石麗,夏茂玲,嚴茜,肖莉,程光林,董馨瑤

（四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院肛腸科，四川 廣安 638000）

結(jié)直腸癌早期表現(xiàn)以排便習(xí)慣及大便性質(zhì)改變?yōu)橹?，如血便及腹痛等，隨著病情進展可引起腸梗阻，導(dǎo)致嘔吐、營養(yǎng)不良等，危及患者生命。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段，有研究顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)后患者易出現(xiàn)胃腸功能障礙，引起腹痛、腸道蠕動功能下降等，易導(dǎo)致胃腸功能障礙，對患者的預(yù)后產(chǎn)生較大不良影響[1]，故明確其影響因素，建立預(yù)測模型對于改善患者預(yù)后有較大臨床價值。目前關(guān)于外科手術(shù)后胃腸功能障礙的相關(guān)研究較多[2-3]，但針對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙預(yù)測模型的構(gòu)建尚缺乏足量文獻進行證實，本研究就此展開探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年2月至2022年2月我院收治的200例老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，納入標準：①在我院成功實施結(jié)直腸癌根治術(shù)治療；②年齡在60歲以上；③臨床資料完整；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級[4]。排除標準：①既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②長期使用鎮(zhèn)靜藥物；③合并其他器質(zhì)性病變；④無法保肛。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（20Z0156）。

1.2 方法

收集患者臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、合并疾病情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、腫瘤T分期、腫瘤N分期、同步放化療情況、術(shù)前CA19-9水平、術(shù)前營養(yǎng)評分、術(shù)前貧血、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式、術(shù)前不完全腸梗阻情況等。所有資料均來源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)及醫(yī)學(xué)影像信息管理系統(tǒng)。

1.3 胃腸功能障礙判定標準

參考美國快速康復(fù)和圍術(shù)期質(zhì)量協(xié)會創(chuàng)建的術(shù)后胃腸功能I-FEED評估法[5]，每位患者在術(shù)后24 h進行評估，胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction,POGD）標準：①I-FEED評分＞6分；②腹脹；③嘔吐；④惡心；⑤腹痛；⑥腸鳴音消失；⑦肛門排氣延遲；⑧排便延遲。上述8項中出現(xiàn)1項即可判定為POGD，納入障礙組，其余患者納入非障礙組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，采用Student-t檢驗。分類變量以率（%）表示，采用χ2檢驗。二元Logistic回歸分析老年結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙的危險因素，基于危險因素構(gòu)建老年結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙的預(yù)測模型。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和H-L檢驗預(yù)測模型的區(qū)分度和校準度。雙側(cè)檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的單因素分析

本研究200例患者中，共75例術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙，發(fā)生率為32.50%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、心血管疾病、吸煙史、術(shù)前貧血、術(shù)前CA19-9水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前不完全腸梗阻、術(shù)前營養(yǎng)評分、術(shù)前白蛋白水平與老年結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能障礙相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的單因素分析

2.2 Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標為自變量，以是否發(fā)生胃腸功能障礙為因變量，構(gòu)建Logistic回歸模型，逐步后退法進行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05，賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡大、吸煙史、心血管疾病、術(shù)前貧血、術(shù)前CA19-9水平高、手術(shù)時間長及術(shù)前不完全腸梗阻是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素（P＜0.05），術(shù)前營養(yǎng)評分是保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值

表3 老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙的Logistic回歸方程

2.3 預(yù)測模型建立和驗證

建立預(yù)測模型為Logit（P）=6.631+0.815×（年齡）+0.772×（吸煙史）+0.842×（心血管疾?。?0.642×（術(shù)前貧血）+0.582×（術(shù)前CA19-9水平）+0.632×（手術(shù)時間）+1.263×（術(shù)前不完全腸梗阻）-0.439×（術(shù)前營養(yǎng)評分），擬合優(yōu)度NagelkerkeR2為0.513。ROC曲線分析顯示上述預(yù)測模型預(yù)測老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙的曲線下面積為0.815，95%CI：0.737～0.894，P＜0.05，靈敏度、特異性分別為81.33%（61/75）、85.60%（107/125），見圖1，提示模型具有較好區(qū)分度。H-L檢驗P=0.094，說明預(yù)測模型預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

胃腸功能障礙是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可引起腸道蠕動功能下降、腹痛等，影響患者預(yù)后。老年結(jié)直腸癌患者機體功能較差，并發(fā)術(shù)后胃腸功能障礙則更加嚴重，故需明確其影響因素，為臨床預(yù)測及預(yù)防提供依據(jù)。

有研究顯示，術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生原因較為復(fù)雜，與手術(shù)操作、患者營養(yǎng)狀況、術(shù)前腸道情況、心血管疾病等有關(guān)，且胃腸功能障礙被認為是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果[6]。本研究結(jié)果顯示，年齡大、吸煙史、心血管疾病、術(shù)前貧血、術(shù)前CA19-9水平高、手術(shù)時間長及術(shù)前不完全腸梗阻是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素，術(shù)前營養(yǎng)評分是保護因素。有研究認為，胃腸道體液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)在胃腸運動功能的調(diào)控中發(fā)揮主要作用，胃腸道運動通常以消化間期移行性運動復(fù)合波的形式出現(xiàn)，在正常腹部手術(shù)或麻醉后，消化間期移行性運動復(fù)合波受到抑制，術(shù)后逐漸恢復(fù)，若上述過程異常則可導(dǎo)致胃腸功能障礙[7]。對于老年結(jié)直腸癌患者而言，因就診時機的延誤，導(dǎo)致術(shù)前不完全腸梗阻情況較為多見，此時患者機體狀況較差，因腫瘤占據(jù)腸腔，導(dǎo)致腫瘤上方腸管擴張，腔內(nèi)壓力升高，壓迫腸壁，導(dǎo)致靜脈血管及淋巴管淤堵，局部充血水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[8]。有研究顯示，術(shù)前腸梗阻患者常存在水電解質(zhì)代謝紊亂，若梗阻部位為手術(shù)區(qū)域，則術(shù)后可導(dǎo)致該區(qū)域大量炎癥因子聚集，術(shù)后梗阻風(fēng)險升高[9]。年齡被認為是胃腸功能障礙發(fā)生的重要因素之一，高齡是影響重癥監(jiān)護室患者胃腸功能恢復(fù)的危險因素，與老年患者機體衰弱有關(guān)[10]。故針對年齡較大者應(yīng)進行相應(yīng)醫(yī)療處置，以促進其胃腸功能的快速恢復(fù)。有研究顯示，煙草成分能夠破壞胃黏膜完整性，影響胃腸道激素的分泌，進而增加胃腸道疾病風(fēng)險，長期吸煙者罹患胃腸道疾病的風(fēng)險更高，減少吸煙量可顯著降低胃腸道疾病風(fēng)險[11-12]。心血管疾病能夠影響機體整體血運狀況，在心力衰竭患者中，胃腸道血液供應(yīng)量下降，因缺血引起腸道蠕動功能下降，進而影響腸道功能[13]。有研究顯示，胃腸道對血流動力學(xué)指標改變敏感度較高，當(dāng)心功能受損或血管功能改變影響腸道血供時，胃腸道功能會受到較大影響[14]。結(jié)直腸癌因早期癥狀不典型，導(dǎo)致部分患者未重視，加之老年患者健康意識水平較低，部分患者長時間存在便血情況，易引起貧血；此外，因惡性腫瘤為消耗性疾病，易導(dǎo)致癌性營養(yǎng)不良，顯著增加了患者并發(fā)癥發(fā)生率。對于老年結(jié)直腸癌患者而言，貧血及營養(yǎng)不良可影響腸道能量供應(yīng)，導(dǎo)致腸道蠕動功能減弱，對術(shù)后胃腸功能產(chǎn)生不良影響。CA19-9是常測的腫瘤指標，本研究發(fā)現(xiàn)其水平與老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙有關(guān)，與楊華等[15]報道的結(jié)果類似，分析后認為CA19-9作為診斷消化道腫瘤的常用指標，其水平越高，患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越高，同時其與患者胃腸道功能呈負相關(guān)，高水平的CA19-9通常提示患者病情較重，對胃腸道功能的影響更大，故術(shù)前CA19-9水平能預(yù)測患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的預(yù)測因素，分析認為，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，多數(shù)結(jié)直腸癌患者均采用腹腔鏡治療，術(shù)中二氧化碳氣腹的建立使氣體可通過組織及腹膜進入機體，增加了腹腔粘連的風(fēng)險，故縮短手術(shù)時間可減輕上述影響[16]。

本研究根據(jù)上述危險因素及保護因素構(gòu)建老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的風(fēng)險預(yù)測模型，構(gòu)建ROC曲線分析模型的預(yù)測效能，結(jié)果顯示曲線下面積為0.815，提示模型預(yù)測能力較好。

綜上所述，術(shù)前不完全腸梗阻、心血管疾病、年齡大、吸煙史、術(shù)前貧血、手術(shù)時間長、術(shù)前CA19-9水平高是老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能障礙的危險因素，術(shù)前營養(yǎng)評分是保護因素，臨床應(yīng)對存在危險因素的患者進行針對性干預(yù)，進而增加患者手術(shù)獲益。