李鑫禹 張錫瑋

踝關節(jié)扭傷是一種比較常見的運動損傷形式,約占運動損傷的10%～30%[1],踝關節(jié)扭傷屬中醫(yī)骨傷科“筋傷”范疇,可見于任何年齡,以青壯年多見,占踝關節(jié)所有損傷的85%左右[2]。踝關節(jié)是關節(jié)活動的重要樞紐也是承重關節(jié),而踝關節(jié)的結(jié)構(gòu)較特殊,所以導致踝關節(jié)的外側(cè)副韌帶損傷居關節(jié)及韌帶損傷中的首位,其發(fā)生率占踝關節(jié)扭傷的90%以上[3]。踝關節(jié)扭傷分為急性踝關節(jié)扭傷、陳舊性踝關節(jié)扭傷。急性踝關節(jié)扭傷常見于單純性扭傷或同時伴有肌腱、韌帶、以及關節(jié)囊的損傷,其中以韌帶損傷為主。傷后均有不同程度的踝關節(jié)腫痛和活動障礙。陳舊性踝關節(jié)扭傷則多是由急性踝關節(jié)扭傷后失治、誤治或過度運動積勞成疾所致[4],致使局部滲出不斷,無法及時吸收,局部軟組織增生粘連,使得踝關節(jié)長期腫痛、活動受限遷延難愈,受累即發(fā),國內(nèi)發(fā)病率為2.7%～4.2%[5],其中最主要的危害是陳舊性扭傷后期的踝關節(jié)不穩(wěn),相關文獻顯示20%～40%的陳舊性扭傷將進展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定[6],嚴重影響患者日常生活質(zhì)量。急性踝關節(jié)扭傷多屬氣滯血瘀,治療應以活血化瘀,行氣止痛為主,陳舊性踝關節(jié)扭傷多屬筋脈失養(yǎng),治療應以舒筋通絡止痛為主。2種分型的中醫(yī)治療中,普通針刺、火針、電針等均可取得良好的療效,本文旨在探尋陳舊性踝關節(jié)扭傷選穴規(guī)律,為陳舊性踝關節(jié)扭傷針刺治療的臨床選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料檢索計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2022年12月,以“陳舊性踝關節(jié)扭傷”“針刺”為主題詞進行檢索。

1.2 納入標準①納入文獻為“陳舊性踝關節(jié)扭傷”相關臨床研究;②有明確的、符合標準的踝關節(jié)扭傷的疾病診斷;③治療以針刺、電針、溫針治療為主;④有明確詳盡的針刺穴位處方。

1.3 排除標準①文獻類型為綜述類、動物實驗類、個案報道類、理論研究類、機制研究類文獻;②未記錄明確穴位的針刺處方,或施針穴位為阿是穴;③重復的臨床研究僅納入一次。

1.4 數(shù)據(jù)處理①參考《經(jīng)絡腧穴學》[7],對穴位的名稱、歸經(jīng)進行規(guī)范標準化,建立標準數(shù)據(jù)庫。②用Microsoft Excel 365建立針刺治療“陳舊性踝關節(jié)扭傷”的數(shù)據(jù)庫,采用 SPSS Statistics 26.0,SPSS Modeler 18.0進行描述性分析、關聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果檢索獲得相關文件123篇,根據(jù)納入、排除標準,排除63篇不符合納入標準的文獻,最終納入60篇文獻。

2.2 取穴頻數(shù)分析對60條陳舊性踝關節(jié)扭傷的針刺處方進行取穴頻數(shù)分析,腧穴的總頻次為431次,其中阿是穴的出現(xiàn)頻次最多,為46次,將頻次≥10的腧穴進行降序排列。見表1。

表1 針刺治療陳舊性踝關節(jié)扭傷取穴頻數(shù)分析 (頻數(shù)≥10)

2.3 取穴歸經(jīng)分析“陳舊性踝關節(jié)扭傷”文獻取穴共涉及9條經(jīng)脈,35個穴位,使用頻次以足少陽膽經(jīng)(105次)和足太陽膀胱經(jīng)(79次)為主。見表2。

表2 針刺治療陳舊性踝關節(jié)扭傷取穴歸經(jīng)分析

2.4 取穴關聯(lián)規(guī)則分析采用SPSS Modeler 18.0軟件,對選用頻次≥5次的穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析,最低支持度設為10%,最小置信度為80%,其中:陳舊性踝關節(jié)扭傷:支持度排名前15的情況見表3,結(jié)果顯示支持度最高的穴位組合是阿是穴-丘墟,關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖見圖1。

圖1 針刺治療陳舊性踝關節(jié)扭傷穴位關聯(lián)分析網(wǎng)絡圖

表3 針刺治療陳舊性踝關節(jié)扭傷取穴關聯(lián)規(guī)則分析前15項分布

2.5 聚類分析采用 SPSS Statistics 26.0軟件,對其中頻次≥5的穴位進行聚類分析,結(jié)果如下:陳舊性踝關節(jié)扭傷:結(jié)果見圖2,主要分為4組,第一組:昆侖、太溪、足三里、解溪、三陰交、太沖;第二組:申脈、照海、阿是穴、商丘;第三組:丘墟、懸鐘、陽陵泉;第四組:然谷。

圖2 針刺治療陳舊性踝關節(jié)扭傷腧穴聚類分析樹形圖

3 討論

踝關節(jié)是人體中負重最大的屈戌關節(jié),屬于一種復雜的鉸鏈樣結(jié)構(gòu),在平穩(wěn)步態(tài)下,踝關節(jié)會承受1.25倍的自身重量,而在劇烈活動中踝關節(jié)會承受5.5倍的自身重量[8],所以日常起居及娛樂活動中,踝關節(jié)的跖屈和背伸運動有著重要作用,因此易發(fā)生運動損傷,形成急性踝關節(jié)扭傷,而急性踝關節(jié)扭傷日久失治則進而發(fā)展成陳舊性踝關節(jié)扭傷,嚴重影響日常生活。針刺在急性踝關節(jié)扭傷和陳舊性踝關節(jié)扭傷治療中應用廣泛,正所謂“不通則痛,不榮則痛”,針刺治療通過活血行氣,通絡散瘀以改善踝關節(jié)扭傷后出現(xiàn)的瘀血腫痛。本文對陳舊性踝關節(jié)扭傷的臨床研究進行數(shù)據(jù)挖掘,得出以下分析。

陳舊性踝關節(jié)扭傷的取穴頻數(shù)分析顯示阿是穴、丘墟、昆侖、解溪、申脈、太溪等穴為針刺治療陳舊性踝關節(jié)扭傷的常用穴。昆侖可治療踝關節(jié)疾病,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》治療足內(nèi)踝紅腫痛,名曰繞踝風,取:“太溪、丘墟、臨泣、昆侖”?？梢?昆侖治療足部疾病,即可單獨使用,也可以配伍其它局部穴位[9]。解溪臨床上可治療踝關節(jié)及其周圍軟組織疾患,配昆侖、太溪具有舒筋活絡,治療踝部疼痛的功效。丘墟有舒筋活絡、消腫止痛的功效,《玉龍賦》之“商丘、解溪、丘墟腳痛堪追”[10]。照海、申脈均為八脈交會穴,分別通陰陽蹺脈,蹺脈具有“主司下肢運動”“分主一身左右之陰陽”“維持人體平衡”功能[11],解溪具有疏經(jīng)通絡、清降胃火、舒筋利節(jié)之功用[12],可緩解踝部的病癥。太溪穴為少陰腎經(jīng)的原穴,輸穴,在臨床上常用于治療足跟部經(jīng)筋拘攣不適等癥狀[13]。取穴歸經(jīng)前五的經(jīng)脈分別是足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng),取穴均為踝周圍,符合“經(jīng)絡所行,主治所及”。

關聯(lián)規(guī)則分析顯示,阿是穴-丘墟的相關性最高,支持度為71.67%,置信度為83.72%,由于踝關節(jié)扭傷日久不愈,氣行不暢,陳血不通,所以病位大多是阿是點,有相關研究發(fā)現(xiàn),丘墟對于增強下肢肌力,有重要的作用[14],阿是穴配合丘墟可對踝關節(jié)陳舊傷起到先祛邪后扶正的作用,先對病位的舊傷進行針刺治療,后強化踝關節(jié)周圍肌肉,增強對踝關節(jié)的保護;第二位是昆侖-解溪,支持度為70.00%,置信度為85.71%,兩穴配伍可行氣通經(jīng)進而達到消腫止痛的目的。

聚類分析顯示,昆侖-太溪-足三里-解溪-三陰交-太沖為一組,可以養(yǎng)肝補脾胃益腎,補益氣血,氣血充盛,身體強健,自然筋脈滑利,腫消痛止;申脈-照海-阿是穴-商丘為一組,申脈、照海同為八脈交會穴,通蹺脈,聯(lián)合阿是痛點可調(diào)踝部陰陽氣血,活血消腫止痛,配合具有治療踝關節(jié)周圍軟組織疾患作用的商丘,療效更佳;丘墟-懸鐘-陽陵泉為一組,丘墟可強健踝周肌肉進而保護關節(jié)穩(wěn)定,懸鐘、陽陵泉均為八會穴,分別是髓會與筋會,兩穴配伍可達到補肝腎,強筋骨,舒筋脈的作用。然谷歸屬腎經(jīng),主治下肢痿痹,足部扭挫傷。

通過對陳舊性踝關節(jié)扭傷進行取穴頻數(shù)分析、歸經(jīng)分析、關聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析,并將結(jié)果進行分析后發(fā)現(xiàn):針刺治療此病的主要取穴歸經(jīng)為足少陽膽經(jīng)以及足太陽膀胱經(jīng),取穴規(guī)律大體上也都是以近端取穴為主。對于陳舊性踝關節(jié)扭傷的治療,主要思路是以“養(yǎng)”為主要方向,補養(yǎng)氣血,活血散瘀,補脾養(yǎng)肝益腎,增強肌肉保護關節(jié)的能力為主要治法,對關節(jié)軟組織的陳舊傷有著明顯的療效,通常以阿是穴-丘墟-昆侖-解溪為主要用穴。急性與陳舊性的治法區(qū)別主要在于“通”與“養(yǎng)”,對應的病理性質(zhì)分別是“不通則痛”“不榮則痛”,所以各自施以通利之法和榮養(yǎng)之法可以取得不錯的效果。