陳新悅，許小鳳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（idiopathic hypogonadotrophic sexsual hypofunction，IHH）是指因先天性下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）神經(jīng)元功能受損，GnRH合成、分泌或作用障礙，導(dǎo)致垂體分泌促性腺激素減少，進(jìn)而引起性腺功能不足的一組疾病[1]。IHH臨床較為少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)[2]，其發(fā)病率為1/100 000～1/10 000，其中男女比例為5：1。作為一種罕見病，女性IHH患者首選的治療方案是雌孕激素替代療法以維持人工月經(jīng)周期及第二性征的發(fā)育[3]。對(duì)于有生育要求患者的治療手段[4]最常見的是GnRH泵脈沖治療和重組促性腺激素（r-FSH和r-LH）補(bǔ)充治療來刺激垂體分泌促性腺激素，從而誘導(dǎo)卵泡發(fā)育及排出，繼而成功助孕。前者因需長(zhǎng)期的專業(yè)護(hù)理未被廣泛推行；后者往往依賴于輔助生殖技術(shù)（ART），易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠，且費(fèi)用昂貴，給患者造成經(jīng)濟(jì)壓力[5]。

許小鳳教授，博士生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？啤⑹〖?jí)重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，江蘇省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，姑蘇衛(wèi)生領(lǐng)軍人才，吳門女科代表性傳承人。其師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成和肖承悰，從事女性生殖障礙性疾病診治臨床、科研工作三十余年，在女性IHH的治療方面獨(dú)具匠心，形成了以補(bǔ)腎為核心的論治特點(diǎn)，療效顯著。筆者跟師隨診多年，現(xiàn)將許小鳳教授治療IHH致不孕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無明確病名與IHH致不孕相對(duì)應(yīng)，但有相關(guān)記載?！稄V嗣紀(jì)要·擇配篇》[6]云：“五種不宜：……二曰文，陰戶小如筋頭大……難交合，名曰石女；……五曰脈……或十五六而始至，或不調(diào)，或全無?！痹摬w屬于“經(jīng)水不通”“不孕”等范疇，其基本病機(jī)不離腎虛血郁[7]。許小鳳教授認(rèn)為腎主生殖，沖為血海，女性生殖內(nèi)分泌的穩(wěn)態(tài)離不開腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)節(jié)，故將本病病機(jī)概括為先天不足，腎陽虧虛，血海失養(yǎng)。

1.1 先天不足，腎陽虧虛為發(fā)病之本《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》[8]云“先天之奉在腎”。女性IHH患者臨床常表現(xiàn)為激素水平低下、幼稚子宮、第二性征發(fā)育遲緩[9]。原發(fā)性閉經(jīng)等均屬先天稟賦不足，腎精虧損之象?！陡登嘀髋啤穂10]中提到“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)本于腎”。許小鳳教授認(rèn)為月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，腎主命門，腎中陽氣旺盛，精氣充沛，方能溫煦機(jī)體，促進(jìn)天癸成熟，化生氣血，月事方能來潮。故腎虛為閉經(jīng)之本，而此類患者臨床除閉經(jīng)及不孕外兼有性欲減退、食欲不振、腰酸乏力，臨證常見畏寒肢冷，故許小鳳教授總結(jié)其發(fā)病之本在于腎陽虧虛。

1.2 勞傷心脾，血海空虛為發(fā)病關(guān)鍵 《素問·陰陽別論篇》[11]云：“二陽之病，發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！迸佣喑睿瑧n思善慮，傷及心脾，心不生血，脾失健運(yùn)，則胃及大腸難以承納水谷；而納谷衰少，則無以化精微，致使?fàn)I血不足，無法下注于沖任，沖任失養(yǎng)，則血?？仗?，血脈遂枯，故月事不得下。精血虛少則胞宮失養(yǎng)，難以攝精受孕。故許小鳳教授認(rèn)為本病發(fā)病關(guān)鍵在于生化無源，血?？仗?。

2 三步療法

許小鳳教授認(rèn)為女性IHH致不孕，治療上重在補(bǔ)腎助陽。根據(jù)長(zhǎng)期臨床及科研實(shí)踐，許小鳳教授認(rèn)為在IHH致不孕的治療上應(yīng)秉承古人“治未病”思想，強(qiáng)調(diào)孕前調(diào)經(jīng)、促排助孕、孕后安胎三步療法[12]。

2.1 孕前調(diào)經(jīng)，以筑基址 《女科經(jīng)綸》載：“昔人論種子，必先調(diào)經(jīng)?！盵13]即治療不孕癥的關(guān)鍵在于調(diào)理月經(jīng)，故許小鳳教授認(rèn)為治療IHH致不孕的患者首先要調(diào)節(jié)其月經(jīng)周期，穩(wěn)定其生殖節(jié)律。

本病患者屬于先天性發(fā)育不良，表現(xiàn)為先天不足之象。臨證時(shí)，許小鳳教授推崇“治病必求于本”[14]，從明代張介賓倡導(dǎo)的“三本說”出發(fā)，由沖脈血海入手，以補(bǔ)腎固精為主要治療方法。許小鳳教授常用煅紫石英、紫河車、菟絲子、鹿角片、巴戟天等藥溫腎助陽，使陽氣得助，則能溫煦子宮；配伍白芍、山藥、熟地黃等滋陰藥以求“陰中求陽”之意。陽得陰助，則化源無窮。考慮此類患者因長(zhǎng)期依靠雌激素、孕激素維持人工月經(jīng)周期，易出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，故許小鳳教授秉承夏桂成教授“心-腎-子宮軸”的學(xué)術(shù)思想，治療時(shí)注重交通心腎，補(bǔ)腎兼顧寧心，藥用蓮子心、鉤藤、香附、郁金等鎮(zhèn)肝息風(fēng)，寧心安神，以求水火既濟(jì)，腎陰得養(yǎng)。

許小鳳教授自擬溫腎調(diào)經(jīng)方，組成：煅紫石英30 g，紫河車5 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，郁金10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，醋香附10 g，生甘草5 g，鉤藤15 g，蓮子心5 g，菟絲子10 g。方中煅紫石英、紫河車為補(bǔ)腎助陽之要藥，兩者共為君藥；菟絲子平補(bǔ)陰陽，熟地黃、白芍滋陰以陰中求陽，三者共為臣藥；郁金、鉤藤、蓮子心理氣活血，當(dāng)歸、赤芍、丹參、牡丹皮活血調(diào)經(jīng)，七藥共為佐助藥；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎助陽、通調(diào)氣血之效。

唐容川在《血證論》中指出：“沖為氣街，氣根于腎，血海即丹田，腎氣之所藏也?！盵15]即腎氣為沖氣之根，沖脈主稟受和輸布先天之腎氣。腎氣充沛則血海盈滿，氣血通調(diào)，血肉之體得以滋養(yǎng)?！秼D人規(guī)》云：“倘欲為子嗣之謀，而不先謀基址，計(jì)非得也。”[16]故許小鳳教授在治療此類患者時(shí)強(qiáng)調(diào)孕前調(diào)經(jīng)，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，為種子育胎提供一個(gè)優(yōu)越的發(fā)育環(huán)境。

2.2 補(bǔ)腎育卵，促排助孕 許小鳳教授師承國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，臨床善用補(bǔ)腎調(diào)周法治療排卵障礙性不孕癥[17]，治療上根據(jù)負(fù)陰抱陽的太極圓運(yùn)動(dòng)理論將月經(jīng)周期變化分為7個(gè)時(shí)期分期論治[18]。

2.2.1 經(jīng)后初期 此期為月經(jīng)剛凈之時(shí)，此期陰長(zhǎng)陽消，陰虛則導(dǎo)致陰長(zhǎng)不足，則帶下量少，甚者陰道干澀。治以滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰，方選歸芍地黃湯[19]。許小鳳教授在歸芍地黃湯的基礎(chǔ)上常加以酒萸肉、醋鱉甲等滋陰養(yǎng)血，以提高元陰水平，奠定癸水增長(zhǎng)的基礎(chǔ)[20]。

2.2.2 經(jīng)后中期 此期與經(jīng)后初期相連，無陰水平提高，故帶下量較前稍有增多，為卵泡發(fā)育的重要階段。治以滋陰養(yǎng)陰，佐以助陽[19]，以促進(jìn)卵泡發(fā)育。因此，許小鳳教授常用菟絲子、紫河車、川芎等溫腎助陽之品，以求陽生陰長(zhǎng)之效。

2.2.3 經(jīng)后末期 此期超聲監(jiān)測(cè)可見較大卵泡，陰長(zhǎng)近重，陽消反長(zhǎng)。治以滋陰助陽，助陽為要[19]。許小鳳教授認(rèn)為本病患者先天腎陽虧虛，此期當(dāng)峻補(bǔ)腎陽，建議臨床應(yīng)酌情減少滋陰藥物，調(diào)整中藥以助陽為要，藥用黨參、巴戟天、葫蘆巴、紫石英等。

2.2.4 經(jīng)間期 此期為陰陽轉(zhuǎn)化，重陰必陽時(shí)期，重在通調(diào)氣血，促排助孕，方選補(bǔ)腎促排卵湯[19]。此時(shí)機(jī)體處于陰消陽長(zhǎng)的狀態(tài)，而IHH患者素體陽虛，氣化推動(dòng)不足。故許小鳳教授常加入大量補(bǔ)陽之物，益氣溫陽以達(dá)氤氳之候，又加入川芎、紅花等活血化瘀之品，以及荊芥、香附等行氣之品，加重行氣活血之效，以推動(dòng)氣血活動(dòng)及重陰轉(zhuǎn)陽的過程，誘發(fā)卵泡順利排出。

2.2.5 經(jīng)前前半期、經(jīng)前后半期 此期完成了重陰必陽的轉(zhuǎn)化，順利排出了卵子，處于重陽延續(xù)，陽長(zhǎng)陰消，精卵結(jié)合時(shí)期。治以補(bǔ)腎助陽，扶助陽長(zhǎng),方選毓麟珠[18]?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人受孕，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精?！盵10]許小鳳教授認(rèn)為此期必須注重陽氣對(duì)子宮內(nèi)環(huán)境的溫煦作用，IHH患者進(jìn)入此期后更應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)溫腎陽以支持黃體功能。方用鹿角霜、紫河車、煅紫石英、炙黃芪等藥大補(bǔ)元?dú)猓匾獣r(shí)配合孕激素的補(bǔ)充。

2.2.6 行經(jīng)期 此期為重陽轉(zhuǎn)陰階段，胞宮由封藏轉(zhuǎn)為疏泄[21]。本期重在活血調(diào)經(jīng)，排濁祛瘀，方選五味調(diào)經(jīng)散[19]。許小鳳教授臨床常在經(jīng)期加用丹參、牡丹皮、桂枝、川芎、川牛膝等活血藥，幫助經(jīng)血下行，祛瘀生新，為下一助孕周期做準(zhǔn)備。

2.3 孕后安胎，有故無損 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“胞絡(luò)者，系于腎?！盵14]IHH患者屬先天稟賦不足，腎陽虧虛，孕后尤甚。腎主生殖，藏先天之精，為沖任之本。腎虛則沖任不固，胎元不穩(wěn)。許小鳳教授認(rèn)為安胎當(dāng)以補(bǔ)腎為主，以壽胎丸[22]為基本方，同時(shí)強(qiáng)調(diào)用藥宜“輕、清、靈、巧”，加入苧麻根、酒黃芩、炒白術(shù)、砂仁等安胎藥，加強(qiáng)腎氣攝胎作用以穩(wěn)固胎元，并佐以女貞子、墨旱蓮、阿膠珠等清熱涼血之品，以防溫?zé)釀?dòng)血。

3 西醫(yī)促排治療

許小鳳教授認(rèn)為IHH患者不孕主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常，甚至卵巢長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)，導(dǎo)致促性腺激素及雌激素的水平低下，進(jìn)而引起卵泡不發(fā)育，治療上一般予外源性激素替代，促進(jìn)生殖軸功能的逐步恢復(fù)。

在芬嗎通雌激素、孕激素序貫療法維持人工月經(jīng)周期的基礎(chǔ)上，許小鳳教授采取來曲唑片聯(lián)合尿促性腺激素（HMG）促進(jìn)卵泡發(fā)育，結(jié)合小劑量人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵的方法[23]。在月經(jīng)第4～5天時(shí)服用來曲唑片（2.5 mg/d），連續(xù)服用5 d；配合HMG 75 U隔日肌內(nèi)注射5次。第11天起行超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況、內(nèi)膜厚度、卵巢大小及宮頸黏液評(píng)分。根據(jù)卵巢、卵泡大小水平緩慢增加HMG用量。當(dāng)出現(xiàn)直徑大于16 mm的卵泡時(shí)，予HCG 5 000 U肌內(nèi)注射并指導(dǎo)同房。

在促排卵過程中，許小鳳教授認(rèn)為本病患者需大量使用促排藥物卵巢才會(huì)有反應(yīng)，為預(yù)防OHSS及多胎妊娠，起始用藥量宜從最低用藥劑量開始，然后再緩慢增加HMG的用量，用藥時(shí)間宜長(zhǎng)，并結(jié)合監(jiān)測(cè)卵巢、卵泡大小及血FSH的水平。在IHH患者在卵泡發(fā)育時(shí)，許小鳳教授也提倡使用小劑量雌激素[24]，改善子宮內(nèi)膜容受性。卵泡破裂后建議補(bǔ)充孕激素來提供黃體支持[25]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，36歲，2021年7月19日初診。主訴：婚后未避孕8年未孕。患者28歲結(jié)婚，婚后性生活正常。男方精液常規(guī)分析正常。患者自青少年起一直未自然行經(jīng)。2018年4月于外院行陰道超聲檢查提示幼稚子宮，查染色體核型分析正常，頭部磁共振成像圖正常。診斷為原發(fā)性閉經(jīng)，予芬嗎通[雌二醇地屈孕酮復(fù)合片（2 mg/10 mg）]口服治療，2個(gè)月后月經(jīng)來潮，后持續(xù)予芬嗎通序貫療法至今。生育史：G0P0。月經(jīng)史：初潮年齡33歲（服用芬嗎通后），既往月經(jīng)周期規(guī)律，25 d一行，5 d凈，量少，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2021年6月14日（服用芬嗎通后）。2020年查HSG提示雙側(cè)輸卵管阻塞，后行“宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管COOK導(dǎo)絲疏通及插管通液術(shù)”，術(shù)中提示雙側(cè)輸卵管通暢。刻下癥見：患者月經(jīng)量少，色暗，伴有血塊，帶下量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，小腹冷，納食尚可，夜寐多夢(mèng)，大便質(zhì)軟。舌淡紅隱紫，苔白微膩，脈沉細(xì)弱。查體示：身高162 cm，體質(zhì)量52 kg，智力正常，嗅覺正常。乳房扁平，外陰及小陰唇發(fā)育幼稚型，陰毛稀疏，陰道暢，宮頸光，宮頸黏液評(píng)分0分，子宮前位偏小，雙側(cè)附件未觸及。查性激素示：FSH 0.67 mIU/mL，E272.4pmol/L，T0.96nmol/L，LH＜0.07mIU/mL，PRL193.10mIU/mL，DHEA 6.48 umol/L，SHBG 79.43 nmol/L，AMH 0.59 ng/mL。甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)。陰道超聲：子宮前位，大小約26 mm×20 mm×15 mm，內(nèi)膜厚度（En）2 mm，右側(cè)卵巢（ROV）17 mm×10 mm，左側(cè)卵巢（LOV）14 mm×9 mm。西醫(yī)診斷：原發(fā)不孕，特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：不孕癥，閉經(jīng)??；辨證：腎陽虛證。自擬溫腎調(diào)經(jīng)方加減，處方：炒赤芍10 g，炒白芍10 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，鹽續(xù)斷10 g，蓮子心5 g，鉤藤（后下）15 g，生甘草5 g，紫河車5 g，白術(shù)10 g，石菖蒲10 g，葛根30 g，煅紫石英（先煎）30 g，炒酸棗仁30 g，煅磁石（先煎）30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。本周期患者已服用芬嗎通序貫治療，囑繼續(xù)服用。

2診：2021年8月23日，末次月經(jīng)：2021年8月14日，正值經(jīng)期第10天，本次月經(jīng)量較前明顯增多，無痛經(jīng)。舌淡紅，脈細(xì)弱。予上方加枸杞子10 g，酒黃精10 g。7劑，煎服法同前。囑患者經(jīng)期第5天起服用芬嗎通紅片1片，2次/d，共14 d，之后服用黃片1片，2次/d，共7 d，停藥后等待月經(jīng)來潮。考慮患者就診路途遙遠(yuǎn)，囑患者可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼用原方，下次月經(jīng)來潮時(shí)就診。

3診：2021年10月20日，末次月經(jīng)：2021年10月17日，訴服用中藥后身體疲勞乏力感消失，月經(jīng)量中，色紅，無痛經(jīng)?；颊邚?qiáng)烈要求助孕治療，遂囑患者于經(jīng)期第4天服用來曲唑片，2.5 mg/d，連續(xù)服用5 d，同時(shí)予尿促性腺激素（HMG），75 U/d，隔日肌內(nèi)注射5次，配合中藥滋陰養(yǎng)血，填精育卵。方選歸芍地黃湯加減，處方：生地黃10 g，熟地黃10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，山藥10 g，酒萸肉10 g，菟絲子10 g，鹽續(xù)斷10 g，鉤藤（后下）15 g，蓮子心5 g，炒酸棗仁30 g，合歡皮15 g，黃芪15 g，甘草5 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，枸杞子10 g，醋鱉甲（先煎）10 g，紫河車6 g。10劑，煎服法同前。囑經(jīng)期第11天起超聲監(jiān)測(cè)排卵。

4診：2021年10月27日，經(jīng)期第11天?；颊咴V白帶量少，夜寐易醒，服藥后大便稀。根據(jù)卵巢及卵泡大小，予HMG 150 U/d連續(xù)肌內(nèi)注射10 d，同時(shí)予服用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片），2 mg/d。中藥予上方去生地黃、熟地黃、醋鱉甲、黃芪，加麩炒白術(shù)10 g，川芎5 g。10劑，煎服法同前。囑外院監(jiān)測(cè)排卵若無優(yōu)勢(shì)卵泡，繼續(xù)予HMG 150 U/d，肌內(nèi)注射5 d。

5診：2021年11月15日，經(jīng)期第30天?；颊咴V稍有手足冰涼，夜間尤甚，夜寐不安，大便仍稀。B超示：ROV 22 mm×11 mm，右側(cè)卵巢卵泡（Rf）未見，LOV顯示不清，En 4.5 mm，宮頸黏液評(píng)分2分。予初診方去川芎，加生木香10 g，黃連3 g，陳皮6 g，蜜遠(yuǎn)志6 g，熟地黃10 g，生黃芪15 g，艾葉10 g。7劑，煎服法同前。調(diào)整HMG劑量為225 U/d，肌內(nèi)注射10 d，期間每3 d外院超聲監(jiān)測(cè)排卵1次。

6診：2021年11月28日，經(jīng)期第43天。患者仍有畏寒肢冷，舌淡苔薄隱紫，脈沉細(xì)。B超示：ROV15mm×14mm，Rf8mm×7mm，LOV 25 mm×20 mm，Lf 13 mm×10 mm，En 8 mm，宮頸黏液評(píng)分0分。按經(jīng)期論治，此期為經(jīng)后末期，調(diào)整中藥為滋陰助陽，處方：丹參10 g，山藥10 g，鹽續(xù)斷10 g，鉤藤（后下）10 g，蓮子心5 g，酒萸肉10 g，生甘草5 g，紫河車6 g，炒山藥10 g，黃芪15 g，炙黃芪15 g，炒黨參10 g，枸杞子10 g，鹽巴戟天10 g，葫蘆巴10 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，煨葛根30 g。10劑，煎服法同前。繼續(xù)予HMG 225 U/d，肌內(nèi)注射10 d，期間每3 d外院超聲監(jiān)測(cè)排卵1次，若出現(xiàn)OHSS則放棄本周期。

7診：2021年12月10日，經(jīng)期第55天。患者訴白帶量中，呈棉絲狀，稍有畏寒，納寐、二便正常。B超示：Rf 16 mm×14 mm，Lf 16 mm×13 mm。調(diào)整HMG劑量為150 U/d，肌內(nèi)注射1次，明日予HCG 5 000 U/d，肌內(nèi)注射1次。調(diào)整補(bǔ)佳樂劑量為2 mg/次，2次/d。根據(jù)經(jīng)期論治，為氤氳之候，調(diào)整中藥為補(bǔ)腎助陽，通調(diào)氣血。方選補(bǔ)腎促排卵湯加減，處方：山藥10 g，炒赤芍10 g，丹參15 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，鹽續(xù)斷10 g，紅花10 g，川芎10 g，荊芥10 g，生黃芪30 g，醋香附10 g，生甘草5 g，桂枝10 g，紫河車5 g，蓮子心5 g，鹽巴戟天10 g，醋鱉甲（先煎）10 g，枸杞子10 g。7劑，煎服法同前。

8診：2021年12月20日，經(jīng)期第65天?；颊咴V手足不溫，下腹稍有酸脹感。查性激素：E2594.1 pmol/L，P 8.32 nmol/L。根據(jù)經(jīng)期論治，此為經(jīng)前期，調(diào)整中藥為溫腎暖宮，扶助陽長(zhǎng)，方選毓麟珠加減，處方：炒山藥10 g，鹽續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，鹽杜仲10 g，桑寄生15 g，鉤藤10 g，黃芪15 g，生甘草5 g，紫河車5 g，麩炒白術(shù)10 g，黨參10 g，蓮子心5 g，丹參10 g，炙黃芪15 g，生木香10 g，鹿角霜10 g，煅紫石英30 g，酒萸肉10 g。5劑，煎服法同前?？紤]患者卵巢功能低下，予芬嗎通紅片1片，1次/d（早）。黃片1片，1次/d（中），黃片1片，1次/d（晚）。陰塞黃片1片，1次/d。黃體支持轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

9診：2021年12月31日，患者訴陰道稍有褐色分泌物，腰酸不適，納食不馨，夜寐安，二便正常。測(cè)性激素：E210 279.7 pmol/L，P 7.68 nmol/L，HCG 632.3 mIU/mL，證實(shí)妊娠。調(diào)整芬嗎通劑量為黃片1片（3次/d，口服），1片（1次/d）陰塞。調(diào)整中藥為益腎安胎，方選壽胎丸加減，處方：太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，炒山藥10 g，酒萸肉10 g，桑寄生15 g，鹽杜仲10 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，酒黃芩10 g，阿膠珠（烊化）10 g，酒女貞子10 g，墨旱蓮15 g，苧麻根30 g，鹽黃柏10 g，鉤藤（后下）15 g，砂仁（后下）3 g。3劑，煎服法同前。加用黃體酮40 mg（1次/d，肌內(nèi)注射）?；颊邚?qiáng)烈要求住院保胎，遂收住入院，住院保胎至12周，血激素增長(zhǎng)良好，超聲提示胚胎發(fā)育良好，囑出院至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建卡，現(xiàn)已生育一女。

按語：本案患者婚后未避孕8年未孕，自青少年起未自然行經(jīng)，屬于中醫(yī)不孕及閉經(jīng)的范疇?；颊呦忍煨宰訉m卵巢發(fā)育不良、激素水平低下，為先天稟賦不足。素體清瘦，平素易畏寒肢冷，腰酸乏力，月經(jīng)量少色暗，帶下量少，舌淡紅隱紫，苔白微膩，脈沉細(xì)弱，當(dāng)屬腎陽虛證?；颊哧枤馓澨?，腎精失養(yǎng)，氣血不行，故沖任虧虛，胞宮不溫，雖有雌孕激素的外源性補(bǔ)充，但精血虧虛，故表現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量少色暗。故初診時(shí)許小鳳教授治療以補(bǔ)腎助陽，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，予自擬溫腎調(diào)經(jīng)方治療。2診、3診時(shí)患者月經(jīng)情況及整體癥狀明顯好轉(zhuǎn)。許小鳳判斷其可進(jìn)入促排助孕期，采用中西醫(yī)結(jié)合誘導(dǎo)排卵之法，以來曲唑片及HMG肌內(nèi)注射配合中藥補(bǔ)腎調(diào)周治療。月經(jīng)干凈后，以中藥歸芍地黃湯為主方，加以滋陰養(yǎng)血之品，輔以助陽，以達(dá)到培精育卵的效果。同時(shí)此期嚴(yán)格進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)卵泡、卵巢及血激素，及時(shí)調(diào)整HMG用量以防OHSS的發(fā)生。此期患者Gn用藥為55 d，HMG 7 275 U（97支）。7診時(shí)患者出現(xiàn)棉絲狀白帶，且超聲監(jiān)測(cè)左右卵巢內(nèi)均有卵泡發(fā)育，但稍欠成熟，故予HMG 150 U肌內(nèi)注射后，隔日肌內(nèi)注射HCG 5 000 U促排卵。此期患者訴稍有怕冷癥狀，可見在重陰轉(zhuǎn)陽之際患者陽氣仍虧，故在夏桂成教授補(bǔ)腎促排卵湯的基礎(chǔ)上，許小鳳教授加入荊芥、香附等推動(dòng)氣血運(yùn)行，幫助卵泡排除；同時(shí)加用川芎、桂枝、巴戟天、紫河車等增強(qiáng)補(bǔ)腎助陽之效。正如張景岳所說“陰得陽助，則泉源不竭”，幫助患者更好的建立內(nèi)膜，促進(jìn)受精卵著床。8診時(shí)患者正處于經(jīng)前期，故用中藥溫腎暖宮助孕為主，為精卵著床提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。此時(shí)血激素提示患者卵巢功能不足，在中藥治療的基礎(chǔ)上，增加使用芬嗎通進(jìn)行外源性激素補(bǔ)充。9診時(shí)患者已孕，但稍有陰道出血，許小鳳調(diào)整中藥以安胎止血，穩(wěn)固胎元為要，同時(shí)考慮到患者Gn用藥劑量過大，建議患者保胎治療。

5 結(jié)語

目前有關(guān)IHH致不孕的診療專家共識(shí)，僅有2015年中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)提出的對(duì)于妊娠需求的女性患者建議脈沖式GnRH促排治療及在輔助生殖技術(shù)指導(dǎo)下HMG促排治療。在國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道中IHH成功妊娠的案例均結(jié)合輔助生殖技術(shù)。許小鳳教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療IHH致不孕時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)腎為核心，注重腎之陰陽氣血并補(bǔ)，并提倡分步治療，形成了孕前調(diào)經(jīng)、促排助孕、孕后安胎的三步療法，臨床療效顯著。