徐藝,王均生,考國(guó)營(yíng),李均

（重慶市急救醫(yī)療中心/重慶市第四人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400014）

冠心病患者的冠脈因狹窄甚至閉塞而導(dǎo)致心肌細(xì)胞大量缺血、缺氧，臨床上可采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療[1]。但冠心病危險(xiǎn)因素較多，且PCI術(shù)中反復(fù)球囊擴(kuò)張可對(duì)動(dòng)脈和內(nèi)皮功能造成損傷，術(shù)后易發(fā)生心肌損傷等并發(fā)癥。從冠心病發(fā)病和手術(shù)創(chuàng)傷來看，涉及心肌細(xì)胞受損和炎癥狀態(tài)[2-3]。從心肌受損角度看，在冠脈和心肌局部炎癥因子大量生成后，白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞或其他細(xì)胞表面的黏附分子脫落進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中可溶性黏附因子水平升高。此外，心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP)是心臟組織中的新型小胞質(zhì)蛋白，在心肌損傷后大量進(jìn)入血液并在6～8 h達(dá)到峰值。與此同時(shí)，細(xì)胞受損后會(huì)刺激補(bǔ)償機(jī)制，生長(zhǎng)分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)在心臟組織中大量表達(dá)。因此，檢測(cè)以上指標(biāo)可以初步分析患者的心肌細(xì)胞損傷程度。為了進(jìn)一步分析冠心病患者PCI后的心肌損傷機(jī)制，本研究納入經(jīng)PCI治療的冠心病患者，分析血清H-FABP、GDF-15、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）與心肌損傷的關(guān)系，為臨床預(yù)防和盡早干預(yù)冠心病術(shù)后心肌損傷提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2020年3月至2022年3月在本院接受PCI治療的冠心病患者為研究對(duì)象，本研究采用nQuery Advisor+nTerim樣本量估算軟件計(jì)算，取α=0.05，β=0.1，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。最終納入研究的樣本量為200例。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月是否出現(xiàn)心肌損傷將患者分為心肌損傷組（n=42）和心肌未損傷組（n=158）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)[2023年倫審第（12）號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)對(duì)冠心病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②PCI符合《2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前心肌功能各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有PCI治療史；②急性心肌梗死；③患有較嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等臟器功能障礙或影響預(yù)后的慢性疾?。虎芎喜⑵渌麗盒阅[瘤或重大疾病，影響本研究所檢測(cè)指標(biāo)水平；⑤PCI術(shù)中或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡。

1.2 方法

收集并比較2組患者各項(xiàng)臨床資料，包括性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)合并癥、吸煙、飲酒、從發(fā)病到治療時(shí)間及PCI手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等。采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，檢測(cè)心肌損傷血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）水平。當(dāng)cTnI＞3 mg/L，CKMB＞25 U/L，則定義為心肌受損。采用ELISA法檢測(cè)血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1水平[6-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。采用Pearson分析血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1水平與心肌損傷的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r＜0.4為弱相關(guān)，0.4≤r＜0.6為中等程度相關(guān)，r≥0.6為強(qiáng)相關(guān)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病患者PCI后心肌損傷的診斷價(jià)值，曲線下面積（area under the curve,AUC）為0.5～＜0.7為較低準(zhǔn)確性，AUC為0.7～0.9為一般準(zhǔn)確性，AUC＞0.9為具有較高準(zhǔn)確性；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2組患者的性別、年齡、BMI、冠心病病程、吸煙、飲酒、冠脈病變類型、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂）、PCI支架植入數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心肌損傷組患者從發(fā)病到治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于心肌未損傷組（P＜0.05），血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1水平均高于心肌未損傷組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 血清指標(biāo)與PCI后心肌損傷相關(guān)性分析

建立相關(guān)性模型，納入組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，結(jié)果顯示，PCI后心肌受損與從發(fā)病到治療時(shí)間相關(guān)性較弱，與血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1均存在中等程度相關(guān)，見表2。

表2 從發(fā)病到治療時(shí)間及血清指標(biāo)與PCI后心肌損傷的相關(guān)性分析

2.3 診斷分析

將血清指標(biāo)H-FABP、GDF-15、sICAM-1納入ROC模型，結(jié)果顯示，血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1均對(duì)PCI后心肌損傷具有一般診斷效能，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)具有較高準(zhǔn)確性（P＜0.05），見表3、圖1。

圖1 血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1對(duì)PCI后心肌損傷的診斷ROC曲線

表3 血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1對(duì)PCI后心肌損傷的診斷效能分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)向心臟提供血液，當(dāng)動(dòng)脈因粥樣硬化或其他因素導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，則會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，進(jìn)而引起冠心病[9]。冠心病多發(fā)生于40歲以上人群，目前可采取PCI置入支架擴(kuò)張血管恢復(fù)血供進(jìn)行治療[10-11]。但PCI具有一定創(chuàng)傷性，穿刺相關(guān)并發(fā)癥如出血、血腫、動(dòng)脈瘤和心肌內(nèi)皮功能損傷等發(fā)生率較高。因此，冠心病患者PCI后需要定期復(fù)查，觀測(cè)患者各項(xiàng)生命體征和血液指標(biāo)變化，及早發(fā)現(xiàn)心肌損傷并加以干預(yù)。

在本研究中，術(shù)后3個(gè)月的心肌受損發(fā)生率達(dá)21%（42/200），其中心肌損傷組和心肌未損傷組患者的性別、年齡、BMI、冠心病病程、吸煙、飲酒、冠脈病變類型、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂）、PCI支架植入數(shù)等資料無明顯差異，但2組患者從發(fā)病到治療時(shí)間存在明顯差異。究其原因，冠心病發(fā)作后，動(dòng)脈痙攣加劇，血管內(nèi)缺血、缺氧狀態(tài)加重，在未及時(shí)治療的情況下會(huì)進(jìn)一步加重心肌功能受損狀態(tài)。而采取PCI治療不僅會(huì)損傷冠脈血管內(nèi)皮功能，還會(huì)進(jìn)一步破壞粥樣動(dòng)脈斑塊，使之脫落阻塞血管，形成微血栓。因此，臨床上需要提醒冠心病患者時(shí)刻監(jiān)測(cè)自身病情變化，在初期出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀時(shí)及早到院檢查治療。

本研究從冠心病發(fā)生機(jī)制的角度進(jìn)一步分析術(shù)后心肌損傷事件。董靜[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，血清H-FABP與心力衰竭患者的左心功能密切相關(guān)；H-FABP是在心臟組織中高表達(dá)的新型小胞質(zhì)蛋白，在心臟外組織表達(dá)水平較低[13]。但在本研究中，心肌損傷組患者血清H-FABP水平明顯升高。這表明，心肌細(xì)胞因缺血導(dǎo)致大量損傷，H-FABP從心肌細(xì)胞中流出并進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步反映了心肌細(xì)胞受損的狀態(tài)。從心臟功能來看，心肌細(xì)胞受損和心臟形態(tài)變化有關(guān)。GDF-15是一種內(nèi)分泌素，屬TGF-β超家族成員，可通過與GFRAL受體結(jié)合誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和新生，參與動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、癌細(xì)胞增殖等多種疾病的發(fā)病機(jī)制[14]。代江娜等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的心臟外膜脂肪厚度、心臟外膜脂肪CT值較健康對(duì)照組明顯升高，而血清GDF-15又與心臟外膜脂肪厚度、心臟外膜脂肪CT值呈正相關(guān)。本研究中，心肌損傷組患者的血清GDF-15水平明顯高于心肌未損傷組，表明GDF-15通過特異性結(jié)合機(jī)制誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的異常凋亡，從而進(jìn)一步損傷心肌功能。從冠心病發(fā)病和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致局部炎癥來看，心肌局部炎癥因子大量生成，免疫球蛋白水平升高，導(dǎo)致白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞或其他細(xì)胞表面的黏附分子脫落進(jìn)入血液，從而使血液中可溶性黏附因子水平升高[16]。本研究中，心肌損傷患者的血清sICAM-1水平明顯升高，表明血管內(nèi)皮細(xì)胞大量受損，心肌處于缺血、血氧狀態(tài)[17]。

為了進(jìn)一步明確以上各角度對(duì)心肌功能的影響，本研究綜合分析血清指標(biāo)與PCI后心肌損傷的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCI后心肌受損與血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1均存在中等程度相關(guān)，ROC模型中血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1的診斷效能一般，三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能顯著高于單獨(dú)檢測(cè)。這表明，早期檢測(cè)血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1指標(biāo)并分析其臨界值，可以在一定程度上預(yù)測(cè)并及時(shí)治療冠心病患者PCI后心肌損傷。但本研究未對(duì)冠脈病變支數(shù)進(jìn)行分析，下一步研究將重新整理數(shù)據(jù)，對(duì)冠脈單支病變和多支病變患者的心肌損傷影響因素進(jìn)行分析，以便于臨床制定更加科學(xué)、有效的干預(yù)方案，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，血清H-FABP、GDF-15、sICAM-1與冠心病患者PCI后心肌損傷的發(fā)生密切相關(guān)，三項(xiàng)血液指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心肌損傷具有較高的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。