孔月群 ，胡 燕，陳少武

（云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 云浮 527300）

現(xiàn)階段，臨床對于存在胃排空延遲、誤吸風(fēng)險高的患者應(yīng)當(dāng)采用鼻腸管管飼的方式進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而存在鼻胃管喂養(yǎng)不耐受、反流、誤吸高風(fēng)險的患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)能夠進(jìn)一步提高營養(yǎng)支持效果[1]。在目前的臨床醫(yī)學(xué)中，主要選擇徒手盲插、超聲輔助、內(nèi)鏡輔助及電磁導(dǎo)航輔助等方式進(jìn)行鼻腸管插管操作[2]；而在進(jìn)行徒手盲插鼻腸管時，直接操作容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、疼痛等情況，不利于患者插管，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)或者需要二次插管，因此需要予以患者有效的干預(yù)，幫助患者改善腸胃蠕動水平，抑制患者出現(xiàn)惡心嘔吐的情況[3]。甲氧氯普胺是一種有效的止吐藥，其是一種多巴胺D2受體拮抗劑，通過抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，從而發(fā)揮強(qiáng)大的中樞性止吐作用，服用后可減少患者發(fā)生嘔吐。但單一使用效果并不明顯，應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他藥物干預(yù)。莫沙必利作為一種促動力藥，可在不影響胃酸分泌的情況下，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而改善胃腸道功能，在鼻腸管置管方式中，選擇在置管前使用莫沙必利來達(dá)到促進(jìn)胃腸動力的作用，對提高徒手盲插鼻腸管的成功率具有十分重要的意義[4]。但目前關(guān)于莫沙必利聯(lián)合甲氧氯普胺在徒手盲插鼻腸管中的應(yīng)用報道尚不多見，因此開展本研究，旨在分析莫沙必利聯(lián)合甲氧氯普胺對徒手盲插鼻腸管成功率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年7 月至2023 年5 月云浮市人民醫(yī)院收治的70 例行鼻腸管插管患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35 例。對照組中男、女性患者分別為30、5 例；年齡36～92 歲，平均（65.79±24.34）歲；BMI 20～23 kg/m2，平均（21.43±1.36） kg/m2。干預(yù)組中男、女性患者分別為26、9 例；年齡31～92 歲，平均（65.84±24.31）歲；BMI 20～23 kg/m2，平均（21.45±1.21） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：需腸內(nèi)營養(yǎng)支持3 d 以上者；腸功能正常而胃功能受損者；胃排空障礙者；反流或誤吸風(fēng)險高者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在鼻咽癌患者；合并消化道腫瘤、腸梗阻、穿孔等消化系統(tǒng)疾病者；存在插管禁忌證者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法與插管方法對照組患者在插管前3 min 靜脈注射10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液[開封制藥（集團(tuán)）有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024089，規(guī)格：1 mL∶10 mg]。干預(yù)組患者同時在插管前30 min 口服5 mg 枸櫞酸莫沙必利片（廣東安諾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203264，規(guī)格：5 mg/片）。

在用藥后為患者徒手插管，在徒手盲插過程前，需要對清醒患者予以安撫和激勵，引導(dǎo)患者積極配合插管工作。選擇成人使用的CORRFLO 胃腸營養(yǎng)管（CORPAK 公司，型號：20-9551 型，規(guī)格：10FR55，管腔容積：5.8 mL，內(nèi)徑：2.3 mm，外徑：3.3 mm，長度：1.4 m）進(jìn)行操作。在徒手盲插前需要評估患者消化系統(tǒng)是否適合置入管道，患者取右半臥姿勢，護(hù)理人員手持鼻腸管從患者劍突位置開始測算距離，做好標(biāo)記線。插管時在確定插入胃后邊前進(jìn)邊向胃內(nèi)緩慢灌注氣體，總量不超過500 mL。在插管過程中需要根據(jù)患者消化系統(tǒng)及呼吸運(yùn)動的節(jié)奏置入，不可直接用力置管。在進(jìn)入到患者十二指腸位置后，通過聽診器進(jìn)行評估，在聽到聲音后通過管道灌注氣體，然后抽回。通過抽回的液體顏色及pH 值進(jìn)行判斷，如果pH 值超過7則表明管道已經(jīng)進(jìn)入腸道內(nèi)。最后，在確定鼻腸管位置正確后，抽出導(dǎo)絲，并將導(dǎo)管予以固定。

1.3 觀察指標(biāo)①一次性插管成功率與插管指標(biāo)，插管指標(biāo)包括插管時間、到達(dá)胃部時間、到達(dá)幽門時間。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)，采用便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N12）檢測插管前、插管后1 h 患者呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）水平。③不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心反胃、誤吸、肺部感染、嗆咳等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)K-S 檢驗證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗，組內(nèi)插管前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性插管成功率與插管指標(biāo)比較與對照組比，干預(yù)組患者一次性插管成功率更高，插管時間、到達(dá)胃部時間、到達(dá)幽門時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一次性插管成功率與插管指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較與插管前比，插管后1 h 兩組患者RR、HR 及對照組患者M(jìn)AP 水平均顯著升高，干預(yù)組患者RR、HR、MAP 均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)組組內(nèi)MAP 以及兩組患者組內(nèi)與組間SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與插管前比，*P＜0.05。RR：呼吸頻率；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) RR(次/min) HR(次/min) SpO2(%) MAP(mmHg)插管前 插管后1 h 插管前 插管后1 h 插管前 插管后1 h 插管前 插管后1 h對照組 35 21.52±3.89 25.64±2.84* 90.58±9.31 103.68±6.58* 98.52±0.48 98.04±0.95 82.05±5.58 89.69±7.12*干預(yù)組 35 21.45±3.94 23.47±2.47* 90.64±9.25 100.41±5.61* 98.45±0.54 98.21±0.84 82.07±5.67 83.94±6.54 t 值 0.075 3.411 0.027 2.237 0.573 0.793 0.015 3.519 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對照組比，干預(yù)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

大多危重患者在入院時已經(jīng)陷入昏迷狀態(tài)或者自我行為能力喪失，無法獨(dú)立完成進(jìn)食行為或進(jìn)食過程中容易出現(xiàn)嗆咳情況，這種情況下則需要通過其他方式為患者攝入營養(yǎng)，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持則是維持患者營養(yǎng)攝入的重要方式之一，將導(dǎo)管置入患者消化道內(nèi)，輸送流質(zhì)食物與營養(yǎng)物質(zhì)，為患者予以有效的營養(yǎng)支持，維持患者身體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，避免發(fā)生機(jī)體代謝紊亂不良情況，對其治療和康復(fù)具有非常重要的作用。

在目前的臨床治療中，主要是通過鼻胃管或者鼻腸管進(jìn)行干預(yù)，鼻胃管道會將管道置入患者的胃內(nèi)，在進(jìn)食時將流食直接灌注到患者胃內(nèi)，避免患者因病情導(dǎo)致無法進(jìn)食。而鼻腸管則是將管道直接置入患者腸道當(dāng)中，在進(jìn)食過程中將食物灌注到患者的腸道內(nèi)，和傳統(tǒng)的鼻胃管道相比，通過鼻腸管進(jìn)行干預(yù)能夠有效提高管道置入后的穩(wěn)定性，避免患者出現(xiàn)嗆咳等不良情況，具有更好的干預(yù)效果。但是，在實(shí)際的ICU 治療中，多數(shù)患者都存在胃排空障礙情況，這也是導(dǎo)致鼻腸管無法準(zhǔn)確達(dá)到腸道的主要因素[5]。此外，在為患者進(jìn)行插管時，管道會對人體食管、胃部等消化系統(tǒng)器官造成不同程度的刺激，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，例如嗆咳、嘔吐等，影響插管效果[6]。在現(xiàn)階段的臨床治療中，徒手盲插是現(xiàn)階段鼻腸管置管重要的操作方式，具有無創(chuàng)、方便、安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)，是目前最常用的置管技術(shù)。徒手盲插需要醫(yī)護(hù)人員具有較高的專業(yè)水平和豐富的插管經(jīng)驗，保證管道能夠直接順消化道進(jìn)入患者腸道，并避免對患者的消化道造成損傷；但是徒手盲插很容易受操作水平的影響而出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，患者在插管期間容易出現(xiàn)惡心、反胃等情況，會降低患者一次性插管成功率，因此需要采用其他方式予以干預(yù)，消除患者的不良反應(yīng)，提高插管效果[7]。

甲氧氯普胺是一種常用的止吐藥，能夠有效緩解患者惡心、嘔吐等癥狀，促進(jìn)患者胃動力，并刺激患者腸胃蠕動，有助于鼻腸管在消化道內(nèi)置入，提高插管的成功率，但其單獨(dú)應(yīng)用促進(jìn)胃排空的效果有限[8]；而莫沙必利同樣屬于止吐藥，在進(jìn)入機(jī)體后能夠提高乙酰膽堿分泌量，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)胃腸道蠕動的效果，在徒手盲插鼻腸管前為患者使用兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，能夠有效推動患者腸胃蠕動，輔助插管操作，避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，保證插管的成功概率[9]。因此，本研究結(jié)果中，與對照組比，干預(yù)組患者一次性插管成功率更高，插管時間、到達(dá)胃部時間、到達(dá)幽門時間均更短，提示在為患者進(jìn)行徒手盲插鼻腸管時，選擇莫沙必利聯(lián)合甲氧氯普胺干預(yù)能夠提高患者插管成功率，縮短插管時間、到達(dá)胃部時間、到達(dá)幽門時間。

RR、HR、MAP、SpO2等指標(biāo)是衡量人體生命體征穩(wěn)定的重要指標(biāo)，患者進(jìn)行徒手盲插鼻腸管時，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，從而導(dǎo)致HR 和血壓升高。本研究中，與插管前比，插管后1 h 兩組患者RR、HR及對照組患者M(jìn)AP 水平均顯著升高，但干預(yù)組患者RR、HR、MAP 均顯著低于對照組；干預(yù)組組內(nèi)MAP 以及兩組患者組內(nèi)與組間SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在為患者進(jìn)行徒手盲插鼻腸管時，選擇莫沙必利聯(lián)合甲氧氯普胺干預(yù)，患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)波動幅度較小。分析其原因可能為，莫沙必利為選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元與肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，在插管前聯(lián)合莫沙必利用藥能夠進(jìn)一步促進(jìn)胃及十二指腸運(yùn)動，加快胃排空作用，為插管操作創(chuàng)造更為理想的條件，顯著提高插管成功率；同時聯(lián)合用藥后能夠提高插管效率，縮短插管時間，有效降低患者在插管過程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到穩(wěn)定RR、HR、MAP 等血?dú)庵笜?biāo)的作用[10]。此外，本研究中干預(yù)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，也證實(shí)了莫沙必利聯(lián)合甲氧氯普胺干預(yù)對于進(jìn)行徒手盲插鼻腸管的患者具有良好的安全性。

綜上，在為患者進(jìn)行徒手盲插鼻腸管時，選擇莫沙必利聯(lián)合甲氧氯普胺干預(yù)能夠提高患者插管成功率，縮短插管時間、到達(dá)胃部時間、到達(dá)幽門時間，且插管過程中血?dú)庵笜?biāo)波動更小，安全性更高，建議在徒手盲插鼻腸管操作中參考應(yīng)用。但由于本研究樣本量較小，且插管后觀察周期短，因此仍需臨床進(jìn)一步開展大樣本量深入研究。