張 揚(yáng) ，茶健美 ，李碧桃 ，喻 璨 ，宋 璐

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科;2）預(yù)防保健科，云南 昆明 650032）

0～3 歲是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，也是正視化進(jìn)程的前期階段。此階段眼球發(fā)育迅速，一些異常的屈光狀態(tài)如果能盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，不僅能預(yù)防斜視弱視的發(fā)生，還可以延緩近視的過早形成[1-2]。目前針對(duì)3 歲以前幼兒的屈光發(fā)育及影響因素研究相對(duì)較少，隨著我國(guó)兒童近視低齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，非常有必要將近視預(yù)防端口前移至幼兒和學(xué)齡前階段。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院預(yù)防保健科聯(lián)合眼科針對(duì)3 歲以下兒童做了初步的視力篩查和研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2023 年1 月至4 月到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院預(yù)防保健科常規(guī)檢查的6～36 月齡幼兒，醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)檢查并詢問填寫調(diào)查表，以確保問卷調(diào)查質(zhì)量。所有家長(zhǎng)都被充分告知檢查目的，簽署知情同意書，排除不配合檢查的幼兒、不配合填寫的家長(zhǎng)，最后562 例入選。

1.2 研究方法

采用手持式全自動(dòng)視力篩查儀（美國(guó)偉倫VS100 型）對(duì)雙眼進(jìn)行非睫狀肌麻痹下屈光度檢測(cè)，每人檢查3～4 次，取檢查結(jié)果較為接近的2 次，計(jì)算平均值做為視力篩查結(jié)果[3]。根據(jù)偉倫公司提供的正常值范圍，并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床檢查經(jīng)驗(yàn)，界定本研究的屈光正常標(biāo)準(zhǔn)為：球鏡度數(shù)（DS）：+0.75D≤DS <+2.5D，柱鏡度數(shù)（DC）的絕對(duì)值 <1.5D；屈光異常標(biāo)準(zhǔn)為（包含可疑的屈光異常：近視前期）：球鏡度數(shù)DS≤-0.5D（近視），-0.5D

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)，本研究中計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)不滿足正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)的方式來表示，即P50（P25，P75），組間比較采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析（逐步回歸法）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

562 例中年齡中位數(shù)為1.2 歲，年齡最高值3 歲，最低為0.5 歲，其中男孩273 例（48.6%），女孩289 例（51.4%）。因數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，采用配對(duì)設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)，平均SE 為 0.38（0，0.63）D，DS 為 0.75（0.5，1.13）D，DC 為 0.75（0.5，1.28）D。DS、DC 左右眼差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），但SE 左右眼差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。在性別方面，每人左右眼均值的SE、DS、DC 在男孩和女孩之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 雙眼屈光度均值比較[P50（P25，P75）]Tab.1 Comparison of mean binocular diopter [P50（P25，P75）]

表2 性別屈光度均值比較[P50（P25，P75）]Tab.2 Comparison of mean gender diopter [P50（ P25，P75）]

2.2 年齡分層研究

將年齡段分為0.5≤～≤1 歲，1 <～≤1.5 歲，1.5 <～≤2 歲，2 <～≤2.5 歲，2.5 <～≤3 歲5 組，每組按照每人左右眼SE、DS 和DC 的均值計(jì)算。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，屈光度SE、DS、DC在各年齡段之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 不同年齡段屈光度比較[P50（P25，P75）]Tab.3 Comparison of diopter in different age groups[P50（P25，P75）]

調(diào)查結(jié)果顯示，562 例中屈光正常219 例，占38.97%，屈光異常343，占61.03%，對(duì)于不同年齡段的屈光異常率，經(jīng)卡方檢驗(yàn)各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.07，P=0.280，見表4。屈光異常的人群分類患病率，近視前期240 例（42.70%），散光116 例（20.64%），遠(yuǎn)視22 例（3.91%），近視為7 例（1.25%）。經(jīng)比較，不同年齡段近視前期率、散光率、遠(yuǎn)視率、近視率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 不同年齡段屈光異常率比較[n（%）]Tab.4 Comparison of abnormal refractive rate in different age groups [n（%）]

2.3 屈光狀態(tài)的影響因素分析

將性別、出生狀況、營(yíng)養(yǎng)等級(jí)、父母近視程度、用眼習(xí)慣（戶外時(shí)間、閱讀時(shí)間、視頻時(shí)間）、睡眠時(shí)間納入多因素分析，計(jì)算與雙眼等效球鏡度（spherical equivalent refraction，SE）均值的相關(guān)性。通過二分類Logistic 回歸模型分析得出，對(duì)于6～36 月齡幼兒，只有早產(chǎn)和戶外活動(dòng)是人群屈光度的影響因素，而其他因素并不構(gòu)成屈光度的影響因素（P>0.05）。其中早產(chǎn)是發(fā)生屈光異常的危險(xiǎn)因素（P=0.012，OR=2.68，95%CI：1.24～5.79），戶外活動(dòng)是避免發(fā)生屈光異常的保護(hù)性因素（P=0.008，OR=0.83，95%CI：0.72～0.95），見表5。

表5 屈光度的影響因素表Tab.5 Influencing factors of diopter

3 討論

對(duì)于3 歲以前兒童視力篩查，目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是手持式視力篩查儀，通過對(duì)雙眼屈光度是否在正常范圍，來間接判斷雙眼的視力狀況。對(duì)于篩查儀檢測(cè)的屈光度正常范圍，目前國(guó)內(nèi)外沒有明確的界定，不同廠家的篩查儀提供的正常值也不盡相同，這就導(dǎo)致不同的調(diào)查報(bào)道的屈光異常率差異性較大。加之幼兒家長(zhǎng)不愿意進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，故視力篩查結(jié)果容易造成遠(yuǎn)視度數(shù)偏小，近視診斷的擴(kuò)大化。視力篩查儀檢查有一定誤差，主要的優(yōu)勢(shì)在于評(píng)估雙眼屈光發(fā)育大致狀況，觀察是否存在斜視、弱視和近視的一些危險(xiǎn)因素，例如中高度遠(yuǎn)視、大的屈光參差、大的散光，較少的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備等。

等效球鏡度（SE）是兒童屈光狀態(tài)的最佳評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，雖然左右眼的DS、DC 有差異性，但按公式SE=DS+1/2DC 換算后SE 在左右眼之間沒有差異性，說明3 歲以前幼兒雙眼屈光發(fā)育均衡；SE、DS、DC 也沒有性別差異，這同很多研究相類似[8]。

新生兒的眼球?yàn)檫h(yuǎn)視狀態(tài)，SE 的正態(tài)分布集中在+2.00D 至+3.00D，隨著生長(zhǎng)發(fā)育遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸降低，6 歲時(shí)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備平均為 +1.38 D，95%參考區(qū)間為+0.38～+3.63D，其跨度為3.25 D[9]。本研究6～36 月齡幼兒在非睫狀肌麻痹驗(yàn)光下屈光狀態(tài)以低度遠(yuǎn)視為主，平均SE 為 0.38（0，0.63）D，DS 為 0.75（0.5，1.13）D，DC 為 0.75D（0.5，1.28）D。其中屈光異常占61.03%，高于屈光正常者的38.97%。屈光異常中可疑人群（近視前期）占42.70%，屈光異常中散光最高（20.64%），遠(yuǎn)視次之（3.91%），近視最少（1.25%）。這同很多調(diào)查認(rèn)為6～36 月齡幼兒屈光異常中散光最高，其次是遠(yuǎn)視，然后為近視的結(jié)果相一致。例如馬來西亞的一項(xiàng)臨床觀察中：散光占26%，遠(yuǎn)視占12.7%，近視占1.3%[10]。追其原因，此期間角膜未完全發(fā)育穩(wěn)定，故散光較大；加之兒童檢查欠合作，視力篩查儀檢查誤差容易造成散光度數(shù)變大。另外由于3 歲以前是人眼發(fā)育最迅速的時(shí)期，眼軸和角膜曲率變化較大，故這段時(shí)期容易造成幼兒暫時(shí)性的屈光異常較高[11]。

鑒于近視發(fā)病前階段的重要性，國(guó)際近視研究所（international myopia institute，IMI）最近引入了近視前期的概念[12]，結(jié)合2022 年亞洲近視管理共識(shí)和中國(guó)近視管理白皮書，將尚未近視，但存在近視風(fēng)險(xiǎn)因素，或者其眼球生長(zhǎng)速度有較高近視風(fēng)險(xiǎn)的兒童青少年定義為近視前期，其屈光度小于同等年齡兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備下限，但 >-0.5D。但3 歲以前目前無參考的近視前期標(biāo)準(zhǔn)，故參照3～6 歲標(biāo)準(zhǔn)：-0.5D

兒童近視的影響因素包括遺傳、種族、性別、年齡、用眼習(xí)慣、視頻使用、戶外時(shí)間、照明光線、睡眠時(shí)間等。其中遺傳和環(huán)境因素起到了主要作用[14-15]。但較多的研究均集中在6 歲以后的近視兒童，而對(duì)于3 歲以前幼兒屈光發(fā)育的影響因素研究較少。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、營(yíng)養(yǎng)等級(jí)、父母近視程度、用眼習(xí)慣（閱讀、視頻時(shí)間）、睡眠時(shí)間等均不是屈光發(fā)育的影響因素；而早產(chǎn)和戶外活動(dòng)是6～36 月齡兒童屈光發(fā)育的影響因素，其中早產(chǎn)是發(fā)生屈光異常的危險(xiǎn)因素（P=0.012，OR=2.68，95%CI：1.24～5.79）；隨著戶外活動(dòng)時(shí)間的增多，3 歲以前幼兒發(fā)生近視的可能性減小，戶外活動(dòng)是避免發(fā)生屈光異常的保護(hù)性因素（P=0.008，OR=0.83，95%CI：0.72～0.95）。這是由于陽光中的紫外線能促進(jìn)視網(wǎng)膜分泌多巴胺，多巴胺有抑制眼軸的增長(zhǎng)從而抑制近視[16]。本研究補(bǔ)充了戶外活動(dòng)也能預(yù)防低齡幼兒發(fā)生近視的觀點(diǎn)。3 歲以前，由于兒童眼球還處于一個(gè)初始發(fā)展階段，眼軸較短，屈光狀態(tài)以遠(yuǎn)視為主，行為上也不可能開始較多的近距離用眼和電子設(shè)備的使用，受遺傳因素和環(huán)境因素影響較少，這同以往6 歲以后學(xué)齡兒童近視研究的影響因素有較大區(qū)別。但我們需要特別關(guān)注3 歲以前屈光狀態(tài)處于近視前期的這部分人群，密切隨訪屈光變化，必要時(shí)采取干預(yù)措施，以免錯(cuò)過近視防控的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

綜上所述，本研究認(rèn)為6～36 月兒童屈光狀態(tài)以遠(yuǎn)視為主，散光是主要的屈光異常類型。屈光發(fā)育中早產(chǎn)是主要危險(xiǎn)因素，而戶外活動(dòng)是保護(hù)性因素，該年齡段兒童屈光發(fā)育總體受遺傳因素和環(huán)境因素影響較小。其中近視前期人群要特別注意健康的用眼習(xí)慣，提倡更多的戶外活動(dòng)，警惕近視低齡化的發(fā)生。