陳智明,劉學(xué)武

1.陜西省延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院普外科,陜西延安 717400;2.陜西省渭南市合陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院外一科,陜西渭南 715399

膽囊結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,主要分為膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石,隨著人們生活方式改變,近年來(lái)膽囊結(jié)石發(fā)病率持續(xù)上升,隨著體內(nèi)膽囊結(jié)石自然生長(zhǎng)或排出,約10%的患者存在繼發(fā)肝外膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn),結(jié)石在流入膽管及移動(dòng)過(guò)程中不斷刺激膽管,使其痙攣甚至堵塞,進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前,切除膽囊并進(jìn)行取石是臨床治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的主要方式,但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,恢復(fù)緩慢且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到臨床重視[4]。肝外膽管結(jié)石生長(zhǎng)部位較為特殊,手術(shù)時(shí)難以進(jìn)入,導(dǎo)致視野盲區(qū)較大,若僅在腹腔鏡下操作難以將此類結(jié)石完全清除,因此,需在LC的基礎(chǔ)上進(jìn)一步尋找有效的清石手段[5]。NOEL等[6]研究指出,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)可有效治療膽總管結(jié)石,降低炎癥反應(yīng),且安全性較高。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上探討LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石對(duì)血管緊張素水平及并發(fā)癥的影響,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2022年2月延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院收治的80例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組各40例。觀察組男18例,女22例;年齡36～75歲,平均(55.64±5.75)歲;病程3個(gè)月至5年,平均(2.13±0.75)年;結(jié)石最大徑0.3～1.5 cm,平均(1.12±0.20)cm;結(jié)石數(shù)量2～13枚,平均(6.74±1.49)枚;臨床癥狀:腹部壓痛31例,發(fā)熱22例,黃疸19例,惡心嘔吐23例。對(duì)照組男16例,女24例;年齡35～78歲,平均(56.17±6.12)歲;病程4個(gè)月至6年,平均(3.13±1.75)年;結(jié)石最大徑0.4～1.9 cm,平均(1.18±0.21)cm;結(jié)石數(shù)量2～15枚,平均(6.19±1.72)枚;臨床癥狀:腹部壓痛29例,發(fā)熱15例,黃疸21例,惡心嘔吐19例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石,且符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南2011版》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)結(jié)石最大徑<2 cm;(3)首次接受結(jié)石手術(shù)治療;(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)或惡性腫瘤的患者;(2)認(rèn)知功能、精神障礙的患者;(3)既往有腹部手術(shù)史的患者;(4)凝血功能異常的患者;(5)合并嚴(yán)重心腦血管、肺部疾病的患者;(6)妊娠或哺乳期女性?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生行氣管插管全身麻醉后開(kāi)始手術(shù),對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療,患者均經(jīng)膽管造影檢查明確病灶部位、結(jié)石大小及數(shù)量,于腹部做切口逐層分離腹腔,切除膽囊,隨后沿膽總管前壁做縱向切口,使用取石鉗逐一取出肝外膽管結(jié)石,再次進(jìn)行膽道造影檢查,確認(rèn)視野范圍內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后常規(guī)縫合切口,同時(shí)放置膽總管引流管,術(shù)后3～4周進(jìn)行膽道造影檢查,若膽管通暢則可拔除引流管。觀察組采用LC聯(lián)合ERCP治療,常規(guī)全身麻醉后置入十二指腸鏡造影,在C臂機(jī)透視下明確膽囊、肝外膽總管結(jié)石位置、數(shù)量等,導(dǎo)絲引導(dǎo)下12點(diǎn)方向做1.5 cm切口行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)切開(kāi)乳頭,取石網(wǎng)籃或氣囊取出最大徑<1.5 cm的結(jié)石,若結(jié)石最大徑≥1.5 cm需先使用碎石網(wǎng)籃碎石后再取出,進(jìn)行膽道造影檢查,確認(rèn)視野范圍內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后縫合切口,留置鼻膽管引流管,3～5 d后患者血清淀粉酶恢復(fù)至正常水平后可拔管。術(shù)后5 d若無(wú)發(fā)熱、腹痛等不良事件發(fā)生,再次行氣管插管全身麻醉,呈頭高腳底體位,于下腹部做切口建立CO2氣腹,采用四孔法置入腹腔鏡,沿劍突下3 cm附近植入10 mm套管針,離斷膽囊管及膽動(dòng)脈后切除膽囊,常規(guī)縫合切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物進(jìn)行抗感染等對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)成功率及1年復(fù)發(fā)率,術(shù)后采用超聲、CT等影像學(xué)檢查評(píng)估結(jié)石清除情況,無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石≤2 mm則判定為手術(shù)成功[8],隨訪1年記錄復(fù)發(fā)情況。(2)比較兩組手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。(3)比較兩組手術(shù)前后炎癥因子水平,術(shù)前與術(shù)后3 d采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6水平,試劑盒購(gòu)自北京力波生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。(4)比較兩組手術(shù)前后血管緊張素(Ang)水平,采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,取上清液檢測(cè)AngⅠ、AngⅡ,檢測(cè)時(shí)間、方法及試劑盒來(lái)源同上。(5)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、膽漏、腹腔內(nèi)出血、胰腺炎、膽管狹窄等。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)成功率及1年復(fù)發(fā)率比較 兩組手術(shù)成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)成功率及1年復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組手術(shù)前炎癥因子水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)后炎癥因子水平均高于手術(shù)前,但觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.4兩組手術(shù)前后Ang水平比較 兩組手術(shù)前Ang水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)后Ang水平均高于手術(shù)前,但觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后Ang水平比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.646,P=0.010)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

在不良飲食及生活習(xí)慣、遺傳、環(huán)境等因素的影響下,膽固醇與膽汁分泌平衡被破壞,膽汁無(wú)法將膽固醇完全溶解,導(dǎo)致多余的膽固醇析出,形成固體顆粒聚集于膽囊處,進(jìn)而鈣化生成結(jié)石[9]。大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無(wú)明顯表現(xiàn),但有少部分患者的結(jié)石流入膽管,刺激膽道痙攣收縮引發(fā)膽絞痛、高熱、黃疸等一系列臨床癥狀,又因膽總管解剖學(xué)復(fù)雜、血供豐富,相對(duì)于單一膽囊結(jié)石而言,膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床治療難度更大[10]。以往常用開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊,切開(kāi)膽總管取石并放置引流管進(jìn)行取石治療,其療效受到廣泛肯定,但術(shù)后長(zhǎng)期留置引流管會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡等醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)方式逐漸多樣化,在保障治療效果、確保安全的前提下如何制訂微創(chuàng)手術(shù)方案成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外,觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均明顯少于對(duì)照組,提示LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石療效明顯,更有利于術(shù)后恢復(fù),降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因是LC與ERCP均為微創(chuàng)術(shù)式,相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)切口更小,出血量更少,術(shù)后明顯減少了引流管留置時(shí)間,更有利于患者恢復(fù)。同時(shí),聯(lián)合手術(shù)通過(guò)內(nèi)鏡明確膽管結(jié)石位置,無(wú)需切開(kāi)膽管,在一定程度上有助于縮短手術(shù)時(shí)間,保障膽道完整性[13]。

TNT-α、IL-6、CRP等均為主要促炎因子,亦是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo),結(jié)石造成的疼痛及手術(shù)等外界刺激均造成促炎因子水平升高,但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小,相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)更有利于抑制促炎因子活性,減輕炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)后促炎因子水平均升高,但觀察組上升幅度較小,提示LC聯(lián)合ERCP造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小,炎癥反應(yīng)較輕,與SARAH等[15]研究結(jié)果一致。有研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛將激活腎素-Ang(RAS)系統(tǒng),引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng),造成免疫功能下降[16]。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)后AngⅠ、AngⅡ水平均升高,但觀察組均低于對(duì)照組,提示LC聯(lián)合ERCP對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)更小,與李建鋒等[17]研究結(jié)果相互印證。考慮原因?yàn)橐韵聝牲c(diǎn):(1)LC聯(lián)合ERCP是在腹腔鏡及內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行膽囊切除及清除結(jié)石,可明確掌握膽管內(nèi)部的結(jié)石情況,提高清除結(jié)石的效率;(2)LC聯(lián)合ERCP避免切開(kāi)膽管,降低對(duì)膽管及其相關(guān)組織造成的損傷,有助于降低應(yīng)激反應(yīng),減輕RAS系統(tǒng)活化程度[18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石更安全、可靠。LC聯(lián)合ERCP通過(guò)鼻膽管引流代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中的T膽管引流,可明顯降低感染風(fēng)險(xiǎn),緩解腹部膽管、胰腺組織的內(nèi)部壓力,降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性[19]。

綜上所述,LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石療效明顯,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,降低出血量,更有利于術(shù)后恢復(fù),并且可明顯減輕炎癥反應(yīng),抑制Ang活性,安全性更高,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處,納入樣本量較小,結(jié)果可能存在一定偏倚,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步深入研究微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。