張曉潔 陳雪 饒麗華 劉偉

近年來,伴隨著人口老齡化進(jìn)程的加快,我國老年人口數(shù)量在不斷地增長,股骨粗隆間骨折在老年人群中高發(fā)[1],手術(shù)是重建病人的肢體功能及提高其生活質(zhì)量最為有效的治療方法。近年來,防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA) 內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越普遍,相對于傳統(tǒng)的切開手術(shù),其能夠減少病人的臥床時間,具有創(chuàng)傷較小及內(nèi)固定較為穩(wěn)定的特點(diǎn),已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床[2]。

譫妄是手術(shù)病人術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,其主要臨床表現(xiàn)為手術(shù)后的思維混亂、注意力無法集中及認(rèn)知功能障礙,相對于年輕手術(shù)病人,老年手術(shù)病人的術(shù)后譫妄發(fā)生率更高[3-4]。與椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下行PFNA手術(shù)相比,全身麻醉下行PFNA手術(shù)病人術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果更加完全,病人在術(shù)中可以獲得良好的鎮(zhèn)靜效果,進(jìn)而能夠?yàn)镻FNA手術(shù)老年病人提供更加舒適化的就醫(yī)體驗(yàn)。有研究提示,在手術(shù)前合并營養(yǎng)不良的老年髖部骨折病人約占總病人數(shù)的20%～78%[5-6]。本研究旨在明確不同營養(yǎng)狀況的老年病人PFNA術(shù)后譫妄發(fā)生情況及影響因素,進(jìn)而為實(shí)施針對性的干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2019年3月至2022年3月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院全身麻醉下行PFNA手術(shù)的老年病人335例,年齡60～93歲,平均(74.93±12.14)歲,男149例,女186例。左側(cè)PFNA手術(shù)163例,右側(cè)PFNA手術(shù)172例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫KY19-0053)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期行單側(cè)PFNA手術(shù)病人;(2)病人年齡≥60歲;(3)氣管插管全身麻醉下手術(shù)的病人。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史的病人;(2)其他麻醉方式失敗后轉(zhuǎn)全麻下手術(shù)的病人;(3)PFNA手術(shù)失敗而轉(zhuǎn)切開手術(shù)的病人;(4)合并智力低下、聽說及表達(dá)障礙的病人;(5)本研究涉及的相關(guān)資料缺失的病人;(6)合并惡性腫瘤的病人;(7)合并精神系統(tǒng)疾病或正在服用精神類藥物的病人。

1.3 麻醉方法 所有PFNA手術(shù)老年病人進(jìn)入手術(shù)室,常規(guī)連接Philips MP50型監(jiān)護(hù)儀,行血壓、脈氧飽和度及心電圖等監(jiān)測,手術(shù)間的空氣濕度維持在40%～60%、溫度維持在24～26 ℃,行有創(chuàng)動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。開放病人的外周靜脈后,行全身麻醉誘導(dǎo):依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg及舒芬太尼0.4μg/kg靜脈推注,面罩給氧去氮且達(dá)到氣管插管條件后進(jìn)行氣管插管(可視喉鏡引導(dǎo),男性病人氣管導(dǎo)管使用7.5#,女性病人氣管導(dǎo)管使用7.0#),氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)行容量控制模式機(jī)械通氣(潮氣量為6～8 mL/kg,呼吸頻率為12～14次/min,吸呼比為1∶2)。術(shù)中全身麻醉維持全憑靜脈麻醉:丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)、羅庫溴銨0.5～1.0 mg/(kg·h)。術(shù)中行麻醉深度(BIS)監(jiān)測,根據(jù)病人術(shù)中的生命體征變化情況及麻醉深度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行全麻藥物使用量的調(diào)整,術(shù)后送麻醉蘇醒室(PACU)復(fù)蘇,待病人完全清醒及Steward評分≥4 分時送回病房。

1.4 研究方法 對所有病人的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析,具體包含病人的性別、年齡、BMI、血紅蛋白水平、是否合并低蛋白血癥、圍術(shù)期失血量、術(shù)前是否罹患高血壓、術(shù)前是否罹患糖尿病、全身麻醉時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是否不佳(術(shù)后出現(xiàn)VAS疼痛評分>3分)、術(shù)前1 d MMSE評分、圍術(shù)期是否有低氧血癥及術(shù)前是否合并焦慮或抑郁情緒[術(shù)前1 d,分別使用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)測定]等方面,對導(dǎo)致PFNA手術(shù)老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

PFNA手術(shù)老年病人的營養(yǎng)狀況由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用微型營養(yǎng)評定法簡表(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)[7]在術(shù)前1 d進(jìn)行測定,MNA-SF量表分值0～14分,評分0～7分為營養(yǎng)不良(51例),8～11分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(101例),12～14分為營養(yǎng)正常(183例)。

PFNA手術(shù)老年病人的術(shù)后譫妄由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用意識模糊評估量表(CAM)[8-9]進(jìn)行評定。CAM量表適用于非精神科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行譫妄評定,其主要核心癥狀包括以下4個: (1)突然出現(xiàn)精神狀態(tài)的明顯改變;(2) 疏忽或漫不經(jīng)心而無法集中注意力;(3)邏輯思維表現(xiàn)紊亂;(4)意識水平出現(xiàn)改變。其中,(1)及(2)為必備項(xiàng),(3)及(4)出現(xiàn)任意一個即診斷受測者合并譫妄。在術(shù)后1～3 d,每天早晚分別進(jìn)行1次測定,有1次測定結(jié)果為譫妄即診斷PFNA手術(shù)老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)狀況評分的PFNA老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 183例營養(yǎng)狀況正常老年病人中,48例(26.23%)病人在PFNA術(shù)后發(fā)生譫妄;152例MNA-SF評分為0～11分的老年病人中, 63例(41.45%)病人術(shù)后發(fā)生了譫妄,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MNA-SF評分為0～7分病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為60.78%(31/51),顯著高于評分8～11分的病人[31.68%(32/101),P<0.01]。

2.2 PFNA老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的單因素分析 譫妄組和非譫妄組在性別、術(shù)前罹患高血壓及術(shù)前罹患糖尿病等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在年齡、BMI、血紅蛋白、低蛋白血癥、圍術(shù)期失血量、全麻時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、術(shù)后MMSE評分、圍術(shù)期低氧血癥、合并焦慮或抑郁情緒及營養(yǎng)狀況等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01),見表1。

表1 影響合并營養(yǎng)不良PFNA老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的單因素分析

2.3 PFNA老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析 將PFNA老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄作為因變量,將年齡、BMI、營養(yǎng)狀況、血紅蛋白、低蛋白血癥、圍術(shù)期失血量、全麻時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、MMSE評分、圍術(shù)期低氧血癥及合并焦慮或抑郁情緒等有顯著差異的因素作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(條件后退法建立)。結(jié)果表明:年齡≥75歲、BMI<20、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、全麻時間≥120 min、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳及MMSE評分<27分是PFNA老年病人術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 影響PFNA老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在美國,每年發(fā)生術(shù)后譫妄的老年病人數(shù)超過240萬,每年因此增加的醫(yī)療支出在1500億美元左右[10]。國內(nèi)的相關(guān)研究提示,有高達(dá)30%～50%的手術(shù)病人會發(fā)生術(shù)后譫妄[11],而手術(shù)病人一旦發(fā)生術(shù)后譫妄,不僅會影響病人原發(fā)病的治療,還會顯著增加病人的住院時間和醫(yī)療費(fèi)用,甚至?xí)Σ∪说纳踩斐蓢?yán)重的威脅。如何降低手術(shù)病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率,是醫(yī)護(hù)人員亟需解決的重要課題。

目前,已有多篇關(guān)于手術(shù)老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生情況及影響因素的研究,但其主要從麻醉方式、用藥及術(shù)中情況等角度對手術(shù)病人術(shù)后譫妄的影響因素進(jìn)行分析,而很少有學(xué)者對不同營養(yǎng)狀況的全麻下行PFNA手術(shù)老年病人的術(shù)后譫妄發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行研究。而病人術(shù)前的營養(yǎng)狀況與其預(yù)后有著極為密切的關(guān)系,術(shù)前合并營養(yǎng)不良的病人在髖關(guān)節(jié)骨折病人中較為常見,文新平等[8]的一項(xiàng)針對髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年病人的研究提示,有高達(dá)57.8%的病人術(shù)前合并營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),對其關(guān)注很有必要。馮凱等[2]的一項(xiàng)針對老年股骨粗隆間骨折而行PFNA手術(shù)病人的研究提示,其術(shù)后譫妄發(fā)生率為20.65%。本研究中,術(shù)前MNA-SF評分為0～11分的老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為41.45%,顯著高于馮凱等[2]的研究結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn),MNA-SF評分為0～7分病人的術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于評分為8～11分的病人(P<0.05)。分析原因可能為:髖關(guān)節(jié)骨折的老年病人容易發(fā)生熱量消耗及代謝紊亂,營養(yǎng)受損而致營養(yǎng)不良,中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流低灌注而致缺血、缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[5,8]。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示:年齡≥75歲、BMI<20、合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、全麻時間≥120 min、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳及MMSE評分<27分是導(dǎo)致PFNA老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。人體的身體機(jī)能隨著年齡的增加而不斷下降,較多的神經(jīng)細(xì)胞會發(fā)生凋亡,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺血、缺氧的耐受度也會隨之下降,術(shù)后譫妄發(fā)生率增高。較低的BMI及合并低蛋白血癥,一定程度上說明其營養(yǎng)狀況較差,更容易發(fā)生術(shù)后譫妄。相對于局部麻醉,全麻手術(shù)病人的術(shù)后譫妄發(fā)生率更高,全麻時間越長其術(shù)后譫妄發(fā)生率越高。術(shù)后疼痛得到較好地控制能夠使病人獲得更好的休息及睡眠,避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的進(jìn)一步損害,術(shù)后譫妄發(fā)生率也會明顯降低。MMSE評分能夠準(zhǔn)確、全面地反映病人的認(rèn)知功能情況,對于較低MMSE評分的病人,其認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重,炎癥因子水平升高對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的不良影響更加嚴(yán)重,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述,合并營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的PFNA手術(shù)老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率較高,營養(yǎng)狀況越差的病人,越容易發(fā)生術(shù)后譫妄。較大的年齡、較低的BMI和營養(yǎng)狀況評分、低蛋白血癥、較長的全麻時間、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不佳及較低MMSE評分的PFNA手術(shù)老年病人更容易發(fā)生術(shù)后譫妄,應(yīng)引起我們的重視。