孟宇 王楠 任佳 蘆山 李弘帥 齊培一 陳聚伍

鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診外科 鄭州 450052

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病之一,常由高能量損傷所致。非手術治療常引起骨折不愈合、關節(jié)僵硬、畸形愈合等不良后果,因此臨床多采用手術治療,以促進骨折愈合和關節(jié)功能恢復[1-2]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術因具有操作簡單、對骨折端的軟組織損傷小、術后可早期負重、無需外固定、取釘方便等優(yōu)勢已成為首選手術方法。本研究回顧性分析行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術患者的臨床與隨訪資料,以比較髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療脛骨骨折的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-05—2022-05我院急診外科行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療的脛骨骨折患者的臨床資料。納入標準:(1)術前有明確受傷史且經(jīng)CT、MRI等影像學檢查明確診斷[3]。(2)年齡≥18歲,符合相關手術指征。(3)骨折前膝關節(jié)功能正常。排除標準:(1)陳舊性或病理性骨折,雙側脛骨及伴有其他部位骨折者。(2)伴有重要臟器功能嚴重不全、凝血功能異常,以及存在交流及認知功能障礙者。(3)臨床和隨訪資料不全者。共納入76例患者,根據(jù)不同手術入路分為髕上入路組和髕韌帶入路組,各38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:2022-KY-0518),患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法均由同一醫(yī)療團隊使用施樂輝(美國 Smith &Nephew 公司)醫(yī)療公司提供的髓內(nèi)釘內(nèi)固定器械實施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術。硬膜外麻醉或全麻。髕上入路組: 患者取平臥位,患肢膝關節(jié)微屈曲15°～20°。髕骨上 2.0 cm 作一縱切口(長度2.0～ 3.0 cm),銳性分離股直肌進入關節(jié)腔。依次將保護套和導向針至脛骨近端平臺前方。C 型臂X線機透視,將正位脛骨平臺外側髁間棘內(nèi)側緣、側位脛骨平臺與斜坡交界處作為脛骨髓內(nèi)釘入釘點。牽引或鉗夾復位骨折端并確認復位良好,開口器開口后置入適宜大小的髓內(nèi)釘主釘。盡量使髓內(nèi)釘遠端靠近脛骨遠端關節(jié)面。再次 C 型臂 X 線機透視確認髓內(nèi)釘長度,插入深度及骨折復位滿意。鎖定遠近端鎖釘,擰上螺帽,沖洗術區(qū),逐層縫合關閉切口[4-5]。髕韌帶入路組:患者取平臥位,屈曲膝關節(jié) 120°～130°,由髕骨下極至脛骨結節(jié)作一縱切口(長度5.0～6.0 cm)。銳性分離髕韌帶,應用開口器于脛骨近端開口,牽引或鉗夾復位骨折端。確認復位良好后,將導針經(jīng)髓腔通過骨折端至脛骨遠端軟骨下骨部位。沿導絲依次擴髓后,置入合適型號髓內(nèi)釘并分別打入遠端、近端鎖釘,透視滿意后擰上螺帽[2]。反復沖洗術區(qū),徹底止血后縫合切口。2組術后均予以抗感染2～3 d、適時開展功能鍛煉。

1.3觀察指標與評判標準(1)手術相關指標 :手術時間、術中X線透視次數(shù)和出血量、術后骨折愈合時間。(2)術后并發(fā)癥:髕前疼痛、內(nèi)固定物斷裂或松動、骨折不愈合或延遲愈合等。(3)分別于術前、術后6個月和12個月采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關節(jié)評分量表[6]評估患者膝關節(jié)功能:含膝關節(jié)疼痛、活動度、功能、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個維度,滿分100分。分數(shù)越高,則膝關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1手術相關指標髕上入路組患者的手術時間短于髕韌帶入路組,術中X線透視次數(shù)少于經(jīng)髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者的術中出血量、術后骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2術后并發(fā)癥2組患者術后均獲12～18個月隨訪,其間髕上入路組患者術后膝關節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率少于髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥比較

2.3手術前后HSS評分2組患者術前的HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月和12個月的HSS評分均優(yōu)于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中髕上入路組患者術后6個月的HSS評分優(yōu)于髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后12個月時的HSS評分差異無統(tǒng)計學意(P>0.05)。見表4。

表4 2組手術前后HSS評分比較

3 討論

脛骨結構組織薄弱,缺乏軟組織保護,發(fā)生骨折后多數(shù)患者復位及固定難度大,非手術治療易引發(fā)骨折不愈合、關節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥,影響預后效果。故臨床多采用手術治療,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術是臨床最常用的一種手術方法。其中經(jīng)髕韌帶入路實施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術,有利于手術操作。但易破壞髕韌帶的完整性,術后愈合形成的瘢痕組織堅韌、彈性較差,易發(fā)生膝關節(jié)疼痛,不利于術后生活質(zhì)量的更好改善[7]。髕上入路是一種新的入路方式,以半伸膝位進行手術,其主要優(yōu)勢為:(1)術中無需剝離周圍軟組織,對骨折周圍血供的破壞性小,能夠促進骨折的早期愈合。(2)通過避開髕韌帶,可減輕手術對髕韌帶的干擾與破壞;膝關節(jié)無需極度拉伸,可保護髕韌帶軟組織和保留正常的神經(jīng)與血管功能,避免損傷脛骨平臺前側關節(jié)面,從而降低術后膝前疼痛發(fā)生風險。(3)復位操作更加簡單,能夠減少透視次數(shù)和簡化操作過程,降低了手術相關人員的輻射暴露,更利于術者進行精準操作,促進患者膝關節(jié)功能早期恢復,手術安全性高。

本研究結果顯示:2組患者術前及術后12個月時的HSS評分和術中出血量、術后骨折愈合時間等差異均無統(tǒng)計學意義。與髕韌帶入路組比較,髕上入路組患者的手術時間更短,術中X線透視次數(shù)和術后髕前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更少,術后6個月時的HSS評分更高。以上差異均有統(tǒng)計學意義。亦充分說明了臨床應用的良好效果和安全性。但在臨床應用中需注意:髕上入路對術者的經(jīng)驗和手術技術要求較高[6],因此手術醫(yī)生應具有熟練的髓內(nèi)釘技術操作經(jīng)驗。術前對患者的病情做好全面評估,嚴格掌握手術適應證,對于髕股間隙顯著狹窄的患者不建議行經(jīng)髕上入路[8-9]。

綜上所述,與髕韌帶入路比較,采用髕上入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療脛骨骨折,能縮短術中X線透視次數(shù)及手術時間,降低術后并發(fā)癥風險,促進膝關節(jié)功能早期恢復,且術后膝前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低,手術安全性好。由于本研究屬于回顧性研究,樣本量及隨訪時間有限,今后還需要開展大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究進一步驗證。