袁永友,李奕孜,朱綺睿

(武漢紡織大學(xué)外經(jīng)貿(mào)學(xué)院,湖北 武漢 430202)

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療人才流動狀況與存在的問題

實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略不僅僅意味著經(jīng)濟的發(fā)展,更要關(guān)乎村民生活質(zhì)量和健康水平的提高。目前鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才不足是基層醫(yī)療服務(wù)的短板,影響農(nóng)村服務(wù)業(yè)發(fā)展和美麗鄉(xiāng)村建設(shè)。本文在調(diào)查基層(鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū))醫(yī)療人才隊伍不足的基礎(chǔ)上,對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人才合理流動問題進行探討。

(一)醫(yī)療人才流動與鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生需求不平衡

1.鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施不斷改善,醫(yī)療服務(wù)水平亟待提高。據(jù)新華社2021年7月《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù),2021年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位達到141.7萬張,衛(wèi)生人員149.2萬人(其中衛(wèi)生技術(shù)人員128.5萬人)。相較于2020年,床位增加2.7萬張,人員增加1.1萬人,但從我國近十年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量來看,2021年,我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計34943個,較2020年減少819個,較2012年減少2154個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量呈下降趨勢(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并后衛(wèi)生院合并)[1],見圖1。

圖1 我國2012—2021年間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量

目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)水平不斷提高,但2020年初爆發(fā)的新冠肺炎疫情暴露出縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡(luò)的預(yù)警、防控、直報以及救助機制的不健全。同時,鄉(xiāng)村醫(yī)療資源不足,一些地方甚至還出現(xiàn)了鎮(zhèn)、村醫(yī)療服務(wù)空白點[2],這對我國鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略產(chǎn)生消極影響。

2.我國衛(wèi)生技術(shù)人數(shù)“過?！迸c鄉(xiāng)村醫(yī)療人才缺乏值得重視。1999年高校擴招以來,我國醫(yī)學(xué)高等教育本?？普猩?guī)模2018年突破85萬人。由表1可知2021—2030年衛(wèi)生人力資源有效供給人數(shù)大于需求人數(shù),醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生未來可能出現(xiàn)過?，F(xiàn)象;但目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及偏遠地區(qū)存在著大量的衛(wèi)生人才缺口,在鄉(xiāng)村振興背景下,提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平是今后醫(yī)療改革發(fā)展的目標(biāo)和重點。

表1 2021—2030年我國畢業(yè)生和衛(wèi)生技術(shù)人員的預(yù)測值及年增量

3.鄉(xiāng)村醫(yī)療人才流失,有些地區(qū)存在“散小弱”狀況。從整體看,國內(nèi)較好的醫(yī)療資源和醫(yī)療設(shè)備仍然優(yōu)先投入城市大醫(yī)院,縣級以上城市醫(yī)院“扎推看病”、“一號難求”是普遍現(xiàn)象。與此相反的是,有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)單一,藥品少,病床使用率逐年下降,還有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政支持力量差,平均負債數(shù)額大,村醫(yī)數(shù)量有逐年減少的趨勢(見圖2),導(dǎo)致醫(yī)院難以正常運轉(zhuǎn)。

圖2 我國2012—2021年間村醫(yī)數(shù)量

(二)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供需發(fā)展不平衡

1.基層醫(yī)療機構(gòu)運行艱難,鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)水平不高。據(jù)國家衛(wèi)健委資料,每千農(nóng)村居民的村醫(yī)數(shù)有所提高,從2012年的1.25‰上升到了2021年的1.3‰。福建的一份問卷調(diào)查顯示:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療衛(wèi)生人員以大專為主,分別占 49.5% 、44.4% ,中專和高中學(xué)歷占 30% 以上。但基層醫(yī)生對基層臨床醫(yī)生崗位的工作內(nèi)容并不熟悉。有調(diào)查顯示,知悉基層醫(yī)生還有醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育、康復(fù)在內(nèi)的服務(wù)職責(zé)的人員只有 3.4%[3]。鄉(xiāng)村具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人不多,一些有資質(zhì)的人借故離走,基層醫(yī)院人才不足成為普遍現(xiàn)象。

2.村醫(yī)老齡化和醫(yī)藥數(shù)量少導(dǎo)致醫(yī)患雙流失。從歷史沿革來說,村醫(yī)是從赤腳醫(yī)生逐漸演化來的特殊人群,曾發(fā)揮了積極作用。但目前村醫(yī)平均年齡都在50歲以上,年齡老化。由于基層醫(yī)院醫(yī)療資源相對匱乏,愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的病人多以老年人居多,城里醫(yī)療衛(wèi)生人才“下不去”,有的基層醫(yī)療人才“心不安”“留不住”,導(dǎo)致“人才荒”。由于鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)缺乏有力的人力支撐,醫(yī)療人才招聘從省到市,一層層“截流”,骨干醫(yī)生又一層層向上“虹吸”,醫(yī)療人力資源分布失衡。

3.鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人才青黃不接,醫(yī)療需求與供給不平衡。從工作待遇、成長環(huán)境、晉升前景比較,鄉(xiāng)村醫(yī)院與大中城市醫(yī)院差別甚大。鄉(xiāng)村醫(yī)生的家庭生活、住房、交通、子女教育等方面收入與付出也不成正比,難以吸引醫(yī)療人才的青睞和堅守。有些醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生覺得鄉(xiāng)村醫(yī)院收入低,任務(wù)太重,而不選擇下基層服務(wù),甚至定向委培生寧愿承擔(dān)違約風(fēng)險也不愿到基層工作,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療需求與供給不平衡值得重視。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療人才流動不平衡的原因分析

黨的十九大報告指出:當(dāng)前我國社會主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我們的根本任務(wù)是集中力量發(fā)展社會生產(chǎn)力。城鄉(xiāng)醫(yī)療人才差距也是這一矛盾的反映,其原因如下。

(一)社會因素:社會基本矛盾在鄉(xiāng)村醫(yī)療供給側(cè)的反映

1.我國農(nóng)村正處在社會轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵期,鄉(xiāng)村“空心化”、農(nóng)戶“空巢化”現(xiàn)象明顯,一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救條件和人才隊伍缺乏。當(dāng)一些老人和兒童突然發(fā)病又得不到最快捷的治療時,極易延誤病情。同時,藥品品種和專業(yè)人士缺乏形成的醫(yī)療短板一時難以解決。

2.城鄉(xiāng)居民平均可支配收入歷來存在地區(qū)差和城鄉(xiāng)差。與城市相比,鄉(xiāng)村的收入與消費水平整體上處于較低的水平,消費潛力不大,患者就醫(yī)負擔(dān)重,醫(yī)院服務(wù)能力有限,制約了醫(yī)療人才流入基層。

3.我國生產(chǎn)要素集聚城市,鄉(xiāng)村衛(wèi)醫(yī)護人員年齡斷層嚴(yán)重,醫(yī)療服務(wù)水平相對低下,影響公共醫(yī)療項目落實,導(dǎo)致鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)不牢固。

(二)行業(yè)因素:醫(yī)療資源配置和人才流動缺陷

1.國外進口的部分先進醫(yī)療設(shè)備幾乎到不了鄉(xiāng)村衛(wèi)生院,許多鄉(xiāng)村衛(wèi)生院僅有血常規(guī)等基礎(chǔ)檢查項目,配套設(shè)施和新型設(shè)備缺乏,倒逼農(nóng)民到大城市就醫(yī),增加了群眾負擔(dān),影響鄉(xiāng)村病人體驗和感覺,對鄉(xiāng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不利。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)療人力資源配置不合理。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源管理主要集中在招聘、考勤、崗位調(diào)配以及退休等方面[4]。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員收入偏低,工作量較大,社會福利及保障條件不利于醫(yī)療人才流入基層。鄉(xiāng)村現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平提高緩慢,制約了鄉(xiāng)村服務(wù)質(zhì)量提高。

(三)個體原因:一些基層醫(yī)療人員存在心理焦慮因素

從基層工作人員心理層面分析,以下現(xiàn)象不容忽視:

1.“寧上不下”的心理。以湖北省孝感市進行的抽樣調(diào)查顯示,城區(qū)醫(yī)療人員平均工資在5000-8000元,不同崗位或職責(zé)不同,待遇會有一定的差異,而村醫(yī)加上當(dāng)?shù)刎斦a貼,平均只有4000-5000元收入,醫(yī)生感覺心理壓力大,產(chǎn)生“寧上不下”的心理。

2.“見異思遷”的心理。我國醫(yī)務(wù)人才向基層流動歷來有“優(yōu)惠政策”和激勵政策,但由于基層醫(yī)院按人才服務(wù)基層的時間或年限考評,往往忽視貢獻的作用。這種考評制度,造成醫(yī)務(wù)人才心理上不滿意,很容易產(chǎn)生“見異思遷”的心理。

雖然基層衛(wèi)生人才也有“定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配”的政策,但有的基層衛(wèi)生人才擔(dān)心一旦簽下協(xié)議,就別無選擇,終身可能局限在一個較小的工作環(huán)境中,發(fā)展機會少,這對有理想有抱負的年輕人不能不產(chǎn)生負面影響。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療人才流動O2O模式的實施建議

(一)創(chuàng)新醫(yī)療線上服務(wù)模式,提高鄉(xiāng)村數(shù)字醫(yī)療水平

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療人才流動O2O模式及創(chuàng)新。O2O模式(Online To Offline)原指線上線下交易,最早出現(xiàn)在發(fā)達國家。十年前美國Healthagen公司就通過移動平臺為用戶提供癥狀自評、搜尋醫(yī)生、預(yù)約診斷以及醫(yī)藥品購物等服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)療新模式是應(yīng)用場景——需求對接——需求滿足的閉環(huán)流程,搭建便民服務(wù)平臺,使鄉(xiāng)村患者獲得互聯(lián)網(wǎng)背景下從咨詢、預(yù)約、就診、轉(zhuǎn)診和隨訪就醫(yī)全流程的服務(wù),這方面,中國有的互聯(lián)網(wǎng)公司巨頭企業(yè)正在試水“醫(yī)療 O2O 閉環(huán)”體系。

在線醫(yī)療服務(wù)又包括“治病服務(wù)”和“藥品服務(wù)”兩大部分。前者指疫病患者在線辦理預(yù)約掛號、就醫(yī)咨詢和搜索查詢醫(yī)療信息。國內(nèi)現(xiàn)已出現(xiàn)了諸如“微醫(yī)”、“平安好醫(yī)生”、“春雨醫(yī)生”和“丁香醫(yī)生”等網(wǎng)絡(luò)平臺或APP。自2020年新冠疫情發(fā)生以來,線上診療發(fā)揮了重要作用,如天貓藥館、京東醫(yī)藥館、掌上藥店和快方送藥等都可通過線上實現(xiàn)。在線問診服務(wù)建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上,已成為我國醫(yī)療人才下鄉(xiāng)服務(wù)的重要內(nèi)容。在鄉(xiāng)村振興背景下,充分利用大城市的醫(yī)療資源或服務(wù),實施鄉(xiāng)村在線問診服務(wù)是解決人才流動不平衡的途徑。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)療人才流動O2O模式促進農(nóng)村醫(yī)藥電商的拓展。近年來,中醫(yī)藥診治、保健、科研、教育、文化等軟實力輸出開始顯現(xiàn)[5]。在線醫(yī)療平臺,可以聚集大量注冊鄉(xiāng)民患者的健康信息,具備快速傳播、有效傳播、精準(zhǔn)傳播的特點。通過在線服務(wù)平臺的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),精準(zhǔn)篩選出鄉(xiāng)村求醫(yī)者,有效解決農(nóng)民“看病難”、“買藥難”等問題,彌補了鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展的不足,推動“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”在鄉(xiāng)村的發(fā)展和創(chuàng)新。

通過互聯(lián)網(wǎng)和移動終端,有效利用醫(yī)生碎片化時間,實現(xiàn)患者就診時身體、時間和地理條件的局限,可以提高我國城鄉(xiāng)醫(yī)療效率與質(zhì)量,延長醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈,促使城鄉(xiāng)醫(yī)醫(yī)交互、醫(yī)患交互、患患交互、醫(yī)險交互等模式不斷拓展。而且近些年我國B2C 醫(yī)藥電商交易市場規(guī)模不斷擴大(見圖3),具備向鄉(xiāng)村發(fā)展的條件。

圖3 2015—2020年中國B2C 醫(yī)藥電商交易市場規(guī)模

推進鄉(xiāng)村醫(yī)療O2O人才流動模式可以在三方面發(fā)揮作用。一是加快建立完善和優(yōu)化預(yù)約診療制度,建立線上患者服務(wù)中心,提升患者就醫(yī)體驗;二是創(chuàng)新建設(shè)完善智慧醫(yī)院系統(tǒng),充分發(fā)揮信息技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)管理中的重要作用,通過“電子病歷”“智慧管理”建設(shè),構(gòu)建醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的醫(yī)療服務(wù)體系;三是進一步推動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與線下醫(yī)療服務(wù)融合發(fā)展,緩解線下診療壓力,為改善鄉(xiāng)村就醫(yī)體驗和病情防控創(chuàng)造有利條件。

(二)完善鄉(xiāng)村醫(yī)療線下服務(wù)鏈,構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)完整體系

1.實行鄉(xiāng)村醫(yī)療人才柔性引進政策。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)崗力度、加大考編考試力度并健全其機制或編外編內(nèi)同工同酬來解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份與養(yǎng)老問題,將提升村醫(yī)生活保障水平作為穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍的重點。湖北省衛(wèi)健委印發(fā)《湖北省2021年度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項目實施方案》明確規(guī)定,除中央財政專項補貼經(jīng)費基本保證外,下?lián)?750萬補貼經(jīng)費用于基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗。此外,改革財政支持體制,建立切實可行合理的財政投入機制,切實完善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

2.加快緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。醫(yī)共體是指由政府指導(dǎo),縣級醫(yī)院牽頭,縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生組織聯(lián)動的一種形式,有利于推進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的新型醫(yī)療形式,推進分級診療制度。在縣級醫(yī)院帶動下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共建醫(yī)共體、加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化經(jīng)營等工作的主要方式,在山區(qū)等交通不便的地區(qū)依托大型公立醫(yī)療機構(gòu)組建區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體更為重要,鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過“總醫(yī)院向基層派遣醫(yī)師,身份保持不變、收入待遇按原單位同級人員標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放”等方式,拓寬人才來源渠道,推動人才合理流動。

值得一提的是,我國中醫(yī)中藥源于鄉(xiāng)村,中醫(yī)藥發(fā)展并不排斥西醫(yī),2019年《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確指出,要切實落實好中西醫(yī)并重方針,打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充,協(xié)調(diào)發(fā)展的中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式。

總之,在鄉(xiāng)村振興的大背景下,實行O2O城鄉(xiāng)醫(yī)療人才流動模式創(chuàng)新,有利于解決城鄉(xiāng)醫(yī)療人才流動困境,有利于整合醫(yī)療服務(wù)商、醫(yī)療設(shè)備制造商、線上運營開發(fā)商、數(shù)據(jù)公司和保險企業(yè)等眾多參與者,合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。同時,還需嚴(yán)格執(zhí)行我國《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定,不僅要加大鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)力度,還需制定鄉(xiāng)村醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督管理規(guī)則,加大用人考試(含每季在職醫(yī)生考試)和考核制度力度,妥善進行人事調(diào)動和管理制度改革,做到城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置科學(xué),人才流動合理化,有效補足鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中醫(yī)療人才不足的短板,為我國美麗鄉(xiāng)村建設(shè)注入新的活力和動力。