèn)同感,二次損傷患者軀體形象,可增加部分患者負(fù)性心理體驗。護(hù)理人員應(yīng)及時與患者溝通,說明通過規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和相應(yīng)的自我照護(hù)策略可有效改善手臂腫脹癥狀,有效提高其治療信念、行動力和配合度。(4)促進(jìn)健康行為(P)的正向轉(zhuǎn)變:通過乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉圖片、視頻等多種方式對患者進(jìn)行BCRL的防治技能訓(xùn)練,如配合患側(cè)上肢的自我淋巴引流手法,壓力袖套等物理治療方式,以及日常抬高患肢、保護(hù)皮膚和按時隨訪、評估水腫程度等良好遵醫(yī)行為等,使其熟練掌握BCRL的防治措施和癥狀改善知識,積極、主動配合治療和護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價干預(yù)前后采用BCRL預(yù)防行為調(diào)查量表(lymphedema risk-reduction behavior checklist, LRRB)[8]評價患者的自我照護(hù)依從性:包括避免患肢受傷(5條目)、皮膚護(hù)理(3條目)、生活方式(4條目)、促進(jìn)淋巴液回流(5條目)等4個領(lǐng)域17個條目。分值0～3分,分別代表“沒有、偶爾、有些、總是”,評分時正向條目直接計0～3分,逆向條目則反向計分,總分51分。分值越高,表示預(yù)防行為執(zhí)行效果越好,依從性越高。該量表Cronbach'sα=0.910。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2干預(yù)前后患者的自我照護(hù)依從性干預(yù)前2組患者的自我照護(hù)依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后各個時間段,2組患者的自我照護(hù)依從性均較干預(yù)前顯著改善,其中IKAP組患者的自我照護(hù)依從性改善效果均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雖然術(shù)后1個月、3個月時患者的依從性得分有輕度下降趨勢,但與干預(yù)后即刻的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后的自我照護(hù)依從性比較分)

3 討論

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[9],由于改良根治術(shù)需行腋窩淋巴結(jié)清掃,故術(shù)后易并發(fā)BCRL,其發(fā)生率各家報道不一,為6%～50%,且隨著術(shù)后生存時間的延長,其發(fā)生率呈逐年增高趨勢[10]。BCRL可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,發(fā)生BCRL之后患者癥狀輕重與生活質(zhì)量好壞多與自我照護(hù)管理水平高低密切相關(guān)?；颊咦晕艺兆o(hù)的依從性越高,發(fā)生淋巴水腫相關(guān)并發(fā)癥的概率越低[3]。其間患者的依從性出現(xiàn)消極態(tài)勢,則會影響到整個BCRL治療、護(hù)理的各個環(huán)節(jié),導(dǎo)致治療及護(hù)理效果不滿意。

IKAP模式包括信息、知識、信念和行為四個部分,是由哈佛大學(xué)教授梅奧在20世紀(jì)50年代提出,并由Gochman在其1988年版的健康行為[11]中發(fā)展起來的。目前,IKAP理論在慢性病患者中的應(yīng)用已由糖尿病、高血壓領(lǐng)域的服藥依從性,逐步擴(kuò)展到阿爾茨海默病、乳腺癌等多個慢性病領(lǐng)域[12]。本研究結(jié)果證實,在對BCRL患者的管理過程中,基于IKAP模式護(hù)理干預(yù)加強(qiáng)BCRL風(fēng)險管理意識,提高認(rèn)知水平和自我照護(hù)的依從性。淋巴水腫依從性得分在干預(yù)后即刻呈現(xiàn)最高值,但隨著時間的延長,依從性得分有輕度下降趨勢。其原因可能與后期缺乏督導(dǎo)有關(guān),亦存在治療結(jié)束后患者的生活重心發(fā)生了轉(zhuǎn)移,在長時間的堅持后有少許松懈所致等可能。提示臨床工作者應(yīng)在加強(qiáng)隨訪的基礎(chǔ)上,了解影響自我照護(hù)依從性的因素,進(jìn)一步采取針對性干預(yù)方案,切實提高自我照護(hù)依從性,從而為改善BCRL患者的預(yù)后提供可靠保證。

綜上所述,IKAP模式的護(hù)理干預(yù)能夠提高BCRL患者自我照護(hù)依從性,在改善BCRL患者疾病管理和生活質(zhì)量方面發(fā)揮了顯著作用。但在研究過程中,本次研究存在樣本量不多,干預(yù)方法不全面,患者及其家屬參與度略低等。后續(xù)還有待開展大樣本、多中心研究,從而進(jìn)一步提升IKAP模式在BCRL患者的應(yīng)用效果。