刁志宏,雷力民,唐聯(lián)順,黃海霞,周映君,田玉玲△

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.國醫(yī)堂消化門診,廣西南寧 530011

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)急重癥,不同原因所致病情輕重程度不相同,存在一定的地區(qū)差異,發(fā)病率為4.9/100 000～73.4/100 000[1]。近年來,AP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,其病情急、發(fā)展速度快、預(yù)后不佳[2],輕型AP(MAP)病死率低;重型AP(SAP)病死率極高,預(yù)后判斷相對困難。因此,在疾病早期監(jiān)測AP患者凝血功能和炎癥反應(yīng)指標(biāo):凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT),快速、準(zhǔn)確判斷病情,為臨床后續(xù)選擇治療方案、評估預(yù)后結(jié)果具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年12月本院收治的266例消化內(nèi)科住院患者作為研究對象,分為MAP組(198例)和SAP組(68例)。MAP組男155例,女43例;平均年齡(46.6±8.2)歲。SAP組男45例,女23例;平均年齡(47.2±8.0)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AP診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者神志清楚且能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并膽石癥與內(nèi)分泌性疾病;(2)同時患有肝、腎疾病或心、腦血管性疾病;(3)臨床資料不全。另選取同期本院健康體檢者50例作為對照組,平均年齡(45.8±8.1)歲,無心臟疾病、肝腎功能損害、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病,無抗凝藥物使用史。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。AP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)上腹部有持續(xù)性疼痛;(2)高于正常3倍的血清淀粉酶和(或)脂肪酶水平;(3)有符合AP的影像學(xué)改變,符合上述2項者即可診斷為AP[1]。AP的風(fēng)險評價分級:(1)MAP沒有局部或全身器官功能障礙及并發(fā)癥,通常在1～2周內(nèi)恢復(fù);(2)SAP有器官功能障礙并且持續(xù)時間超過48 h,其診斷標(biāo)準(zhǔn)基于改良的Mar-shall評分系統(tǒng),≥2分即可診斷[3]。

1.2方法

1.2.1凝血功能檢測 AP患者入院24 h內(nèi)、對照組入組次日清晨抽取空腹靜脈血2 mL于抗凝管,采用全自動STARMax血凝儀,以凝固法檢測PT、APTT、FIB水平,以免疫比濁法檢測D-D水平。使用配套原裝試劑,均在室溫2 h內(nèi)完成檢測,嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.2.2炎癥反應(yīng)指標(biāo)檢測 (1)AP患者入院24 h內(nèi)、對照組入組次日清晨采集空腹靜脈血2 mL于抗凝管,采用XN-1000全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī),計算NLR;采用Getein1600全自動熒光免疫定量分析儀以免疫熒光法檢測CRP;(2)AP患者入院24 h內(nèi)、對照組入組次日清晨采集空腹靜脈血3 mL于抗凝管,采用eCL8000全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀以電化學(xué)發(fā)光法檢測IL-6、PCT水平。檢測過程均按照操作規(guī)程執(zhí)行,均使用配套原裝試劑、標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品,室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在合格范圍內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.13組凝血和纖溶功能指標(biāo)水平比較 SAP組PT、APTT均較對照組明顯延長,FIB及D-D水平均較對照組明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);SAP組PT、APTT均較MAP組明顯延長,FIB及D-D水平均較MAP組明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);MAP組FIB及D-D水平均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);MAP組PT、APTT均較對照組雖有延長趨勢,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組凝血和纖溶功能指標(biāo)水平比較

2.23組4項炎癥指標(biāo)水平比較 SAP組和MAP組NLR、CRP、IL-6、PCT水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);SAP組NLR、CRP、IL-6、PCT水平均明顯高于MAP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組4項炎癥指標(biāo)水平比較

3 討 論

AP是胰酶被異常激活后,對胰腺腺體和周圍其他器官產(chǎn)生的消化作用,引起以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,周圍器官功能發(fā)生障礙的急腹癥[3],主要致病誘因?yàn)槟懯Y,其次為高甘油三酯血癥和過度飲酒、手術(shù)和外傷等。各種誘因?qū)е孪倥輧?nèi)酶原激活,催化胰酶系統(tǒng),激活補(bǔ)體、激肽系統(tǒng),引起胰腺和周圍組織器官發(fā)生炎癥反應(yīng)[4],患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。炎癥反應(yīng)的一些介質(zhì)有促使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)而致凝血功能紊亂,炎癥反應(yīng)越重,凝血系統(tǒng)激活越明顯,預(yù)后越差。由于大量消耗體內(nèi)的諸多凝血因子[5],促使纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物大量產(chǎn)生,誘發(fā)微循環(huán)障礙并導(dǎo)致全身性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),危及患者生命[6],胰腺微循環(huán)障礙是SAP啟動因素之一,并貫穿于其發(fā)生和發(fā)展的整個過程。

本研究結(jié)果顯示,SAP組PT、APTT均較對照組明顯延長,FIB及D-D水平均較對照組明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生AP時產(chǎn)生的炎癥因子和內(nèi)毒素導(dǎo)致組織因子大量釋放和過度表達(dá),外源性、內(nèi)源性凝血途徑被激活,凝血和纖溶的動態(tài)平衡被破壞[7],多種凝血因子大量消耗,引起PT、APTT明顯延長,使纖維蛋白溶解亢進(jìn),FIB、D-D水平明顯升高,造成全身性DIC,加速SAP發(fā)展。PT為外源途徑監(jiān)測指標(biāo),APTT為內(nèi)源途徑監(jiān)測指標(biāo),動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能,可及時了解發(fā)生AP時機(jī)體的病情發(fā)展動向。FIB是凝血因子,為急性時相反應(yīng)蛋白,發(fā)生AP時參與血小板聚集和血栓形成。D-D是纖溶過程標(biāo)志物,能特異性反映有活性凝血酶及纖溶酶的生物學(xué)特性,在纖維蛋白溶解亢進(jìn)時其水平明顯升高[8]。SAP早期有微小循環(huán)中的血栓形成及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)改變,是病情持續(xù)加重的重要原因。

SAP組和MAP組NLR、CRP、IL-6、PCT水平均較對照組明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示在細(xì)胞因子作用下,胰腺組織中的單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞被激活,應(yīng)激狀態(tài)下這些細(xì)胞數(shù)量激增并產(chǎn)生各種細(xì)胞毒性物質(zhì),釋放大量氧自由基,增加胰腺和周圍組織的損傷并致其功能喪失,進(jìn)一步引起炎癥級聯(lián)反應(yīng),造成多器官損傷、功能衰竭或嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。NLR是中性粒細(xì)胞絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值的比值,中性粒細(xì)胞數(shù)量增加反映了SIRS發(fā)生[10],淋巴細(xì)胞作為機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的功能細(xì)胞,在AP發(fā)生時相對減少或絕對減少,表明患者自身免疫力降低,造成多個器官功能衰竭而誘發(fā)嚴(yán)重病癥,反映NLR增高與AP不良預(yù)后有關(guān)。CRP是反映炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物[11],是急性時相反應(yīng)蛋白,對身體免疫系統(tǒng)能夠進(jìn)行調(diào)節(jié),更好地清除病原微生物和損傷的細(xì)胞,在細(xì)菌感染時其水平可明顯升高。IL-6是目前臨床上檢測感染性疾病的常用指標(biāo),對免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)、造血功能均具調(diào)節(jié)作用,在有炎癥反應(yīng)或器官組織損傷時,IL-6水平升高。PCT是較弱活性的炎癥因子,是各種微生物感染、膿毒血癥和敗血癥等的理想診斷指標(biāo),在發(fā)生嚴(yán)重全身系統(tǒng)性感染時其水平明顯升高,具有高度特異性,還可用于各種微生物侵襲的鑒別診斷。發(fā)生SAP時器官損傷導(dǎo)致機(jī)體不斷釋放PCT,引起SIRS[12]。有文獻(xiàn)報道,AP患者血清PCT水平明顯升高,并且與病情嚴(yán)重程度呈正比,損傷越嚴(yán)重其水平升高越明顯,持續(xù)性升高提示預(yù)后不良[13]。

綜上所述,發(fā)生AP時監(jiān)測血漿凝血、纖溶指標(biāo),并聯(lián)合監(jiān)測全血NLR、CRP,以及血清IL-6、PCT等感染性指標(biāo),能夠早期判斷AP患者的微循環(huán)障礙及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度,可預(yù)防SAP和DIC等致臟器功能衰竭發(fā)生,降低AP的病死率;同時,早期識別可能進(jìn)展為SAP的病例,及時采取更有效的監(jiān)測及治療方法,有助于改善患者預(yù)后,增強(qiáng)其抵抗疾病的能力。