陳燕平

出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation,HT)主要為急性缺血性腦梗死病人經(jīng)溶栓治療后梗死部位血管重新獲得血流灌注而引發(fā)的局部出血情況[1],也是該病人行靜脈溶栓后的主要并發(fā)癥之一[2],臨床研究表示其發(fā)生率為8.5%～30.0%[3-5],且發(fā)生HT并發(fā)癥病人的致殘和死亡風(fēng)險均會顯著提高[6]。目前,臨床對急性缺血性腦梗死后發(fā)生HT的重視程度較高,為有效避免HT所導(dǎo)致的不良預(yù)后,國內(nèi)外均開展研究評估其發(fā)生的危險因素,但僅依靠單一因素進(jìn)行預(yù)測與防治往往難以達(dá)到滿意效果。本項研究針對性分析急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素,根據(jù)Logistic分析的危險因素構(gòu)建預(yù)測模型,旨在為臨床預(yù)防急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后HT的發(fā)生、確保病人良好預(yù)后提出參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月—2022年11月收治的187例急性缺血性腦梗死病人為研究對象,依據(jù)病人治療后是否發(fā)生HT將其分為對照組(未發(fā)生HT)146例與觀察組(發(fā)生HT)41例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);頭顱CT或MRI檢查確診;行靜脈溶栓治療,采用重組組織型纖溶酶原激活劑,且發(fā)病至治療時間不足4.5 h;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完整;合并自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、器官功能障礙或重癥感染等疾病。HT診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國腦出血診治指南(2019)》[8]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),對病人治療后顱內(nèi)出血情況進(jìn)行記錄,排除其他原因所致顱內(nèi)出血,參照診斷標(biāo)準(zhǔn)評定是否發(fā)生HT。本項研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),且研究樣本均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 整理臨床資料

根據(jù)病人的病理資料整理研究評估的臨床資料,包括病人的性別、年齡、血壓、個人病史、不良生活習(xí)慣史、發(fā)病至靜脈溶栓時間、入院至靜脈溶栓時間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、多中心卒中調(diào)查(Multicenter Stroke Survey,MSS)評分等。其中,個人病史包括糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、冠心病病史、腦梗死病史、心房顫動病史等;不良生活習(xí)慣史包含飲酒史和吸煙史。NIHSS量表中包括意識、凝望、視線、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音阻礙、忽略等項目,量表總分為42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)缺損程度越重。MSS量表包含年齡、NIHSS評分、血小板計數(shù)(PLT)、血糖4個項目,其中,年齡>60歲、NIHSS評分>10分、PLT<150×109/mL、空腹血糖水平>8.325 mmol/L分別計1分,分值越高病人的出血風(fēng)險越高。

1.2.2 整理實驗室檢驗指標(biāo)

兩組病人均采集靜脈血檢測PLT、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、空腹靜脈血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL-C)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的單因素分析

兩組病人年齡、糖尿病病史、腦梗死病史、心房顫動病史、NIHSS評分、MSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。兩組病人NLR、FPG、LDL-C水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人實驗室檢驗指標(biāo)比較

2.2 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示心房顫動病史、NIHSS評分、NLR、FPG為急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素,見表3。

表3 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素Logistic回歸分析

2.3 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的預(yù)測模型

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,使用Empowerstats與R軟件構(gòu)建預(yù)測模型,將相關(guān)危險因素賦值獲得回歸方程:Logit(P)=-4.056+1.258×有心房顫動病史+0.085×NIHSS評分+0.159×NLR+0.125×FPG。

3 討論

3.1 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的單因素分析

目前,靜脈溶栓被作為是急性缺血性腦梗死病人的有效治療手段[9],相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病距離靜脈溶栓時間越短,病人的治療獲益越多[10]。HT為該疾病病人行靜脈溶栓治療后的常見并發(fā)癥[11],與病人不良預(yù)后具有密切相關(guān)性[12],并發(fā)癥的發(fā)生也會延長病人的住院時間,大幅度增加其治療負(fù)擔(dān)[13],進(jìn)而需要積極預(yù)防HT的發(fā)生,以保證病人獲得良好預(yù)后[14]。本項研究選取187例急性缺血性腦梗死病人進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)病人在靜脈溶栓治療后是否發(fā)生HT分為兩組,對兩組病人的一般資料、實驗室檢驗指標(biāo)進(jìn)行單因素分析。研究結(jié)果顯示兩組病人年齡、糖尿病病史、腦梗死病史、心房顫動病史、NIHSS評分、MSS評分、NLR、FPG及LDL-C水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),由此推出病人的年齡、糖尿病病史、腦梗死病史、心房顫動病史、NIHSS評分、MSS評分、NLR、FPG及LDL-C水平可能為影響溶栓后發(fā)生HT的危險因素。

3.2 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的多因素分析

研究中Logistic回歸分析顯示心房顫動病史、NIHSS評分、NLR、FPG為急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素。國外一項研究指出伴心房顫動病史病人具有更高的HT發(fā)生率[15],與本研究結(jié)果相同,筆者認(rèn)為伴心房顫動病史病人自身存在陳舊性血栓問題,導(dǎo)致靜脈溶栓時間延長,在一定程度上會提高出血風(fēng)險[16],且此類病人顱內(nèi)出血風(fēng)險較高,側(cè)支循環(huán)不良,也具備更高的再灌注出血風(fēng)險[17]。NIHSS評分一直是臨床評估卒中嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),既往研究也表明NIHSS評分是病人溶栓后發(fā)生HT的危險因素[18],隨著NIHSS評分升高,其病人神經(jīng)功能損傷越重,梗死面積更大,在溶栓后更易發(fā)生再灌注損傷[19]。NLR是反映中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的重要炎性標(biāo)志物,既往報道發(fā)現(xiàn)高NLR表達(dá)水平病人具有更高的HT發(fā)生率,需要密切監(jiān)測其指標(biāo)變化[20],與本研究結(jié)果相同。高血糖水平會促進(jìn)缺血部位神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷程度[21],對血腦屏障通透性產(chǎn)生影響,促進(jìn)再灌注損傷的發(fā)生,從而會加劇靜脈溶栓后HT的發(fā)生風(fēng)險[22]。

3.3 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的預(yù)測模型

本研究構(gòu)建的預(yù)測模型獲得回歸方程為Logit(P)=-4.056+1.258×有心房顫動病史+0.085×NIHSS評分+0.159×NLR+0.125×FPG,該模型適用于急性缺血性腦梗死病人,方便臨床快速開展評估,可達(dá)到良好的預(yù)測作用,未來還會進(jìn)行多中心大樣本量臨床試驗,以評估其臨床應(yīng)用價值,為急性缺血性腦梗死病人的靜脈溶栓治療提供參考建議。

綜上所述,心房顫動病史、NIHSS評分、NLR、FPG是急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素,根據(jù)危險因素建立風(fēng)險預(yù)測模型可促進(jìn)HT的早期預(yù)測評估,從而為早期預(yù)防和干預(yù)形成可靠作用。