張 帆 ，劉 威，胡同晨

（樂(lè)山市人民醫(yī)院胸外科，四川 樂(lè)山 614000）

根據(jù)2020 年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南的推薦，當(dāng)肺小結(jié)節(jié)存在惡性病變可能時(shí)，需行穿刺活檢或外科手術(shù)切除活檢以明確肺小結(jié)節(jié)良惡性，從而指導(dǎo)后續(xù)隨訪(fǎng)與治療[1]。肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位技術(shù)能幫助術(shù)中快速找到肺部小結(jié)節(jié)，進(jìn)行亞肺葉切除時(shí)，在能保證安全切緣的前提下盡量保留更多的正常肺組織。目前臨床應(yīng)用較多的方法是CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位法，經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入肺組織內(nèi)，并固定在結(jié)節(jié)周?chē)?，具有操作?jiǎn)單、成功率高的特點(diǎn)；但其主要缺陷是在于容易發(fā)生鉤線(xiàn)脫鉤或移位等并發(fā)癥，以及定位后需要及時(shí)地完成手術(shù)，時(shí)間靈活性不強(qiáng)等[2]。近年來(lái)基于Hook-wire 定位法改良的一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針得到應(yīng)用，通過(guò)肺結(jié)節(jié)定位針釋放柔性定位線(xiàn)，剛性穿刺針即時(shí)退出，定位后無(wú)移位，避免對(duì)正常組織造成損傷，減少術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；且定位后正常活動(dòng)，其疼痛較輕，相比于Hook-wire 定位法要求的定位后1～3 h 內(nèi)行外科手術(shù)，肺結(jié)節(jié)定位針定位后手術(shù)時(shí)間較為自由（定位后24 h 內(nèi)）[3]?；诖?，本研究旨在分析肺結(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)術(shù)前定位的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年7 月至2023 年3 月樂(lè)山市人民醫(yī)院收治的82 例擇期進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)的患者，根據(jù)使用不同的穿刺針定位分為兩組，各41 例。對(duì)照組患者中男性22 例，女性19 例；年齡42～76 歲，平均（63.23±3.16）歲；結(jié)節(jié)直徑8～20 mm，平均（13.52±1.63） mm；結(jié)節(jié)數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)者28 例，2 個(gè)及以上者13 例；結(jié)節(jié)位于右肺上葉者10 例、中葉者2 例、下葉者7 例，左肺上葉者11 例、下葉者11 例；混雜性結(jié)節(jié)8 例，純實(shí)性結(jié)節(jié)9 例，磨玻璃樣結(jié)節(jié)24 例。觀(guān)察組患者中男性21例，女性20 例；年齡43～74 歲，平均（63.85±3.44）歲；結(jié)節(jié)直徑9～18 mm，平均（13.53±1.59） mm；結(jié)節(jié)數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)者31 例，2 個(gè)及以上者10 例；結(jié)節(jié)位于右肺上葉者9 例、中葉者3 例、下葉者8 例，左肺上葉者13 例、下葉者8 例；其中混雜性結(jié)節(jié)6 例，純實(shí)性結(jié)節(jié)7 例，磨玻璃樣結(jié)節(jié)28 例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺小結(jié)節(jié)最大直徑為8～20 mm，存在1 個(gè)或多個(gè)肺小結(jié)節(jié)，且并與器官層胸膜間距至少在10 mm 以上；②由放射科、胸外科醫(yī)師多學(xué)科討論后考慮患者為完全電視輔助胸腔鏡術(shù)中定位較困難；③符合進(jìn)行亞肺葉切除手術(shù)指征，擬進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)亞肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1 月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重性感染疾??；②結(jié)節(jié)位置靠近肺門(mén)附近或位置過(guò)深；③存在凝血功能障礙，有嚴(yán)重出血傾向。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法予以對(duì)照組患者Hook-wire 定位法手術(shù)治療，使用乳腺定位針（愛(ài)瑯醫(yī)療器械公司，型號(hào)：AccuraBLN2110）進(jìn)行術(shù)前定位。使用X 射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備[ 飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，型號(hào)：Philips CT Big Bore]對(duì)患者進(jìn)行CT 平掃以確定穿刺路徑及穿刺距離，避開(kāi)氣管、血管，確定好穿刺點(diǎn)后進(jìn)行常規(guī)消毒，使用鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）進(jìn)行局部麻醉。確定進(jìn)針的角度和深度，囑咐患者屏氣后，將乳腺定位針定位于肺結(jié)節(jié)周?chē)?0 mm 內(nèi)，避免對(duì)肺結(jié)節(jié)直接穿刺。再次進(jìn)行CT 掃描確定針尖位置，若不需要進(jìn)行調(diào)整則退出套管，釋放鉤絲，將定位針尾部的金屬絲折彎。經(jīng)CT 掃描查看有無(wú)出血、氣胸等情況發(fā)生。定位術(shù)后2 h 內(nèi)將患者送至手術(shù)室，進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)亞肺葉切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)定位指引將病灶切除。將切除病灶送病理檢驗(yàn)，若為良性則結(jié)束手術(shù)，若為惡變則根據(jù)病變情況進(jìn)行相應(yīng)切除及淋巴結(jié)清掃。

予以觀(guān)察組患者一次性使用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針（寧波勝杰康生物科技有限公司，型號(hào)：SS510-10）進(jìn)行術(shù)前定位。穿刺進(jìn)行CT 平掃，觀(guān)察肺結(jié)節(jié)位置及周?chē)M織結(jié)構(gòu)毗鄰情況，確定體表入刺點(diǎn)及進(jìn)針角度（要求預(yù)留5 mm 空間供彈簧圈頭端釋放），對(duì)穿刺點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行消毒、麻醉（消毒、麻醉步驟同對(duì)照組）。使用一次性使用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針穿刺至皮下軟組織，使用CT 掃描觀(guān)察定位針空間位置情況，然后穿刺到病灶10 mm 內(nèi)區(qū)域（針道不穿過(guò)目標(biāo)結(jié)節(jié)），拔出穿刺針針柄塞，并立即用手指按住穿刺針尾部，防止空氣進(jìn)入。準(zhǔn)備好推送桿松開(kāi)手指立即插入推送桿，推送至標(biāo)記位置，此時(shí)彈簧圈的前端釋放并錨定在肺結(jié)節(jié)附近。推送桿保持不動(dòng)，將穿刺針針座口退至推送桿手柄，待到彈簧圈尾端完全釋放。整體拔出穿刺針，定位線(xiàn)推至胸膜腔內(nèi)，定位結(jié)束。定位結(jié)束后手術(shù)及其他操作同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者定位時(shí)間及病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量。②統(tǒng)計(jì)兩組患者穿刺期間并發(fā)癥（氣胸、肺出血、脫鉤）發(fā)生情況與病灶一次性切除率。③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥患者與無(wú)并發(fā)癥患者的基線(xiàn)資料并進(jìn)行單因素分析，主要包括性別、年齡、進(jìn)針次數(shù)、進(jìn)針深度、體位、定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、是否有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史。④將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型，篩選影響患者定位穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位時(shí)間及病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量比較較對(duì)照組，觀(guān)察組患者肺小結(jié)節(jié)病灶定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間均更短，手術(shù)出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量比較(±s)

表1 兩組患者定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量比較(±s)

病灶距肺邊緣距離(mm)組別 例數(shù) 定位時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(mL)對(duì)照組 41 33.46±4.69 20.15±3.58 93.52±13.84 51.75±13.95觀(guān)察組 41 28.82±4.21 18.56±2.19 69.92±12.92 40.25±12.92 t 值 4.714 2.426 7.981 3.873 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與病灶一次性切除率比較觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者病灶一次性切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與病灶一次性切除率比較[ 例(%)]

2.3 影響患者定位針穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析發(fā)生并發(fā)癥組患者進(jìn)針次數(shù)＞2 次、進(jìn)針深度＞30 mm、病灶距肺邊緣距離＞20 mm、有COPD 病史占比均顯著高于無(wú)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響患者定位針穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析[ 例(%)]

2.4 影響患者定位針穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析多因素非條件Logistic 回歸模型，分析結(jié)果顯示，進(jìn)針次數(shù)＞2 次（OR=1.968）、進(jìn)針深度≥ 30 mm（OR=2.065）、病灶距肺邊緣距離＞20 mm（OR=2.591）、存在COPD 病史（OR=1.754）均為導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響患者定位針穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著肺癌篩查的普及，以及低劑量CT的臨床的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。目前胸腔鏡手術(shù)是診治肺小結(jié)節(jié)的有效手段，但相關(guān)研究表明，對(duì)直徑≤ 10 mm的且距離胸膜超過(guò)5 mm 以上的小結(jié)節(jié)，應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行治療的患者中有50%患者因主刀醫(yī)生觸診失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸[4]。因此術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，了解病灶與周?chē)M織的解剖關(guān)系，合理選擇肺段切除的位置，對(duì)提高治療效果，改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。

目前用于肺小結(jié)節(jié)的定位技術(shù)有磁導(dǎo)航定位、CT 虛擬3D 輔助定位、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺等。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位常用定位方式有經(jīng)皮植入Hook-wire、彈簧圈，經(jīng)皮注射醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)等。亞甲藍(lán)定位是臨床應(yīng)用最早的一種方式，但存在易擴(kuò)散的弊端，容易導(dǎo)致術(shù)中定位困難；Hook-wire 定位法最早是用于乳腺結(jié)節(jié)的定位，后被應(yīng)用肺結(jié)節(jié)的定位中，并在實(shí)踐中得到認(rèn)可[5]。但Hook-wire定位法容易出現(xiàn)鋼絲移位、脫落、氣胸、肺實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者肺小結(jié)節(jié)病灶定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，手術(shù)出血量顯著少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)術(shù)前定位能縮短定位時(shí)間，定位更加精確，且能減少并發(fā)癥發(fā)生。

肺結(jié)節(jié)定位針是在Hook-wire 定位法的基礎(chǔ)上改良而來(lái)的，由穿刺針、推送裝置，錨爪、定位線(xiàn)和保護(hù)鞘等部分所組成；同軸針標(biāo)有刻度，有利于術(shù)前進(jìn)行定位時(shí)，通過(guò)CT 掃描了解肺結(jié)節(jié)的深度[6]。錨爪連接的定位線(xiàn)由一種可吸收的材料所構(gòu)成，其上面的三種顏色均標(biāo)有不同的刻度，能夠有助于術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)觀(guān)察定位線(xiàn)的顏色來(lái)判斷錨爪的深度。研究表明，這種錨爪能大大減少移位、脫落的發(fā)生情況[7]。Hook-wire 定位法要求定位術(shù)后1～3 h 內(nèi)行外科手術(shù)，而肺結(jié)節(jié)定位針定位后與胸腔鏡手術(shù)間隔時(shí)間可達(dá)24 h，相比亞甲藍(lán)和Hook-wire 定位法，允許的時(shí)間間隔明顯延長(zhǎng)，因此胸腔鏡術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位針定位時(shí)間更靈活[8]。由于錨爪能承受較大的牽引力，因此術(shù)者能通過(guò)拉動(dòng)肺組織來(lái)將結(jié)節(jié)切除，使得正常肺組織得到最大程度的保護(hù)。

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺中疼痛、出血、氣胸是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究中所有患者均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究Logistic回歸分析顯示，進(jìn)針深度≥ 30 mm、進(jìn)針次數(shù)＞2次、病灶距肺邊緣距離＞20 mm、COPD 是影響定位穿刺后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因可能是由于反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致病灶周?chē)艹霈F(xiàn)破裂情況，從而增加出血癥狀；穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則可能擴(kuò)大穿刺針運(yùn)動(dòng)范圍，加重胸膜損傷，是導(dǎo)致氣胸、定位后疼痛的重要因素[9]。穿刺過(guò)深則可能對(duì)肺周周組織造成一定創(chuàng)傷，導(dǎo)致胸膜炎或氣胸的發(fā)生；此外病灶距肺邊緣距離越遠(yuǎn)，病灶位置越深，穿刺引發(fā)的創(chuàng)傷越大，更容易引發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。故提示當(dāng)患者結(jié)節(jié)位置越深時(shí)，其發(fā)生氣胸、出血的可能則越大。因此進(jìn)行定位之前，需對(duì)患者相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行認(rèn)真觀(guān)察、分析，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课缓吐窂剑┐踢^(guò)程中對(duì)CT圖像進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察，準(zhǔn)確操作，縮短操作時(shí)間，避免穿刺血管，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率及安全性。

綜上，肺結(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)術(shù)前定位有助于術(shù)中對(duì)肺結(jié)節(jié)的精確定位，更有利于術(shù)中準(zhǔn)確切除病灶，保障手術(shù)的順利實(shí)施，提高手術(shù)成功率及安全性，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)；進(jìn)針次數(shù)＞2次、進(jìn)針深度≥ 30 mm、病灶距肺邊緣距離＞20 mm、存在COPD 病史均為影響定位穿刺后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床上可采取相應(yīng)干預(yù)策略來(lái)預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者的預(yù)后。