吳千言，章 瑩，王 飛，孫禮強(qiáng)，賴俊宇，張清源，王康益

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)院士工作站，江西 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

國醫(yī)大師伍炳彩（以下尊稱“伍老”）系第三、四、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。伍老杏林濟(jì)世六十余載，臨床注重望聞問切，精于脈診，擅用中醫(yī)經(jīng)典理論和方劑辨治胃脘痛，處方用藥頗有獨(dú)到之處。

胃脘痛首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下?！盵1]《靈樞·經(jīng)脈》載：“是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫?！盵1]由此可見，胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主要癥狀的病證，而多數(shù)患者還伴隨上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中上消化道疾病涵蓋急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脫垂等引起的胃脘痛亦與本病相通[2]。胃脘痛發(fā)病離不開素體脾虛、外邪犯胃、情志不暢、勞逸所傷等病因[3-4]。伍老認(rèn)為，現(xiàn)今社會(huì)發(fā)展迅速，群眾生活水平不斷提升，胃脘痛責(zé)于單一因素致病較少，臨床患者往往是上述病因相兼出現(xiàn)，故在臨證中對(duì)遣方用藥頗為講究。筆者有幸侍診在側(cè)，收集伍老診治胃脘痛的臨證醫(yī)案，采用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)伍老治療胃脘痛的處方用藥進(jìn)行整理挖掘，以冀傳承伍老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源 本研究資料來源于伍老于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國醫(yī)堂門診診治胃脘痛醫(yī)案，所納入醫(yī)案時(shí)間為2020年10月至2021年10月，所涉病歷資料均獲得相關(guān)患者的知情同意。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)案描述參照《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[2]符合胃脘痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)案需涉及患者的一般信息、就診時(shí)間、用藥處方及患者的舌脈象記錄；（3）處方均為內(nèi)服的中藥湯劑，且涵蓋具體藥物組成、劑量和服藥頻次；（4）性別、年齡不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他疾病者，如糖尿病、冠心病等；（2）精神障礙者；（3）近期使用止痛類藥物者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化與錄入 所涉及中藥的名稱、性味和歸經(jīng)均參照2020年版《中華人民共和國藥典》[5]及《中華本草》[6]進(jìn)行規(guī)范化處理。如：將組方中的“蘇?！苯y(tǒng)一規(guī)范為“紫蘇?！保般y花”統(tǒng)一規(guī)范為“金銀花”，“夜交藤”統(tǒng)一規(guī)范為“首烏藤”。同時(shí)，采用Excel錄入醫(yī)案的一般信息，包括患者姓名、年齡、性別、就診時(shí)間、診次、相關(guān)癥狀、舌象、脈象、證型和方藥（包括藥物的名稱、四氣、五味、歸經(jīng)）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel對(duì)中藥頻數(shù)、性味、歸經(jīng)及藥類進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)；基于Apriori算法[7]，運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[8]；利用IBM SPSS Statistics 26軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行因子分析[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 本研究共收集伍老治療胃脘痛處方183份，涉及患者79例，其中男性37例，占46.84%，女性42例，占53.16%。

2.2 胃脘痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名分析 胃脘痛是中醫(yī)內(nèi)科最常見的病證之一，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上消化道疾病，本研究根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名歸類，依次為慢性胃炎36例[45.57%（36/79）]、胃潰瘍15例[18.99%（15/79）]、功能性消化不良10例[12.56%（10/79）]等。（見圖1）

圖1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名歸類圖

2.3 用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 本研究中藥累計(jì)使用頻數(shù)為2 723，涉及中藥121味。統(tǒng)計(jì)排名前30的高頻中藥（見表1），可見伍老治療胃脘痛的常用中藥依次為厚樸、炙甘草、茯苓、陳皮和法半夏等。

表1 伍老治療胃脘痛的高頻藥物統(tǒng)計(jì)圖（排名前30）

2.4 藥物類別與性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 本研究以《臨床中藥學(xué)》[10]為參考，圍繞30味高頻中藥開展藥物功能分類工作。由圖2可知，30味高頻中藥共被分為10類，其中理氣藥、補(bǔ)虛藥、化痰藥等是伍老治療胃脘痛的主要藥物類別。同時(shí)，將高頻中藥的性味、歸經(jīng)頻數(shù)進(jìn)行整合統(tǒng)計(jì)，以雷達(dá)圖邊距代表相應(yīng)的頻數(shù)，采用線段依次連結(jié)相鄰點(diǎn)，構(gòu)成折線閉環(huán)的雷達(dá)圖。由中藥性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，30味常用藥物中，藥性以寒、溫、平性為主，藥味以辛、苦、甘為主，歸經(jīng)以脾經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)為主。（見圖3）

圖2 高頻藥物功效類別柱狀圖

圖3 高頻藥物性味、歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 基于Apriori算法，設(shè)置最低支持度10%，最低置信度80%，最低提升度為1，最大前項(xiàng)為2，對(duì)本研究涉及的所有中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。其中“實(shí)例”代表前、后項(xiàng)中藥在所有處方中同時(shí)出現(xiàn)的頻數(shù)，“支持度”則代表它們同時(shí)出現(xiàn)的概率；“置信度百分比”是指配有前項(xiàng)中藥的處方中后項(xiàng)藥物出現(xiàn)的可能性，可用于衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度；“提升度”表示后項(xiàng)中藥的出現(xiàn)對(duì)前項(xiàng)中藥出現(xiàn)頻率提升的程度，反映了兩項(xiàng)藥組合的相關(guān)性。在二階藥物關(guān)聯(lián)分析中（見表2），支持度最高的3組關(guān)聯(lián)藥物分別是厚樸-香附、厚樸-茯苓、茯苓-法半夏；在三階藥物關(guān)聯(lián)分析中（見表3），支持度最高的3組關(guān)聯(lián)藥物分別是香附-紫蘇梗-厚樸、香附-法半夏-竹茹、茯苓-炙甘草-香附。此外，由關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖可知（見圖4），法半夏、陳皮、茯苓、香附、紫蘇梗、厚樸、炙甘草、竹茹、枳殼等藥物間的鏈接緊密且連線較粗，提示此些藥物是伍老治療胃脘痛的核心藥物，并且它們之間有高度的關(guān)聯(lián)性。

表2 二階藥物關(guān)聯(lián)表 （支持度前10）

表3 三階藥物關(guān)聯(lián)表（支持度前10）

圖4 用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 藥物因子分析 使用IBM SPSS Statistics 26軟件對(duì)30味高頻藥物進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示KMO檢驗(yàn)值為0.765＞0.5，Bartlett球形度檢驗(yàn)值為5 844.560（自由度為435），P=0.000，表示數(shù)據(jù)間的相關(guān)性強(qiáng)可進(jìn)行因子分析。本研究采用主成分分析法進(jìn)行公因子提取，選擇方差最大化旋轉(zhuǎn)繪制因子分析碎石圖（見圖5）與因子載荷圖（見圖6）。碎石圖顯示，8個(gè)成分?jǐn)?shù)特征值＞1，故提取到8個(gè)公因子（見表4），累積因子貢獻(xiàn)率達(dá)77.49%。

表4 高頻藥物因子分布情況表

圖5 高頻藥物因子分析碎石圖

圖6 高頻藥物因子分析載荷圖

3 討論

胃脘痛首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后《傷寒論》中雖無“胃脘痛”病名，但在陽明、少陽、厥陰病篇皆有論述，如“腹中痛”“心下痞滿”“嘔不止，心下急”“噫氣不除”等[11]。伍老指出胃脘痛所涉病因錯(cuò)綜復(fù)雜，單一因素致病并不多見，故臨床辨治有一定困難。伍老杏林濟(jì)世六十余載，基于江西當(dāng)?shù)貧夂蛱卣髋c群眾生活習(xí)性，認(rèn)為胃脘痛發(fā)病多責(zé)于飲食失宜、外邪侵襲、情志失調(diào)等，病機(jī)以濕熱蘊(yùn)阻居多，故多立清熱利濕之法；與此同時(shí)，隨著當(dāng)前生活節(jié)奏加快、群眾精神壓力增大等，多數(shù)患者還表現(xiàn)出胃脘脹滿疼痛、噯氣、喜嘆息等癥狀，不通則痛。伍老認(rèn)為胃脘痛雖病位在脾胃，但與肝的關(guān)系密切，氣機(jī)郁滯亦為本病基本病機(jī)之一，在診治過程中主張理氣解郁、和胃降逆之法；除此之外，伍老認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血化生之源，胃脘痛之病機(jī)還涵蓋脾胃虛弱，虛則氣血化生乏源，臟腑不能濡養(yǎng)，故不榮則痛[12]。

3.1 藥物頻數(shù)分析 本研究共收集處方183份，結(jié)果顯示伍老治療胃脘痛的前3位高頻藥物依次為厚樸、炙甘草、茯苓。厚樸性溫，味苦、辛，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，有燥濕消痰、下氣除滿之功，尤適用于脾胃脹滿、胸脘痞悶者?！侗静輩R言·厚樸》[13]曰：“厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，厚樸包含酚類化合物、生物堿和揮發(fā)油等主要活性成分，具有顯著抑制胃酸分泌和抗?jié)冏饔肹14]。甘草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，位列上品，其性平、味甘，藥性緩和，補(bǔ)脾和胃，可與寒熱補(bǔ)瀉等諸藥配伍，從而協(xié)調(diào)寒熱，平穩(wěn)藥性升降，降解毒副作用，從而增益療效。茯苓在伍老治療胃脘痛的用藥頻數(shù)為150，屬中藥“四君八珍”之一[15]，健脾是其主要傳統(tǒng)功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》[16]載其“味甘平，主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干、利小便”。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，茯苓水提物能調(diào)節(jié)脾虛大鼠腸道菌群的多樣性，其主要是通過調(diào)節(jié)煙酸、煙酰胺代謝、精氨酸、脯氨酸代謝通路以發(fā)揮茯苓的健脾作用[17]。

3.2 藥物類別與性味歸經(jīng)分析 藥物類別統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，伍老治療胃脘痛的高頻藥物中以理氣藥最為常見。《醫(yī)碥·五臟配五行八卦說》[18]載：“脾臟居中，為上下升降之樞紐?！蔽槔险J(rèn)為脾胃為諸臟氣機(jī)升降之樞，通連上下有升有降，故遣方時(shí)常配辛香理氣之品，如陳皮、香附等。同時(shí)，伍老還常用解表藥物，此舉不單是為解表，更意在借用柴胡、紫蘇梗、生姜等藥物的辛散升發(fā)之性和暢氣機(jī)。藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，伍老治療胃脘痛的常用藥物的藥性以寒、溫、平性為主。由此可窺見伍老治療胃脘痛首辨寒熱的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，伍老提及胃脘痛患者在發(fā)病過程中時(shí)而發(fā)為燒心、口干口臭等熱象，時(shí)而產(chǎn)生胃中冷痛、畏食生冷等寒象，強(qiáng)調(diào)需結(jié)合舌脈診以辨疾病寒熱，治療過程中才能事半功倍。伍老治療胃脘痛的常用藥味多涉及甘味、苦味和辛味，藥物多入脾、肺、胃經(jīng)?！恶T氏錦囊秘錄·雜癥》言：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論篇》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！盵1]可見伍老用藥遵循脾胃為氣血化生之源泉，汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑用藥補(bǔ)瀉理論，講究配伍之辛開苦降，注重中焦脾胃氣機(jī)之調(diào)暢。

3.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則探討 二階藥物關(guān)聯(lián)分析中，支持度最高的藥對(duì)是厚樸-香附，可見此藥物組合有著重要的配伍意義。二者味辛、苦，同入脾經(jīng)，相互配伍可燥濕行氣，除滿止痛。而三階藥物關(guān)聯(lián)分析中，支持度最高的藥物組合為香附、紫蘇梗與厚樸，伍老取香蘇散之君、臣二味。紫蘇梗得香附，調(diào)暢氣機(jī)之功益增。香附得紫蘇梗，行氣開郁之效倍加。更配寬中化滯平胃氣之要藥厚樸，得此組合藥性平和，溫而不峻。此為伍老治療胃脘痛兼脹滿不舒、噯氣等氣滯癥狀的特色藥組。由關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖可知，法半夏、陳皮、茯苓、香附、紫蘇梗、厚樸、炙甘草、竹茹、枳殼等藥物間具有高度的關(guān)聯(lián)性，提示這些藥物是伍老治療胃脘痛的核心藥物，在這些藥物之間可窺見經(jīng)方溫膽湯之蹤影。伍老所用溫膽湯出自《三因極—病證方論》，方由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓、生姜、大棗組成，全方共奏理氣化痰、和胃利膽之效。伍老主張用藥在精不在多，四兩撥千斤，小方治大病，臨證常根據(jù)病情慎重靈活化裁此方。若因肝脾不和而致心下痞滿、脘痛腹脹等，伍老喜用溫膽湯配小陷胸湯加減，借黃連、瓜蔞苦寒之性，使痰熱得消、氣機(jī)得順、煩悶得清、脘痛自除[19]。少陽樞機(jī)不利，侵犯肝膽，困頓脾胃，痰（濕）熱俱生者，可選用柴胡溫膽湯加減和解少陽樞機(jī)，清熱利濕化痰，改善患者口苦口黏、惡心嘔吐、胃脘痞悶、胸滿脅痛等癥狀。《素問·逆調(diào)論篇》[1]曰：“胃不和則臥不安?！被颊卟∏槿魹殚L期兼雜夜寐不安，伍老常投十味溫膽湯加減。

3.4 因子分析中藥組合探討 基于高頻藥物因子分析結(jié)果，可反映出伍老治療胃脘痛的常用治法為清熱利濕、理氣解郁、和胃降逆、消食除脹等。其中因子貢獻(xiàn)率最高的藥物組合F1：射干、金銀花、牛蒡子、連翹、馬勃，恰為《溫病條辨·上焦篇》[20]之銀翹馬勃散，有清熱除濕、利咽止痛之效，是中醫(yī)臨床治療濕溫喉阻咽痛的專用方?！鹅`樞·經(jīng)別》[1]云：“肺手太陰之脈，起于中焦……；胃足陽明之脈，……循喉嚨；脾足太陰之脈，挾咽，連舌本，散舌下。”《太平圣惠方·治咽喉腫痛諸方》[21]言：“脾胃有熱，則熱氣上沖，致咽喉腫痛?！蔽槔险J(rèn)為咽喉與脾胃之間聯(lián)系緊密，臨床重視咽喉望診。首先，咽喉是脾胃二經(jīng)循行的沖要之處，咽喉得脾氣輸布而健旺；其次，手太陰肺經(jīng)起于胃上口，咽喉為飲食出入，氣機(jī)流通的關(guān)鍵之所，故脾胃之病變?cè)诤韲涤兴w現(xiàn)，若遇濕熱郁阻上焦之咽中堵塞感、咽后壁濾泡增生、咽部紅腫等，可立清熱利濕為法，予銀翹馬勃散治之[22]。F2組合：法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、紫蘇梗、香附，此為溫膽湯合香蘇散，亦為伍老治療胃脘脹滿疼痛、情緒抑郁不寧、胸脅痞悶不適之最宜選方。F3組合：柴胡、白芍、枳殼、炙甘草。此組合為傳統(tǒng)經(jīng)方四逆散，出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[23]：“少陰病，……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！蔽槔险J(rèn)為臟腑氣血分別與肝脾相關(guān)，亦持“見肝之病，知肝傳脾”觀點(diǎn)，常以四逆散為肝脾不和基礎(chǔ)方靈活化裁。其中，四逆溫膽湯是伍老臨證治療肝脾不和、痰濕中阻型之胃脘痛的常用方，四逆散疏肝理脾，溫膽湯和胃利膽。兩方合用，以增降逆和胃、疏肝清膽和理氣止痛之效。除此之外，伍老更是強(qiáng)調(diào)情志因素在胃脘痛發(fā)病中的重要作用，對(duì)待臨床中精神緊張、焦慮抑郁的患者常給予心理疏導(dǎo)，或在處方中加配芳香解郁之品，此為療情志之法。F4組合：海螵蛸、浙貝母。此2味藥一溫一寒，藥性平調(diào)，相互配伍有制酸止痛之效。伍老臨床常以此治療胃脘痛兼具反酸、胃脘灼熱，或胃鏡檢查示十二指腸潰瘍、胃潰瘍等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，海螵蛸能中和胃酸，亦能提高胃黏膜表皮細(xì)胞生長因子與血小板衍生生長因子的水平，從而加速潰面愈合[24]。浙貝母鎮(zhèn)痛抗炎、抗?jié)?、止瀉等機(jī)制均與浙貝母中的生物堿、總皂苷和多糖等生物活性物質(zhì)有關(guān)[25]。

綜上所述，伍炳彩教授治療胃脘痛多從濕熱入手，注重中焦氣機(jī)調(diào)暢，常用清熱利濕、理氣解郁、和胃降逆之法。同時(shí)注重情志發(fā)病，重視咽喉望診，處方簡約，用藥講究。但由于納入的醫(yī)案有限，筆者還將繼續(xù)收集與整理伍老臨證醫(yī)案。