曾立偉，劉永剛，高星星，王 濤，馬小兵，李京濤，常占杰,4

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；4.常占杰全國(guó)名老中醫(yī)藥傳承專家工作室，陜西 咸陽(yáng) 712000）

慢性肝衰竭（chronic liver failure,CLF）是在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝功能失代償，其并發(fā)癥多，治療難度大，病死率高達(dá)60%～80%[1-2]。CLF致病因素諸多，晚期多出現(xiàn)腹水、肝性腦病、出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。西醫(yī)治療以保肝、支持治療及對(duì)癥治療為主，尚缺乏特效藥物及手段。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療CLF受到了廣泛關(guān)注，中醫(yī)藥的參與也使得CLF的臨床療效明顯提高[3]。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“瘟黃”“肝瘟”“黑疸”等范疇，基本病機(jī)為“濕熱疫毒、毒瘀膠著”[4]。早期治療以解毒清熱涼血為主，中期以截?cái)嗄嫱鞛榉ǎ砥趧t以顧護(hù)脾腎為要[5-6]。中醫(yī)的整體觀念及辨證論治可較好地避免和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善失代償期肝功能，提高患者生活質(zhì)量，有效提高生存期。

常占杰教授，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)，全國(guó)第六批及陜西省第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，深耕中醫(yī)肝病領(lǐng)域四十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。常占杰教授認(rèn)為疾病發(fā)展到CLF階段，總體病機(jī)較為復(fù)雜，其根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)該病的基本病機(jī)為毒瘀膠著、寒濕內(nèi)滯和陽(yáng)氣虛損。在深研文獻(xiàn)及歷代先賢治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，常占杰教授提煉出“溫中逆挽法”治療CLF陽(yáng)虛瘀毒證的思路，療效滿意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用溫中逆挽法治療CLF陽(yáng)虛毒瘀證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

早期CLF患者濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)，肝玄府郁閉不通，濕毒入營(yíng)且彌漫三焦。三焦玄府郁滯不通，故見(jiàn)皮膚發(fā)黃如金、目珠黃染、小便色黃，或因瘀毒濕濁蒙蔽清竅出現(xiàn)神志異常，或因熱毒入營(yíng)、迫血妄行而見(jiàn)皮膚瘀斑。此階段邪盛而正氣不虛，治以清熱解毒、涼血利濕，使用截?cái)嗄嫱旆杀M快祛逐客邪，切斷惡性因果轉(zhuǎn)換鏈[7-8]，顧護(hù)正氣，防止熱毒之邪灼傷津血。中期CLF患者濕毒之邪深入血分，血熱妄行；濕熱瘀毒阻絡(luò)，脾胃呆滯不得運(yùn)化，氣血精微難以布達(dá)，氣機(jī)受阻則暗耗陰血。此階段當(dāng)以“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”逆轉(zhuǎn)法及涼血化瘀法，截?cái)嗖?shì)，救陽(yáng)存陰。久病不愈會(huì)損傷中焦陽(yáng)氣，或因過(guò)用苦寒之味，或因素體脾腎陽(yáng)氣虛損，濕濁瘀毒互結(jié)?！稖?zé)嵴摗分^“濕勝則陽(yáng)微”。濕熱邪毒困于太陰脾土，濕傷陽(yáng)氣，土氣困頓，久病瘀毒未除，致使疾病進(jìn)展[9-10]。各類肝毒性物質(zhì)持續(xù)損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞的功能、數(shù)量以及所處的微環(huán)境質(zhì)量下降。晚期CLF患者因脾腎陽(yáng)氣虛損，寒濕瘀毒內(nèi)侵，而出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能失代償，往往預(yù)后較差。從中醫(yī)象思維來(lái)看，肝毒性物質(zhì)可理解為“瘀毒”，廣泛的肝細(xì)胞壞死及肝功能失代償，肝玄府被瘀毒阻閉，且因陽(yáng)氣虛損，肝玄府功能無(wú)法正常開(kāi)合[11-12]，陽(yáng)氣郁閉，故而出現(xiàn)“陽(yáng)虛”之證。因此，CLF晚期出現(xiàn)陽(yáng)虛瘀毒夾雜的復(fù)合狀態(tài)，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，疾病纏綿。

CLF病程中“濕”“毒”“瘀”三邪雜合而導(dǎo)致陽(yáng)氣虛損。陽(yáng)氣虛損又致三邪內(nèi)蘊(yùn)，不能祛邪外出，甚則臟腑內(nèi)寒而濕濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。陽(yáng)虛則寒，正如《傷寒論》所言，“傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也”。尤其在晚期，當(dāng)“濕熱蘊(yùn)結(jié)”轉(zhuǎn)換為“瘀毒阻絡(luò)、陽(yáng)氣虛損”的病理階段，脾腎虧損，命門(mén)火衰，元?dú)庵坏蒙l(fā)，致火不暖土。陽(yáng)主陰從的關(guān)系被破壞，腎陽(yáng)之先天之陽(yáng)不受后天之本滋養(yǎng)，寒濕瘀毒凝滯，更致陽(yáng)虛[13]，進(jìn)而表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)之象。

2 茵陳術(shù)附湯的方藥演變

治療陰黃首選茵陳術(shù)附湯，其對(duì)肝衰竭有較好的療效[14]。原方出自程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·卷二》：“茵陳一錢(qián)、白術(shù)二錢(qián)、附子五分、干姜五分、甘草（炙）一錢(qián)、肉桂（去皮）三分。水煎服?！狈街幸痍愑昧枯^重，少量附子、干姜、肉桂制約茵陳之寒性而發(fā)揮溫陽(yáng)利濕退黃功效。費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·卷三》中對(duì)茵陳術(shù)附湯也有相關(guān)記載：“茵陳三錢(qián)、白術(shù)二錢(qián)、附子一錢(qián)、茯苓二錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、廣皮一錢(qián)、半夏一錢(qián)、砂仁一錢(qián)、苡仁八錢(qián)、姜皮八分?！眱煞骄糜谥委熽廃S，但治法有異，應(yīng)用環(huán)境亦不相同?！夺t(yī)學(xué)心悟》茵陳術(shù)附湯中茵陳利濕化瘀退黃；附子、干姜、甘草相配為四逆湯之意，具有溫補(bǔ)脾腎、回陽(yáng)祛寒之功；配伍白術(shù)以溫中燥濕，健脾宣化，與附子、干姜配伍，溫?zé)嶂钥煞酪痍惡疀龅K胃；少量肉桂調(diào)動(dòng)機(jī)體陽(yáng)氣。全方藥味少而精，是寒溫并用法的典范。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“溫者，溫其中也。臟受寒侵，必須溫劑?！盵15]而《醫(yī)醇賸義》之茵陳術(shù)附湯重用茵陳，清熱利濕退黃之力顯著。為防止其寒涼傷及脾胃陽(yáng)氣，附子倍用以制約茵陳苦寒之性。兩者合用共奏溫陽(yáng)利濕退黃之效。茯苓健脾利濕；當(dāng)歸養(yǎng)血溫中，調(diào)肝體以滋肝用。兩者配伍化濕養(yǎng)血柔肝。砂仁、陳皮、半夏、生姜皮重在理氣暢中，宣發(fā)太陰脾土氣機(jī)，且半夏和陰陽(yáng)，通肝絡(luò)。四藥合用，辛散宣通，溫陽(yáng)通絡(luò)，避免被寒濕所困。薏苡仁重用，滲利下行，取“輕藥重投”之意，宣散與滲利相合，加強(qiáng)健脾除濕之力。全方暢達(dá)流通而不滯，利濕退黃而不寒，養(yǎng)血補(bǔ)肝而不燥，藥性平和又不失溫化寒濕之本意，體現(xiàn)了費(fèi)氏以平為期、用藥緩和、平淡立法的用藥特點(diǎn)[16]。兩方蘊(yùn)含著相同的學(xué)術(shù)思想，皆以茵陳為利濕退黃的主藥，助以溫陽(yáng)救逆之干姜、附子、肉桂等，輔以白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草等溫中健脾利濕。兩方均以溫陽(yáng)救逆退黃為基本原則，以茵陳、附子、白術(shù)為其配伍應(yīng)用的核心。從中醫(yī)象思維出發(fā)，茵陳春季采摘，具有生發(fā)啟陳的特點(diǎn)。白術(shù)安殿中州。茵陳與白術(shù)相配伍，健脾升提，具有土中長(zhǎng)木之法象，體現(xiàn)了崇土植木的思維。茵陳與附子相配，對(duì)附子溫陽(yáng)祛寒之功效起到引經(jīng)藥的作用，體現(xiàn)了“制性存用”的方藥配伍特點(diǎn)。

3 溫中逆挽法的臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 溫中逆挽法的內(nèi)涵 常占杰教授經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，針對(duì)CLF晚期患者“脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、毒瘀膠著”的病理狀態(tài)，結(jié)合錢(qián)英教授提出的截?cái)嗄嫱旆耙痍愋g(shù)附湯中蘊(yùn)含的“重陽(yáng)氣”思想，提出針對(duì)陽(yáng)虛瘀毒證的溫中逆挽法。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！敝嗅t(yī)學(xué)象思維也認(rèn)為陽(yáng)氣如同大自然中的太陽(yáng)[17]，助萬(wàn)物生長(zhǎng)，進(jìn)而推動(dòng)臟腑功能及氣血運(yùn)行，溫通以宣化濕濁。CLF晚期患者，久病濕濁留滯，脾腎陽(yáng)氣虛損，瘀毒與濕濁相雜，形成濕瘀互阻而脾腎陽(yáng)氣虛損的病理狀態(tài)。陽(yáng)虛則無(wú)以宣發(fā)疏展，蒸騰鼓舞，致使?jié)駶帷鲅鰷??！皽刂小币庠跍仄⑴I，以其溫推動(dòng)中焦脾土運(yùn)化濕濁?！端貑?wèn)·五常政大論篇》謂“土疏泄，蒼氣達(dá)”。脾土溫運(yùn)功能的正常發(fā)揮，有助于肝氣疏泄。故溫中有助肝木疏泄調(diào)達(dá)，木疏泄則瘀血得散，同時(shí)肝的疏泄功能有助于脾土布化陽(yáng)和之氣?！澳嫱臁庇薪?cái)嗖?shì)之意，重在挽救脾腎陽(yáng)氣衰敗，散瘀化濁解毒，從而改善慢性肝衰竭出現(xiàn)的多種并發(fā)癥，通過(guò)逆轉(zhuǎn)脾腎陽(yáng)氣虛損的病理狀態(tài)，挽救肝功能失代償。

3.2 溫中逆挽法臨證體會(huì) CLF患者病程日久，耗傷陽(yáng)氣，或失治誤治損傷脾陽(yáng)。久之腎陽(yáng)虛衰，腎陽(yáng)不足無(wú)以蒸化水液，則見(jiàn)小便不利。脾陽(yáng)失其溫煦，脾腎衰敗，陽(yáng)氣虛損，瘀血兼夾濕濁內(nèi)阻。治以溫補(bǔ)脾腎為主，兼以活血祛瘀、化濁解毒為法，開(kāi)玄通絡(luò)，化瘀祛濁。如盧鑄之所言：“陽(yáng)氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本?！盵18]因此，本證治療旨在溫補(bǔ)脾腎為要，開(kāi)玄解毒，化濁祛瘀，逆轉(zhuǎn)肝功能失代償。

臨床表現(xiàn)：身目發(fā)黃，晦暗不澤，或面色黧黑，畏寒肢冷，乏力，語(yǔ)速緩慢，行為異?；蛐凶卟环€(wěn)，腹脹，下肢水腫，腹瀉便溏，小便色黃量少。舌淡紅或瘀紫，少苔或薄白膩，脈沉遲或沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，化瘀解毒。方以茵陳術(shù)附湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）合茵陳丸（《千金翼方》）加減，處方：黑順片（先煎）10 g，茵陳10 g，茯苓15 g，熟地黃15 g，麩炒白術(shù)20 g，澤蘭10 g，劉寄奴30 g，川椒10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g。

方藥分析：方中附子補(bǔ)命門(mén)之火，溫腎固陽(yáng)，溫陽(yáng)以化陰霾；茵陳利濕退黃。兩者相伍溫陽(yáng)救逆，利濕退黃。麩炒白術(shù)、茯苓、川椒溫中益氣，補(bǔ)虛生陽(yáng)，運(yùn)脾利濕化濁，溫通腰臍間氣血。因瘀毒阻絡(luò)，宜袪邪為先，取截?cái)嗖?shì)、逆流挽舟之意。現(xiàn)代中醫(yī)肝病大家關(guān)幼波教授主張“治黃先治血，血行黃易卻”[19]，故方中以澤蘭、劉寄奴、當(dāng)歸祛瘀退黃。茵陳苦寒，利濕退黃，恐其寒涼礙胃，配以劉寄奴活血祛瘀退黃，使苦寒之性減低，但不減退黃祛邪之功[20]。澤蘭活血開(kāi)玄通絡(luò)。當(dāng)歸性溫，養(yǎng)血柔肝。三者配伍活血化瘀，開(kāi)玄通絡(luò)以暢達(dá)肝木[21]。甘草柔肝護(hù)肝，調(diào)和諸藥[22]。全方共奏溫腎祛瘀、利濕化濁、開(kāi)玄通絡(luò)之功。若見(jiàn)手足冰冷，腹中冷痛，小便清長(zhǎng)等腎陽(yáng)虛衰而濕濁不盛者，可選用腎氣丸合茵陳丸化裁，溫腎暖土，利濕化瘀以退黃，進(jìn)而改善肝功能失代償。陽(yáng)虛瘀毒阻滯者，出現(xiàn)胃腸道瘀滯，腸道氣機(jī)運(yùn)化失常，可加活血散瘀、行氣導(dǎo)滯之味，常用厚樸、枳殼、酒大黃。畏寒怕冷者，可加肉桂、仙茅。腹水腹脹及雙下肢水腫者，可加大腹皮、桂枝。胃脘脹滿者，以重劑劉寄奴以活血散瘀，健胃消食，加枳實(shí)、萊菔子以理氣消脹。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲，2022年3月10日初診。主訴：身目小便色黃6個(gè)月。2021年12月10日患者無(wú)誘因出現(xiàn)身目黃染，腹脹，雙下肢水腫，小便色黃，小便不利，外院診斷為“丙型肝炎后肝硬化失代償期、肝功能衰竭、肝性腦病、低蛋白血癥”，住院治療20 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，曾口服索磷布韋維帕他韋片（丙通沙）[索磷布韋（400 mg/次）、維帕他韋（90 mg/次），均1次/d]和熊去氧膽酸膠囊（250 mg/次，3次/d）治療?？滔掳Y見(jiàn)：身目色黃染，晦暗不澤，小便黃染，全身乏困無(wú)力，怕冷，少量齒齦出血，無(wú)腹痛、腹脹，活動(dòng)后出現(xiàn)下肢水腫，寐可納一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)弦。查體：面色晦暗，肝病面容。全身皮膚黏膜重度黃染，色澤晦暗，未見(jiàn)肝掌，頸前可見(jiàn)一枚蜘蛛痣。腹平軟，肝肋下未觸及，脾肋下3 cm，雙下肢輕度水腫。輔助檢查。（1）丙肝抗體：64.67 COI；HCV RNA＜1.0×103IU/mL。（2）肝功能：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）43 U/L，堿性磷酸酶（ALP）238 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）295 U/L，總蛋白（TP）63.3 g/L，白蛋白（ALB）34.1 g/L，總膽紅素（TBIL）85.6 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）54.4 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）31.2 μmol/L，總膽汁酸（TBA）61.8 μmol/L。（3）凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）15.4 s，凝血酶原活度（PTA）57.3%，凝血酶原比值（PTR）1.34，部分活化凝血時(shí)間測(cè)定（APTT）44.3 s。（4）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）1.80×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.08×1012/L，血紅蛋白（HB）110 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）34×109/L。（5）肝、膽、胰、脾MR：肝硬化，脾大，側(cè)枝循環(huán)形成；考慮肝門(mén)靜脈主干局部血栓形成可能，建議MR增強(qiáng)掃描；少量腹水；考慮膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊炎；腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大；腹壁軟組織輕度水腫。西醫(yī)診斷：丙型肝炎后肝硬化失代償期；慢性肝衰竭；低蛋白血癥；脾功能亢進(jìn)；膽囊結(jié)石伴膽囊炎。中醫(yī)診斷：黃疸；辨證：陰黃-陽(yáng)虛瘀毒兼濕濁阻滯。治法：溫補(bǔ)脾腎，活血祛瘀。方選茵陳術(shù)附湯合茵陳丸加減，處方：黑順片（先煎）10 g，茵陳15 g，麩炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，北劉寄奴20 g，澤蘭10 g，鹽菟絲子15 g，茯苓20 g，羌活10 g，地榆炭10 g，炒萊菔子30 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚分2次溫服。

2診：2022年3月16日，患者訴雙下肢水腫減輕，大便秘結(jié)，胃脘脹滿，齒齦出血好轉(zhuǎn)，食少腹脹。予上方去黃芪、麩炒白術(shù)、澤蘭、地榆炭，菟絲子，加生白術(shù)15 g，麩炒枳實(shí)15 g，白茅根30 g，酒肉蓯蓉20 g。12劑，煎服法同前。

3診：2022年3月28日，患者訴面色黃染較前有所改善，下肢無(wú)水腫，乏力減輕，怕冷癥狀好轉(zhuǎn)，大便正常。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)。復(fù)查肝功能：ALB 39.8 g/L，TBIL 54.2 μmol/L，TBA 48.3 μmol/L。予初診方北劉寄奴增至40 g，炒萊菔子減至20 g，加鹽菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g。7劑，煎服法同前。后患者續(xù)服3診方加減調(diào)治1個(gè)月。

4診：2022年5月9日，患者訴身目黃染癥狀明顯好轉(zhuǎn)，小便色淡黃，無(wú)下肢水腫、無(wú)腹脹。輔助檢查。（1）肝功能：ALT 41U/L，TP 69.7 g/L，ALB 41.5 g/L，TBIL 29.2 μmol/L，TBA 32.7 μmol/L。凝血功能：PTA 68.7%，APTT 36.8s。（2）血常規(guī)：WBC 2.03×109/L，RBC 3.40×1012/L，HB 121 g/L，PLT 49×109/L。（3）上腹部超聲提示：肝硬化，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，脾大，腹膜后淋巴結(jié)增大。

按語(yǔ)：本案患者以“身目尿黃”就診，辨病屬于中醫(yī)黃疸病范疇。因感染濕熱疫毒之邪（丙肝病毒），病情隱匿性進(jìn)展為肝硬化失代償期、肝衰竭。久病濕熱伏藏，脾失健運(yùn)，濕滯脾胃，日久損傷脾腎陽(yáng)氣，肝木疏泄失職，膽汁不循常道，則見(jiàn)身目黃染、小便色黃，黃色晦暗。濕滯中焦，熱毒化瘀，毒瘀膠著，損及脾陽(yáng)，久病腎陽(yáng)疲弊，溫陽(yáng)化水無(wú)力，濕濁困阻，則見(jiàn)身困疲乏，怕冷、納差、雙下肢水腫。濕邪化濁，停滯中焦，脾虛失于統(tǒng)攝，血溢脈外，則見(jiàn)齒齦出血。濕濁阻滯，陽(yáng)氣不舒，瘀毒互結(jié)，故見(jiàn)舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)弦，辨證為陽(yáng)虛瘀毒兼夾濕濁阻滯證。病位在脾腎，病性屬虛實(shí)夾雜。治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎，活血祛瘀，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)進(jìn)展。故初診時(shí)以黑順片、茵陳為君藥，溫陽(yáng)利濕退黃為要；炙黃芪溫中健脾，萊菔子和胃降逆，兩者配伍升降有序使水谷之氣布化全身；白術(shù)、茯苓相配健脾利濕而不傷正；劉寄奴、澤蘭、地榆炭活血化瘀，兼顧齒齦出血；菟絲子補(bǔ)氣壯陽(yáng)，溫養(yǎng)玄府[23]；少量羌活升提中焦陽(yáng)氣，升發(fā)以宣提中焦氣機(jī)。2診時(shí)患者面色改善，水濕減輕，食少腹脹、大便秘結(jié)皆因脾腎陽(yáng)虛，失于溫通，濕濁瘀毒內(nèi)阻，腸腑傳化無(wú)力，故給予肉蓯蓉溫腎益精，潤(rùn)腸通便，且枳實(shí)、萊菔子通腑導(dǎo)滯。易麩炒白術(shù)為生白術(shù)，通大便，利小便。3診時(shí)患者病情好轉(zhuǎn)，乏力、怕冷癥狀減輕，水濕已去，陽(yáng)氣恢復(fù)疲怠，當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、活血利濕之法治療，繼服初診方以鞏固陽(yáng)氣，取“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”之意[24]。入菟絲子壯陽(yáng)補(bǔ)腎，當(dāng)歸、劉寄奴活血祛瘀。4診時(shí)患者復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)并發(fā)癥，囑患者定期監(jiān)測(cè)肝功能。本案治療中整體診治思路體現(xiàn)了常占杰教授溫中以救其陽(yáng)，逆挽以留其陰的診療思維。